强化整合力，提升全科带教水平
论坛：全科医学教育与人才培养（二）
标题：强化整合力，提升全科带教水平
四川大学华西医学院李双庆
主持人：下面有请李双庆教授演讲，他是华西医院全科医学科主任。他的题目是“强化整合，提升全科培训水平”。
李双庆：谢谢大会主席，各位专家、各位代表上午好！接下来我们大家一块来分享一下关于我们全科医生培训过程中的工作。内容大概有四个方面；全科医生角色与能力，培训中的问题，以及培训这些问题归在哪个相同的理论和指导性的方法，最后给大家分享一下华西全科的实践。我们很熟悉的是传统专家，包括其他跨学科的卫生、预防、康复等等，横着的是全科，这个图有快十年了，在准备这个题目的时候有新的感受，上面全科医学广度上的专科的特点，其实对于各个专科的知识和技能不是混合的。怎么样来做？这个确实让人很头疼。
对我们全科医生的角色和岗位上的角色大家也是比较熟悉的，五星级的我们全科医生首先要医者，然后教育者、管理者、决策者和协调者，这么一个能力角色的要求，我们全科医生的培训过程中是不是能够达到这么一个效果呢？或者说我们评价我们的全科医生是不是真正的胜任这个角色需要的能力呢？而这些能力在我们培训过程中得以体现。关于全科医生的能力，也可能就是专科技能+人文素养。否则的话给别人感觉最终是看病，看病是具体的，跟专科有关，专科完了就多了一些人文的关怀和措施。前不久在微信上看见了一个颈椎问题的患者，写了他到美国求医的体验，最终我感觉到所有的过程是专科对专科的，但是发出的感慨是对医疗的体验，包括我们的专家，在国内的体验和在国外的体验。从技能来说，如果我们多一些人文的东西也许就用不着在国外了，因为造成了很大的差异，误诊啊，对患者有比较大的损伤。这样我们全科还有什么用呢？专科医生加强人文训练，专科医生再培养点到社区。
第二，全科医生的能力，全科等于N个专科凑在一块，什么都会，按过去说的刚开始转型的时候我们的同道说的，全科就是门门懂、样样问，都懂一点什么都不精，我们把所有的专科都学精了就是全科了吗？不可能！
这是大家所熟悉的美国培训委员会有一个能力的要求，这也是六方面的对于住院医生或者全科医生培训以后对具体能力的要求和标准，国家现在还没有提炼出中国特色的能力的标准。这个是欧洲全科医生6种核心能力衍生出来的11种全科医学特点，比如我们的手诊服务里面应该有沟通的能力，我们还有临床鉴别的能力，下面还应该分出来。目前我们是不是按照这个来培训的？我们都知道按照这种理念，可是我们在过程中往往力不从心。所以说在全科医生培训当中的一些问题，我们在全科医生培训中有三大块；一个是理论，第二是临床，第三是我们基层服务实践！理论这我们有相应的要求，我们理论上的要求，这里面肯定是有不足的地方，有一些相对来说是比较多的，但是很多是缺的，比如说我们对某一个学科的知识是不是要一门课全部学完？什么是我们全科医生所需要又可用的？第二，既然全科医生是新型、管理型的临床医生，除了有心理的管理型的，社会实践能力方面的课程没有！没有把它作为管理型的角色进行培训，还是堆砌在希望更多的知识灌进去，希望更多的操练，熟能生巧，所以这个课程我们存在一些问题！这个是临床27个月的轮转，具体怎么在管理过程中把真正需要的能力学到？我们不得而知！所以轮流转了一圈，有学员说这个转科和他们当实习生的时候差不多，顶多责任大一点，另外发点补助，当时是没有的。
在一个社区实践中，我们提了个体化照护能力，但是我们过程中如何把基层全科医生每天要做的事在短短的几个月里，不光是知道还要提升，使我们新的全科医生的队伍和血液有新的能力和新的能量！所以说在这个里面比如说我们全科临床的技能和专科临床工作中到底区别在哪里？有什么样的联系？我们都知道专科和全科工作方式有多少区别？联系又在哪里？全科能不能离开专科？我们全科既然是独立的临床二级学科，我们在临床医生主要角色下你要展现出你的临床技能，什么是你的重点或者痛苦，你能够辨别得出轻重吗？你能不能完成整治？以及你应用到每一项都牵扯到专科的技术，如何有效的实施？你要是不行如何去协调？大家说分级诊疗上下转诊，什么情况是要转的？我们有规范条例上是不是都像我们高血压到达多少数字以后就一定要转？血糖是不是也一定要转？另外看似没有专科的情况你是不是给耽误了？
