三尖瓣闭锁--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：1987年，Kreysig首先清楚地描述了心脏三尖瓣闭锁的解剖特征，即右心室与右心房之间缺乏直接的交通。1861年，Schuberg第一次应用三尖瓣闭锁(tricuspia atresia)这一术语来描述这种畸形。尽管在19世纪英文文献中报道过几个病例，直到1917年，Hess才在文献中正式采用三尖瓣闭锁这一术语。1906年，Kuhen报道了三尖瓣闭锁病人大动脉可以为正常或转位。
    三尖瓣闭锁(tricuspid atresia，TA)是指右心房与右心室之间没有血流通道，原房室瓣膜处仅有肌性膜样凹陷残迹。绝大多数右室与正常的右房相连接。左、右心室之间通过室间隔缺损相沟通。
【解剖学基础】
    由于三尖瓣未发育，只有二尖瓣一组房室瓣连接于左心房与左心室之间，左、右心房经房间隔缺损交通，右心室通常发育较小，通常为心房正位、心室右袢(即右心房、右心室位于右侧)。大动脉与心室的连接关系正常或转位(即右心室连接于主动脉、左心室连接于肺动脉)。多数合并肺动脉瓣或瓣下狭窄，合并的其他心脏畸形有动脉导管未闭、永存左上腔静脉、室间隔缺损等。
根据大动脉的关系，本病分为三型：
1
    Ⅰ型心室与大动脉连接关系正常，占多数。
2
    Ⅱ型主动脉从右心室发出，肺动脉从左心室发出，即大动脉右转位。
3
    Ⅲ型主动脉位于左前方，肺动脉位于右后方。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

【病理生理】
三尖瓣闭锁导致体静脉回流的未氧合血必须经房间隔缺损进入左心房，右向左分流造成明显的发绀。在心室大动脉连接关系正常的患者，由于发绀及缺氧迅速加重。
在心室大动脉连接关系反位的患者，由于左心室与肺动脉连接且多数无肺动脉狭窄，肺血流明显增多，可较早发生肺动脉高压。由于必须接受体循环和肺循环的全部静脉血液回流，造成左心房、二尖瓣的扩大及左心室的扩大肥厚，长期的血流负荷造成左心室舒张容积增加，二尖瓣反流，左心室收缩功能降低直至心功能衰竭。
【病原和发病机制】

发病机制：

1.病理改变约90%的三尖瓣闭锁病例，三尖瓣融合成膈膜样的膜，肺动脉总干发育不良。闭锁也可累及右心室流出道和肺动脉总干，而肺动脉瓣严重发育不良。右心室可从严重发育不良到正常大小，甚至扩张。三尖瓣多有程度不等的关闭不全。

在三尖瓣闭锁尸体解剖中发现，左心室往往增大和肥厚，但二尖瓣正常或增大。也有个案报道谓二尖瓣呈多瓣畸形、二尖瓣裂和二尖瓣骑跨于发育不全的右心室。

    三尖瓣闭锁通常包括以下几种畸形：
    ①三尖瓣闭锁，无右心房右心室间的交通；
    ② 房间隔缺损或卵圆孔未闭；
    ③ 室间隔缺损或动脉导管未闭。

三尖瓣闭锁是先天性闭合，不存在瓣孔，仅在右心房底部见一小的凹陷，周围被肌纤维所包围，少数为纤维性或膜性结构。心房间的交通80%为卵圆孔未闭，也可能为房间隔缺损，甚至为单心房。

    三尖瓣闭锁的右心房与右心室连接类型有5种：
    ① 肌肉型约占76%ｖ84%，在右心房的底部为肌肉，在靠近侧壁有一小的陷窝，直接横跨于左心室而与右心室无连接；
    ②隔膜型约占8%ｖ12%，右心房与右心室之间为一闭锁的隔膜；
    ③瓣膜型约占6%，右心房与右心室连接处有一开放的瓣膜，但在其下方有隔膜和肌肉将右心房与右心室完全隔开，形成闭锁；
    ④Ebstein畸形型约占6%，右心房与右心室间形成闭锁的三尖瓣；
    ⑤心内膜垫缺损型约占2%，右心房到右心室的共同房室瓣闭锁(图1)。

Edward和Burchell首先根据大动脉相互关系，将三尖瓣闭锁分为3种类型。其次根据有无肺动脉闭锁或狭窄，进一步分为?a型、?b型、?c型，?a型、?b型、?c型，?a型和?b型8种类型。在三尖瓣闭锁的病例中，以?b型、?c型，?b型、?c型，以及?a型最为常见(图2)。

