论坛：全科医学教育与人才培养（一）

标题：“5+3”全科医师规范化培训中遇到的主要问题及建议   

中国医师协会毕教部邢立颖

主持人：谢谢，下面我隆重介绍一下一直在幕後策划的组织者之一刑立颖主任，她是现任中国医师协会毕业后教育，医学教育部副主任，中国医师协会住院医师规范化管理委员会总干事，负责中国医师协会，担任着住院医师规范化培养工作组织协调与日常管理，刑立颖主任毕业于日本千叶大学硕士研究生，曾任内科医师，助理研究员，从事医学教育和医学人才培养的政策研究工作11年，具有丰富的组织培训，基地评审和认定经验，参与了国家建立住院医师规范化的全过程，协助起草了毕业后医学教育相关系列文件和技术标准，我们感谢刑立颖主任对全科事业的辛勤劳动和贡献，下面有请。

刑立颖：谢谢二位主持人，这已经马上12点了，也非常感谢在座的还能坚持到这个时间来听我们给大家介绍内容。实际上我要介绍的，今天给我的题目，一开始我觉得很大，不好讲，因为涉及到很多政策和相关部委的协调问题，同时这个对策和建议要想讲起来恐怕也不是我们能够一言两句说清楚的，而且时间业有限，我们在前期做一些师资培训活动的时候，我的讲课基本上是做培训基地的，我们通过评估发现在培训基地建设过程当中一些问题，以及我们提出的一些相应的针对基地的建议，这些建议怎么样能够上升到这么大的层面来说，听到昨天我们说主会场刘副主任和秦司长和周司长，他们对整个全科医生培训和基层机构建设，七十从国家政策的角度，已经做了很多的一些设想和安排，虽然我们没有看到这些文件，但是我知道这些文件都在研究和修改当中，包括我们说关于全科医学人才的培养和使用的意见的文件，基本上可能过几天能够发出来，因为这个文件已经起草了很长时间，这种人才的使用，不仅仅是科教部门能够单独下发的，也不仅仅是卫计委一个方面就能够做的，发一个文件能够解决问题了，实际上涉及到其他的部委，尤其是人社部相关的支持，文件的下发，实际上一个文件的起草，从酝酿这个问题到起草这个文件，然后修改征求意见，到最后出台，一般来说最短也要经历一年的时间，我们说大家在工作过程当中，会发现很多问题，这些问题如果收集上来，到形成一个文件，恐怕这个周期一般需要很长时间。我们这一次助培制度，七部委联合下发的指导意见，这个指导意见出台用了四年的时间，去沟通和协调其他部委的一些支持我们，配合我们。比如说我们说财政部门，如果不给钱的话，我想我们基地更没有办法做工作了，如果说人社部，前来人社部没有完全的放开口支持我们的人才培养，医学人才培养的特殊性，就造成了我们现在对人才培养很难，我们全科招生难，招收不来。

我今天想问一问做管理的有哪些老师？真正全科师资带教的呢？大概管理的人对这个题目还感兴趣一点，我们真正带教师资对这个不感兴趣，我是特别想让带教师资来听一听，我们国家制定政策的时候是怎么样一个过程，我们从整个顶层设计上是怎么样一个思考，希望能够在一线的带教老师能够理解一个政策的制定初衷和我们希望带教老师能够在一线带教过程当中应该做的一些事情。我们说全科来讲，主要问题，只能说我们面临着很多很多的事情，很多周边的一些对我们的影响，包括社会大环境得我们的影响，我们说全科人才培养还是面临招不来下不去留不住，这句话很有代表性，代表了我们全科医生培养工作面临的难度。