再一个面对患者你怎么样来体现全科的这种特点？而不是说你在临床转的时候你就是一个临床大夫，你就是一个专科的大夫，你随时都可能丢失全科医生的特点！
下面我们不可否认，避免专科对技能的培训，但是在这个过程中如何带动我们的全科？以及那么多所谓的临床技能的学习，其实就是很多的技术知识的掌握。怎么样来有效的使用？取舍？给我们的全科医生是自己一辈子以后才感悟出来？还是能够向小鸟一样取舍以后才能感悟。再就是这个过程如何来管理？
我感觉到我们的临床，全科医生有很多东西要学，需要的是整合，整合不是混合，也不是凑合，是把要素整合在一起，变成有效的整体。整合暨创新！很多行业高手和专家碰到一块弄出一个登月游戏，过去没有！我们的慢性病，我们的艾滋病，我们的预防和治疗，我们能单打一吗？不可能，我们全科诞生的理论基础之就是我们不能单打一，我们艾滋病曾经有效的治疗方法叫做鸡尾酒也是凑在一块，可以变成稍微有点效果。我们临床诊治中都是相关的信息、知识和技能有效的整合加以利用。这就是能力的提升的过程，包括教育最时髦的MOOC，等教育能力的普及。基础课程和临床课程的整合以及我们一个系统里和要素里怎么有效的整合，我们在全科医生培养中这一点是非常的必要的。胜任力是岗位上优秀的和不优秀的区分开，更多是决定个体的能力的因素，在1993年提出来了更全面的潜在的深层次的特征，可以是动机也可以是技能，94年还是这个人关于胜任力的模型，关于我们怎么样取舍岗位上需要的和高绩效相关的部分，可分级的部分整合起来！最近几年在临床医学提的比较多一点，但是在日常医院的层面，曾经也叫整合医疗的，对临床医疗工作促进作用的话，现在还没有一个完全的体现，但是已经有很多的先行者在实践。下面给大家分享一下华西全科培训的实践；华西全科是一个中心，下面有五个部门，全科医学科有医学可、教研室、和中心办公室、培训部和基地。服务对象和学科特点是8个学区。科室是1999年成立的，2002年注册“全科医学科”，后来不让注册了，也是有自己独立的门诊和病房，还有一个签约也好，叫健康慢病管理部一样！这个临床科室定位是临床的专科，同时也是教学的工作，做是做学科建设，在医疗是做了一个综合的平台这么一个指导思想，具体在门诊起到了分诊和诊疗的作用，主要是和社区和基层相衔接。住院是一身多病、一病序治、疑病待治的模式。同时承担教学的培训和培养，也需要做科研，按照全科的特点开展科研。一共有110多个病房，8个地区，同时收治的病人来者不拒，大概是超过600多病种，超过华西院儿科、妇科和口腔科。这是我们急诊、门诊和全科病房，根据情况，有问题的内科和外科性的不需要手术的直接在全科综合治疗，如果需要手术和病情严重的转往相应的科室，好转以后或者手术以后又转回全科，再出院！这是临床医疗的模型。实践内容，现在有将近5000个签约的对象，也要建立档案，不也要看门诊，转病房，门诊和社区，病房和社区，同时和我们专科进行精准化的整合，和社区基地联系！所以在培训当中，按照全科主导、专科支撑、社区实践的思想来设计培训。专科轮转目的主要是学习专项技术和知识。整个过程，因为时间太长了，所以要以培养、整合应用力为中心，采取一种渐进式，根据不同的年限设计轮转的内容和要求掌握的知识。同时也要穿插专科和全科科室的穿插，同时医院和社区要同步，全科是因为我们有全科的门诊和病房，所以轮转大概几个科室了以后，内科性轮转差不多了就回到全科病房来转了，比如说急诊室转了一个月就回到全科病房来转！专科和全科穿插，医院和社区同步，导师制，分散学集中交流。同时，过程应该逐日制的过程！具体的措施我们全科主导什么呢？你转到心血管科到底要学什么？高血压、冠心病学什么？