?型三尖瓣闭锁(69%)：该型特点是大血管关系正常。?a型，肺动脉闭锁；?b型，肺动脉狭窄伴小型室间隔缺损；?c型，肺动脉狭窄伴大型室间隔缺损。

?型三尖瓣闭锁(27%)：该型特点是伴完全型大血管转位。?a型，肺动脉闭锁；?b型，肺动脉狭窄伴小型室间隔缺损；?c型，肺动脉正常伴大型室间隔缺损。

?型三尖瓣闭锁(4%)：?型的特点是伴矫正型大血管转位。?a型，肺动脉瓣狭窄；?b型，主动脉瓣下狭窄。合并肺动脉瓣闭锁者(即?a、?a型)，于婴儿期即死亡。合并肺动脉瓣狭窄者(?b、?b、?a型)者，占儿童期病例的70%，成年期病例的100%。

三尖瓣闭锁可能同时合并多种心脏与大血管的畸形。心房间的交通总是存在，其中卵圆孔未闭占80%，其余为房间隔缺损。22%的病人合并有左上腔静脉，通常引流至冠状静脉窦，偶尔直接引流到左心房。肺静脉异位引流和冠状动脉畸形较少见。先天性肺动脉缺如的病人常合并膜性三尖瓣闭锁。20%三尖瓣闭锁病人合并并列心耳。还可能合并主动脉缩窄、发育不良或闭锁，主动脉弓离断，主动脉瓣闭锁。

2.病理生理三尖瓣闭锁病人，体循环静脉回流血液不能直接汇入右心室腔，右心房的血液只能通过心房间交通到达左心房，左心房就成为体、肺循环静脉血混合的心腔。混合血通过较正常为大的二尖瓣口进入左心室，而后经过正常连接的主动脉瓣口和主动脉离开左心室。因此，所有的病人均有不同程度的动脉血氧饱和度降低，其降低程度取决于肺血流阻塞的轻重。若肺部血流正常或增多，肺静脉回心血量正常或增多，则动脉血氧饱和度仅较正常稍低，临床上可无发绀或轻度发绀。若肺部血流减少，肺静脉回心血量减少，则动脉血氧饱和度明显降低，70%出现低氧血症，临床上有明显发绀。如房间隔缺损小，右到左分流受限，生后即出现严重体静脉高压和右心衰竭。

由于右心室发育不全，左心室单独承担体、肺循环的泵血工作。左心室需额外做功以推动大量肺循环的血液流动，持续超负荷的运转可导致左心肥大，左心衰竭。在肺血流减少的病例，左心室仅增加少量的容量负荷，往往不产生心力衰竭。但在肺血流增多的病例，左心室常因慢性容量负荷增加，左心室舒张末期容量增加和心肌收缩功能降低，进而左心室扩大，心力衰竭。如有主动脉缩窄或主动脉离断，更促进左心室肥大和心力衰竭的发生。

心脏右心室的发育状况随室间隔缺损大小和肺动脉狭窄程度而不同。一般多有肺动脉狭窄和小型室间隔缺损，少部分血液从左心室经室间隔缺损进入发育不良的右心室，然后通过狭窄的肺动脉入肺，使肺血流量减少。少数患者仅有轻度或无肺动脉狭窄，而伴有大型室间隔缺损，较多的血液从左心室进入发育良好的右心室和肺动脉，使到达肺部的血流量增多。罕见的情况是无室间隔缺损，有肺动脉瓣闭锁，血液到达肺部的惟一通道是未闭的动脉导管或支气管动脉。