我们现在的现状是这样的，5+3的培养，只是培养过程的一个方面，我们目前面临着这些困难和我们要达到的目标，我觉得差距还是很大的，这个昨天领导已经讲过了。我们说全科的培养模式怎么样定，我们就因为现存很多困难，存在着很多制约因素，所以我们说全科人才培养一直在探索不同的模式，从我们2012年下发全科医生，第一次下发全科医生培养指导意见的时候，那个时候就开始了做转岗培训，专科医师转岗为主的做法，同时做了一个岗位培训，也就是说在基层工作，在全科岗位工作的人，加强能力提高的培训，都在做，做了几年以后我们发现很难在增加人，这是我们面临的现状。而且这些人的质量，他的诊疗水平，也没有达到我们想要的理想，因为这种回炉式的教育和培养，有的时候是一种夹生饭结果，我们很难办，这是我们调研的一个结果，就逐步在推5+3，当时制定意见的时候就有一个声音，说从5+3住院培训全科剥离出来，不能做规范化的培养，因为我们国家基层比本科生怎么下去，你们的做法太理想化了，根本不符合现实，这种声音也很强，我们听到声音还是很强的。我们觉得其是要坚持，我们也是一直坚持下来了，坚持了四年，争论了四年，全科没有力量出去，我觉得这是对我们现在目前全科医师培养的人才培养模式的一个很大的贡献，以前我还一直在困惑，是不是我们坚持有点问题，确实我们现状是基层是很难去，我们也知道越是人口大省，山东河南这样人口大省越下不去，他们主张要留大专生和专科，我们在讨论过程当中，最后我们做了一个妥协，5+3要保留，3+2也保留，就是把三年大专门生活也保留下来，我们现在开始要达到2020年，通过几年培训我们发现，我们5+3还是培养了质量虽然好，但是招收还是很难，数量还是少，这种培养的人的速度还是比较慢。

我们说这种模式又出来，昨天我们齐部长讲的关于这一次，还要提出转岗培训，转什么，转广大的乡村医生，他在基层工作，把他转岗成助理乡村医生，他如果没有职业医师证，他经过一段时间培训转成全科注册和职业资格，这个想法在目前来说是共同存在的，但是最好的方式，最能够保障我们医疗水平和人民健康的模式还是5+3规范化的培训，但是我们5+3规范化培训也存在着很多问题，今天我给大家讲的几个主要问题，我们从全局上来看到的，第一个是招收难，这个招收难不是我们在座的问题，也不是基地的问题，这是整个社会环境的问题，这意味着现有进来的参加全科培训的人员，从普遍来说他的生源质量是偏低的，这是我们认识到的，不仅仅是全科，包括儿科精神科也是这个现状，相对其他生原质量是偏低的。我们探讨招收难是数据，就是2014-2015年两年招收都没有完成规定动作，2014年要招收5000人，说是这样，还没有到，中间有很多流失和退培的人员。2015年是一万的计划还是没有完成，我们各个省都做了很大努力，每一个基地都想了很多措施，但是还是没有完成，这是给我们提出的一个很大的挑战，今年的任务又是一万人，本来按照原来的想法，我们说能不能在2016年增加到两万人计划，但是没有敢增，我们今年计划还没有下，就是因为还是定不了。我们今年一万人的招生计划能不能完成，这也是一个很未知数的事情，这也需要我们在座每一位基地想一些办法来做。

第二，我们要承认自己的师资的力量是比较薄弱的，临床有临床基地问题，临床基地我们说占到现有培训模式，临床基地的师资缺乏一种全科理念，基层实践基地也缺乏合格的带教师资，我们很多社区已经探索了很多做法，这是走在前列的，走在前面的基地的一些做法，实际上放大到我们所有基地来看还是普遍存在这样的问题。

我们看到，今天这几讲下来，大家每一个基地来介绍都涉及到我们自己的临床基地和社区基地是如何去联动，如何来联合培养自己的全科医生，但是我们看到每一个医院模式不一样，到底哪一个有效和合适，我们说这是很难下结论的，这个问题是会一直存在，也是需要大家互相来交流，看一看，我们为什么不定一个固定的模式，我们也听到一些声音，能不能国家出台一个标准或者说规范，就给我们规定一个模式，不能部门定，因为每一个医院的具体情况是不一样的，如果规定以后大家按照一个模式走，恐怕有的医院能够走过去，有的医院就过不去，这怎么办呢？这样人才培养更难了，我们现在是让大家自己去发挥自己的聪明才智，去探索你的全科医师培养路子，可以互相交流，我们这种论坛就是给大家提供一个交流的机会，你看一看大家介绍的模式哪一个你能学得来你来做，我们要的是效果，而不是过程，你主要能够培养合格人才，方法我们不去过多的拘泥它。

第四，我们发现基层实践基地水平还是参差不平的，三甲医院问题不大，他的基础条件还是比较好的，但是社区差距很大的，我们说社区有示范的，我们说有一些示范基地，但是你发现我们每一个社区的示范基地的模式和运行的特点都不太一样，不是一个统一的东西，这个我们说也需要社区自身来提高，这种助培在整个基地评估过程当中也是一样的，不仅仅是全科，其他专业也是同样存在的问题，这是我们去年2015年评估的时候我们在自评报告，这是每家自己填的评分表，然后通过你自己填的内容得出来的分数。