别弄到一个介入组，全部是心率失常的，做介入治疗的，如果分到内分泌，你转一个月可能有三个病人出院，你糖尿病还没有见着。全科与专科的穿插是训练思维，否则跟实习生一样，从头转到尾，转到最后，第一个都忘得差不多了。我们的学员在外面转一段时间回到综合病房，有一些确实是生疏了，思维模式都发生了变化。另外专科的特点你要分清楚，我们内分泌糖尿病的把控，什么是最核心的？什么是技术节点？选择适宜的形式，我们在内分泌的时候就把主要的门诊回去参加讨论，收效是很不错的，如何安排门诊和病房？门诊与住院同步，因为住院运行肯定和门诊的损失的要求不一样，门诊的集合度要求更高。从开头学员就要在门诊按照不同的年限逐渐增加，和社区的轮转也是同步的，尽早接触到今后的职场是什么样的形式，模拟实训来整合，分散的、集中的导师负责制。学员上课、练习和训练都是相结合的，这个是做健康管理这是很落后的。我们希望是尽可能的同步。过程的管理是逐日制，考核要互动，教学要打分，给上课的老师也要打分，这样才能形成良性有效的提升。全科主导、专科支撑、社区实践到目前为止效果不错，但是争议也很大，包括学员在同一年的时候非常的纳闷，三个月的急诊分三次，大概在1.5年到2年，每一次都觉得有新的收获！没有教不好的学生，只有不会带的师资，师资从理念到能力都是非常重要的。刚才是专科的师资，全科的师资怎么样带？我们都说全科医生带全科，我觉得这个话太早了，而且也不符合实际，不可能全科师资带好全科医生，哪怕有了全科医学科以后。我们全科师资怎么样整合你这些技术要素？怎么把专科的东西整合以后，输入给我们的全科医生？这个才是重点，而不是形势。社区带教，教学能力现在稍微差一点，还是存在不断提升！社区临床举一个例子，今后不会有大型医院三甲专科里面的师资技术转移吗？如何去应对和迎接？全科的建设是核心的核心。国家要求带教基地必须是全科这是非常好的事情。过程中使得我们全科的主导、过程、考核，真正把培养全科医生的理念落到实处。谢谢大家！
主持人：感谢李老师。
标题：强化整合力，提升全科带教水平
四川大学华西医学院李双庆
主持人：下面有请李双庆教授演讲，他是华西医院全科医学科主任。他的题目是“强化整合，提升全科培训水平”。
李双庆：谢谢大会主席，各位专家、各位代表上午好！接下来我们大家一块来分享一下关于我们全科医生培训过程中的工作。内容大概有四个方面；全科医生角色与能力，培训中的问题，以及培训这些问题归在哪个相同的理论和指导性的方法，最后给大家分享一下华西全科的实践。我们很熟悉的是传统专家，包括其他跨学科的卫生、预防、康复等等，横着的是全科，这个图有快十年了，在准备这个题目的时候有新的感受，上面全科医学广度上的专科的特点，其实对于各个专科的知识和技能不是混合的。怎么样来做？这个确实让人很头疼。
对我们全科医生的角色和岗位上的角色大家也是比较熟悉的，五星级的我们全科医生首先要医者，然后教育者、管理者、决策者和协调者，这么一个能力角色的要求，我们全科医生的培训过程中是不是能够达到这么一个效果呢？或者说我们评价我们的全科医生是不是真正的胜任这个角色需要的能力呢？而这些能力在我们培训过程中得以体现。关于全科医生的能力，也可能就是专科技能+人文素养。否则的话给别人感觉最终是看病，看病是具体的，跟专科有关，专科完了就多了一些人文的关怀和措施。前不久在微信上看见了一个颈椎问题的患者，写了他到美国求医的体验，最终我感觉到所有的过程是专科对专科的，但是发出的感慨是对医疗的体验，包括我们的专家，在国内的体验和在国外的体验。从技能来说，如果我们多一些人文的东西也许就用不着在国外了，因为造成了很大的差异，误诊啊，对患者有比较大的损伤。这样我们全科还有什么用呢？专科医生加强人文训练，专科医生再培养点到社区。
第二，全科医生的能力，全科等于N个专科凑在一块，什么都会，按过去说的刚开始转型的时候我们的同道说的，全科就是门门懂、样样问，都懂一点什么都不精，我们把所有的专科都学精了就是全科了吗？不可能！