【病因】

病因：一般认为，胚胎发育早期三尖瓣从心内膜垫和右室心肌分化而成，在这个过程中三尖瓣发育异常，瓣叶退化、变性、瓣叶组织缺乏、瓣孔被纤维组织包围、封闭，最终导致三尖瓣闭锁。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线检查三尖瓣闭锁的胸片表现多种多样。正位片可见心影呈靴型或卵圆型，特征性表现为心脏右缘平直，常不超过脊柱影，左缘形态稍呈方形，若合并大血管转位血管蒂较窄。侧位片示心影前缘平直，距胸壁较远，后缘与脊柱重叠，血管蒂狭窄。少数病例心脏轮廓可类似法洛四联症。大多数病人心影可以正常或轻度增大，肺纹理减少；少数病人心影可呈进行性增大，肺部血流特别增多，肺纹理增加。
2.心电图心电图的特征性表现为电轴左偏，左心室肥厚、劳损，这对三尖瓣闭锁诊断帮助甚大。右心房肥大常见明显高尖的P波。临床上，若遇发绀的婴幼儿而心电图显示电轴左偏和左心室肥厚，则高度怀疑为三尖瓣闭锁。因为在三尖瓣闭锁的病例中，90%有电轴左偏，并且均有左心室肥厚，随时间的延长呈进行性加重。偶尔可见电轴右偏。
3.超声心动图超声心动图是诊断三尖瓣闭锁的主要手段。通过二维超声心动图检查，可准确了解三尖瓣的解剖学特征，可判断房间隔缺损和室间隔缺损有无及其大小，还可对各房、室腔大小进行准确测量。此外，通过该检查了解左、右心室腔和大血管的关系，判断有无肺动脉瓣口和主动脉瓣口狭窄。同时也可诊断合并畸形，如动脉导管未闭，主动脉缩窄，主动脉发育不良，主动脉弓离断，主动脉瓣闭锁等。
多普勒超声心动图检查可观察血流在心腔和大血管内走行方向，测量房间隔两侧、右心室和肺动脉(或主动脉)间的压力阶差。
4.磁共振磁共振可以准确地反映出心腔的大小、大动脉的形态、房室连接的关系、左右心室与大动脉的位置关系。对于区分三尖瓣闭锁的类型有帮助，如典型的三尖瓣闭锁右心房室沟很深并充填了脂肪，在磁共振显像表现为明亮的线状或三角结构替代了三尖瓣。在膜型或Ebstein畸形型三尖瓣闭锁，右心房室沟较浅近似正常。
5.心导管检查及心血管造影对于三尖瓣闭锁，心导管检查及心血管造影能提供比超声心动图更多的信息，一般应列为常规检查。
心导管检查及心血管造影中主要根据以下几点进行诊断：
    ①右心导管不能从右心房进入右心室，但可通过心房间交通进入左心房、左心室；
    ②由于血液在左心房内混合，致使左心房、左心室及主、肺动脉血氧饱和度均相似；
    ③右心房压力等于或大于左心房压；
    ④选择性右心房造影时，左心房、左心室及主动脉早期显影，右心室不即刻显影，致使正位片上在右心室部位形成一尖端向上的三角透亮区，称右心室—窗洞―为本病造影的特征性表现。室间隔缺损的位置和大小，右心室的位置及发育情况，二尖瓣的情况，心房间的交通及其大小，以及合并畸形等。
4．导管和造影检查
    ①超声心动图诊断不明确者；
    ② 疑有肺动脉发育不良或异常者；
    ③术前需测定肺血管阻力者；
    ④需导管介入治疗者，如房间隔缺损球囊扩张术。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防先天性心脏病由环境因素、遗传因素以及两者的相互作用而引起。对遗传因素的预防方面主要要重视婚前检查，避免近亲结婚，并接受遗传咨询，更重要的是设法发现避免和防治在妊娠期有可能使遗传倾向发生不利变化的环境因素如病毒感染、药物、酒精和母亲疾病等，以打破环境因素与遗传因素相互作用的环节，是一级预防的关键。

2.二级预防

(1)早期诊断：先心病的早期诊断可分为两步。

①胎儿期的诊断：于妊娠16ｖ20周，采用经孕妇腹部穿刺羊膜抽取羊水进行羊水细胞培养、染色体分析、基因诊断和酶活性测定，羊水中代谢产物、特殊蛋白质和酶活性等，也可于妊娠8ｖ12周经妇女阴道吸取绒毛进行上述检查，对于那些由单基因突变和染色体畸变引起的先天性心脏病有很大的价值。

②婴儿期的诊断：对所生婴儿应进行全面的体检，尤其应对心血管系统进行认真的听诊检查，发现可疑者用心动超声进一步检查。

(2)早期处理：一旦在胎儿期明确诊断胎儿有先天性心血管畸形，都应及时终止妊娠。对某些遗传性酶或代谢缺陷病，在出生后及早进行有关替代疗法，有条件的医院可进行基因治疗，以防止相应疾病的发生。

3.三级预防先天性心脏病一旦明确诊断，治疗的根本方法是施行外科手术，彻底纠正心脏血管畸形，从而消除由该畸形所引起的病理生理改变。未手术或暂不能手术者，宜根据病情避免过劳，以免引起心力衰竭，如果发生心衰要抗心衰治疗。防治并发症，凡先心病患者在施行侵入性检查或治疗，包括心导管检查、拔牙、扁桃体切除术等，都要常规应用抗生素以预防感染性心内膜炎。

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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