我们说全科的学科的建设也比较薄弱，这里面有院校阶段对全科教育的缺失，也有三甲基地没有独立设，这是不是必须来设，这也是值得探讨的，我说这句话并不是说反对我们要建立全科医学科，但是这种建立一定要在自己的医院土壤上能够生根发芽和结果，如果没有的话不易去强行，但是至少刚才说有很多挂靠，我觉得是要做的。

住培工作当中普遍存在的问题，在我们全科当中也是有反应的，我们说主要的就是两个问题，我们通过住院医师反应和评估当中发现的问题，两个问题特别突出，一个是培训期间学员的待遇不到位，造成投诉很多，我们听到很多投诉。

第二，指导医师带教不到位，影响培训质量，学员说我学不到东西，老师你教我这，这里面也有学员主动性不足的问题，我们想作为培训基地，应该从自身开始来看我们自己存在的不足，而不是说总去挑学员毛病，我们也承认生员质量不好，不太好，我们也是从老师这边来想更多的一些办法。

至于对策建议，下面还有很多，我就不多讲了，我觉得昨天来这个会之前，我在山东碰到一个从国外回来华人一师，叫郑大卫，他讲在美国参加住院医培训期间，那是90年代，是进行魔鬼式的训练，这种训练我们今天这种训练的强度远远达不到，都没有达到他的三分之一，但是他讲了一个，他参加美国住院医面试的医院，对这些面试的人员重点是看什么呢？不是看你成绩好不好，不是看了你考多少分，你不考那么多分也没有面试资格，他是不看的，他说面试的时候要看你所有的行为特点，性格特点，你的着装，你的礼仪，表情，说话方式，语言沟通顺畅不顺畅，你说话的语气，你的态度，所有的东西都是软的东西，而是人文关怀的东西。我们说我们的医生是神圣的职业，应该有博大的仁心和高尚的精神，这种精神用了一句话说，他们重点还看什么呢？看你医生有没有一张神圣的脸，我后来想神圣的脸是什么呢？我本来想放一张上帝的照片，但是这又不符合中国人的特点，我觉得神圣的脸是有道理的，我们说我们跟每一个人见面的时候，有一种一见如故的感觉，这就是你的整体散发出来的，一种从内心散发出来对人的关怀，你只要心里有，会通过各种方式来散发出来，对方能够感受到，这是我们医生要做的，如果医生要做，我们全科医生在这一点上是更重要的事情，因为我们要跟普通老百姓，既然首诊，而且总是要随诊，专科医生对和患者的接触是更针对他的病，而我们全科医生针对患者是整个全方位的关怀，我说我们全科医生首先要有这种人文关怀的情怀，要培养这种情怀，才能够从内心里面主动做好我们的工作，至于怎么做，我就不多讲了，前面老师都讲了很多，具体怎么做后面有很多，从院层面要重视，要给工资，然后带教要有自己的方法，要熟悉政策，你要区别住院医师和全科医师区别，要掌握我们所有制度，要知道专业在什么地方分布，我们两套标准一定要看，其中有全科的内容，有很大的规定，对于整个要求考核的要求，我们也要清楚，组织管理是怎么样的一个安排，然后一些教学方法的掌握，还有对培训过程的操作。从管理上我们是应该怎么做，从招收，我们说今年的招收一定要对紧缺专业下狠力气的，这是在刘主任讲话当中，今年的2月26日的讲话，全国科教工作会上的讲话，这里面强调了紧缺专业的完成，一定是今年的重中之重，而且是今年评估的重点，假如说今年的全科儿科和精神科我们规定的紧缺专业的招收任务没有完成，恐怕对你的评估结果和你将来的招收计划的增加都是会有很大影响。

还有一些制度建设，我们院里面的制度建设，我们经常有很多声音，说我们医院，国家没有规定，省里面没有规定，我就那么执行！但是不是这样的，作为一个基地，院里面要做加法，一定要做加法，你要想很多的措施来去完成这些任务，来去保障这些培训的质量，这是我们做的。