这是大家所熟悉的美国培训委员会有一个能力的要求，这也是六方面的对于住院医生或者全科医生培训以后对具体能力的要求和标准，国家现在还没有提炼出中国特色的能力的标准。这个是欧洲全科医生6种核心能力衍生出来的11种全科医学特点，比如我们的手诊服务里面应该有沟通的能力，我们还有临床鉴别的能力，下面还应该分出来。目前我们是不是按照这个来培训的？我们都知道按照这种理念，可是我们在过程中往往力不从心。所以说在全科医生培训当中的一些问题，我们在全科医生培训中有三大块；一个是理论，第二是临床，第三是我们基层服务实践！理论这我们有相应的要求，我们理论上的要求，这里面肯定是有不足的地方，有一些相对来说是比较多的，但是很多是缺的，比如说我们对某一个学科的知识是不是要一门课全部学完？什么是我们全科医生所需要又可用的？第二，既然全科医生是新型、管理型的临床医生，除了有心理的管理型的，社会实践能力方面的课程没有！没有把它作为管理型的角色进行培训，还是堆砌在希望更多的知识灌进去，希望更多的操练，熟能生巧，所以这个课程我们存在一些问题！这个是临床27个月的轮转，具体怎么在管理过程中把真正需要的能力学到？我们不得而知！所以轮流转了一圈，有学员说这个转科和他们当实习生的时候差不多，顶多责任大一点，另外发点补助，当时是没有的。
在一个社区实践中，我们提了个体化照护能力，但是我们过程中如何把基层全科医生每天要做的事在短短的几个月里，不光是知道还要提升，使我们新的全科医生的队伍和血液有新的能力和新的能量！所以说在这个里面比如说我们全科临床的技能和专科临床工作中到底区别在哪里？有什么样的联系？我们都知道专科和全科工作方式有多少区别？联系又在哪里？全科能不能离开专科？我们全科既然是独立的临床二级学科，我们在临床医生主要角色下你要展现出你的临床技能，什么是你的重点或者痛苦，你能够辨别得出轻重吗？你能不能完成整治？以及你应用到每一项都牵扯到专科的技术，如何有效的实施？你要是不行如何去协调？大家说分级诊疗上下转诊，什么情况是要转的？我们有规范条例上是不是都像我们高血压到达多少数字以后就一定要转？血糖是不是也一定要转？另外看似没有专科的情况你是不是给耽误了？
再一个面对患者你怎么样来体现全科的这种特点？而不是说你在临床转的时候你就是一个临床大夫，你就是一个专科的大夫，你随时都可能丢失全科医生的特点！
下面我们不可否认，避免专科对技能的培训，但是在这个过程中如何带动我们的全科？以及那么多所谓的临床技能的学习，其实就是很多的技术知识的掌握。怎么样来有效的使用？取舍？给我们的全科医生是自己一辈子以后才感悟出来？还是能够向小鸟一样取舍以后才能感悟。再就是这个过程如何来管理？
我感觉到我们的临床，全科医生有很多东西要学，需要的是整合，整合不是混合，也不是凑合，是把要素整合在一起，变成有效的整体。整合暨创新！很多行业高手和专家碰到一块弄出一个登月游戏，过去没有！我们的慢性病，我们的艾滋病，我们的预防和治疗，我们能单打一吗？不可能，我们全科诞生的理论基础之就是我们不能单打一，我们艾滋病曾经有效的治疗方法叫做鸡尾酒也是凑在一块，可以变成稍微有点效果。我们临床诊治中都是相关的信息、知识和技能有效的整合加以利用。这就是能力的提升的过程，包括教育最时髦的MOOC，等教育能力的普及。基础课程和临床课程的整合以及我们一个系统里和要素里怎么有效的整合，我们在全科医生培养中这一点是非常的必要的。胜任力是岗位上优秀的和不优秀的区分开，更多是决定个体的能力的因素，在1993年提出来了更全面的潜在的深层次的特征，可以是动机也可以是技能，94年还是这个人关于胜任力的模型，关于我们怎么样取舍岗位上需要的和高绩效相关的部分，可分级的部分整合起来！最近几年在临床医学提的比较多一点，但是在日常医院的层面，曾经也叫整合医疗的，对临床医疗工作促进作用的话，现在还没有一个完全的体现，但是已经有很多的先行者在实践。下面给大家分享一下华西全科培训的实践；华西全科是一个中心，下面有五个部门，全科医学科有医学可、教研室、和中心办公室、培训部和基地。服务对象和学科特点是8个学区。科室是1999年成立的，2002年注册“全科医学科”，后来不让注册了，也是有自己独立的门诊和病房，还有一个签约也好，叫健康慢病管理部一样！这个临床科室定位是临床的专科，同时也是教学的工作，做是做学科建设，在医疗是做了一个综合的平台这么一个指导思想，具体在门诊起到了分诊和诊疗的作用，主要是和社区和基层相衔接。住院是一身多病、一病序治、疑病待治的模式。同时承担教学的培训和培养，也需要做科研，按照全科的特点开展科研。一共有110多个病房，8个地区，同时收治的病人来者不拒，大概是超过600多病种，超过华西院儿科、妇科和口腔科。这是我们急诊、门诊和全科病房，根据情况，有问题的内科和外科性的不需要手术的直接在全科综合治疗，如果需要手术和病情严重的转往相应的科室，好转以后或者手术以后又转回全科，再出院！这是临床医疗的模型。实践内容，现在有将近5000个签约的对象，也要建立档案，不也要看门诊，转病房，门诊和社区，病房和社区，同时和我们专科进行精准化的整合，和社区基地联系！所以在培训当中，按照全科主导、专科支撑、社区实践的思想来设计培训。专科轮转目的主要是学习专项技术和知识。整个过程，因为时间太长了，所以要以培养、整合应用力为中心，采取一种渐进式，根据不同的年限设计轮转的内容和要求掌握的知识。同时也要穿插专科和全科科室的穿插，同时医院和社区要同步，全科是因为我们有全科的门诊和病房，所以轮转大概几个科室了以后，内科性轮转差不多了就回到全科病房来转了，比如说急诊室转了一个月就回到全科病房来转！专科和全科穿插，医院和社区同步，导师制，分散学集中交流。同时，过程应该逐日制的过程！具体的措施我们全科主导什么呢？你转到心血管科到底要学什么？高血压、冠心病学什么？别弄到一个介入组，全部是心率失常的，做介入治疗的，如果分到内分泌，你转一个月可能有三个病人出院，你糖尿病还没有见着。全科与专科的穿插是训练思维，否则跟实习生一样，从头转到尾，转到最后，第一个都忘得差不多了。我们的学员在外面转一段时间回到综合病房，有一些确实是生疏了，思维模式都发生了变化。另外专科的特点你要分清楚，我们内分泌糖尿病的把控，什么是最核心的？什么是技术节点？选择适宜的形式，我们在内分泌的时候就把主要的门诊回去参加讨论，收效是很不错的，如何安排门诊和病房？门诊与住院同步，因为住院运行肯定和门诊的损失的要求不一样，门诊的集合度要求更高。从开头学员就要在门诊按照不同的年限逐渐增加，和社区的轮转也是同步的，尽早接触到今后的职场是什么样的形式，模拟实训来整合，分散的、集中的导师负责制。学员上课、练习和训练都是相结合的，这个是做健康管理这是很落后的。我们希望是尽可能的同步。过程的管理是逐日制，考核要互动，教学要打分，给上课的老师也要打分，这样才能形成良性有效的提升。全科主导、专科支撑、社区实践到目前为止效果不错，但是争议也很大，包括学员在同一年的时候非常的纳闷，三个月的急诊分三次，大概在1.5年到2年，每一次都觉得有新的收获！没有教不好的学生，只有不会带的师资，师资从理念到能力都是非常重要的。刚才是专科的师资，全科的师资怎么样带？我们都说全科医生带全科，我觉得这个话太早了，而且也不符合实际，不可能全科师资带好全科医生，哪怕有了全科医学科以后。我们全科师资怎么样整合你这些技术要素？怎么把专科的东西整合以后，输入给我们的全科医生？这个才是重点，而不是形势。社区带教，教学能力现在稍微差一点，还是存在不断提升！社区临床举一个例子，今后不会有大型医院三甲专科里面的师资技术转移吗？如何去应对和迎接？全科的建设是核心的核心。国家要求带教基地必须是全科这是非常好的事情。过程中使得我们全科的主导、过程、考核，真正把培养全科医生的理念落到实处。谢谢大家！
主持人：感谢李老师。
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