对于培训质量我们从全国层面有评估的，这个评估昨天齐部长也讲过了，去年对四个专业亮了红牌，还有123专业基地亮了黄牌，黄牌当中是有我们全科基地的，其实撤下基地当中有全科的，我们放了一马没有公布，也没有撤销，但是今年的评估要点，恐怕全科基地，如果真的不合格肯定会被撤销的，这是我们今年的一个重点，这是我们李主任在去年工作会上讲的，如果一个基地连续两年亮黄牌，恐怕你的一把手位置会有影响。今年评估也提出来了，我们对于评估，除了评估以外要有监测，我们就有一个管理平台，这个管理平台当中，如果是管理者多的话，应该用过这个平台，我们马上要上线，实现三级的监测，年度监测就是每年一度评估，月度监测和日常监测，我们月度监测要上线，每个月要填报一次你的总体的培训工作执行的情况。

这是我们系统上完成的一些情况，如果大家有兴趣的话，这个平台在外面，我们的支持公司医世界有详细的介绍。

最后给大家讲一下，我们的培训内容，叫问题也不叫问题，我们的培训内容规定的轮转安排，这种轮转安排合理吗？我昨天听到很多声音规定那么不合理，在临床工作轮转27个月，社区6个月，最后还是不会干活，来我们这没有办法干，我们说安排合理吗？我们没有说合理，没有说特别合理，但是它是符合我们现状的折中想法和方式，我们昨天跟加拿大的家庭医师协会的培训处的负责人来沟通，我也在问他，我说加拿大现有的加拿大医生是全科医生占了一半，占了医生总数一半，加拿大现在每一个家庭，每一个人要想看病，必须先经过全科医生给首诊，然后到专科医生去。他们实际上在60年代的时候，应该说在20世纪50年代的时候，模式也跟我们差不多，为什么呢？因为社区的力量还不够，还不足以真正能够培养出来一个人，他们当时也是发挥了很多的大的综合，他们主要在大学的附属医院发挥作用，他们每一个教学附属医院也设置全科医学科来培养人才，但是经过了很多年的不断的培养，我们的人才不断的出来，社区的力量不断的增强以后，逐渐的要转成现在这个模式，就是几乎加拿大全科医生的培养或者家庭医生的培养都不在社区，他的大部分都在社区里面，只有几个月的时间或者是说他不规定时间，只是说我社区里面，实在是看不到的病人，实在是做不了的事情才去在借助附属医院，综合医院去完成，大家说不合理我也理解，我们当时制定的时候也觉得是没有办法的办法，也就是说我们必须先发挥我们现有的医疗优势，来帮助我们自己的全科来把人才师资培养出来，然后才能够把我们的社区壮大以后，我们社区才能够真正发挥主基地的作用，这就需要一个时间。实际上这种实际的安排，并不是专家的意见，这个安排我们前前后后讨论了将近两年的时间，包括各方面的声音都有，包括卫计委内部的征求意见的时候都有很多很多声音，里面的一些内容，我就举一个例子，我经历的，疾控局对全科培养相当重视，他希望我们的全科能够在社区发挥一些预防更大的作用，他就把一种很多的，比如说小儿麻风病的掌握，我们原来写麻风病了解一下就说，他说你要掌握，我们后来跟他沟通，我请杜院长，我说我们一起去沟通，我去不是太专业，我虽然也是医生出身，但是我不如杜院长说话更为权威性，但是那一天杜院长没有时间，没有去，我去跟疾控局沟通的时候，他的管理叫麻风病的处长，就很强势，无论如何你们要学，不学不行，我说学可以，我后来说不能掌握，我说我们这个通篇里面说掌握是什么意思呢？掌握就是必须要看一个真正的完整的病人，从头到尾，而且是规定是一个住院病人才是掌握的含义，我问说全国麻风病有多少人？大部分都应该集中在云南麻风村，他说北京也有，我说北京有几个，北京就几个，在密云还是在那儿，也有，我说北京每年全科医生要培养好几百人，好几百人学那么十几个，二十几个病例，怎么学，没有办法学，他说你要学，我说学可以，我们可以通过很多方式来学，可以有视频的，可以有去考察半天，学习半天，包括咱们处里也可以讲课，给大家培训，继续教育各种方式都有，包括精神卫生也是这样的，就是这样一个安排，也是经过了很艰苦的讨论和争吵，其实就是争吵才出来了很折衷，我不敢说科学，但是很折衷，即便存在缺陷也是希望我们在座的管理者，也是回去能够转达一下我们全科医生要按照这个标准先执行，现有标准执行不好就去改良，比如说浙江上海可以把基层时间加长，但是现有标准探索好，逐渐把全科培养模式逐步跟国际接轨，也希望大家在这个过程当中发挥我们自己的聪明才智，来共同完成我们这项工作任务，谢谢大家。

主持人：感谢刑立颖主任给我们这么多精华。

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