概述：三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis)临床上少见，且绝大多数为风湿性心内膜炎的后遗损害，常合并二尖瓣或主动脉瓣病变，单纯三尖瓣狭窄罕见。
    由于三尖瓣结构改变造成三尖瓣口面积减小而使在心脏舒张期右心房血液不能顺利通过三尖瓣口即为三尖瓣狭窄。
    孤立性三尖瓣关闭狭窄(tricuspid valve stenosis)很少见，一般常合并有二尖瓣病变。三尖瓣狭窄的病因多为风湿性病变，其它引起右房排空障碍的疾病，包括先天性三尖瓣闭锁、类癌综合征及右心房肿瘤等。

临床表现：
1.症状
(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：三尖瓣狭窄的存在可以减轻三尖瓣狭窄并存可能性。
2.体征
(1)心浊音界向右移位。
(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细三尖瓣狭窄的特征性体征。
(5)三尖瓣狭窄时：当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。
1．症状 由于三尖瓣狭窄的最常见原因，患者常常有风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变的症状 ，三尖瓣狭窄的症状常被明显的二尖瓣病变的症状所掩盖。严重的三尖瓣狭窄可有明显的颈静脉怒张，胸骨柄左下部可闻及舒张期杂音，第一心音分裂。

    (一)症状
心排出量低引起体循环淤血致二尖瓣狭窄杂音弱而短的舒张期隆隆样杂音，伴水肿。

【病理生理】
    风湿性三尖瓣狭窄多与二尖瓣病变、二尖瓣和主动脉瓣联合病变并存。风湿性三尖瓣狭窄的病理改变通常比左侧心瓣膜轻，表现为瓣叶增厚、腱索增粗及缩短、交界融合，钙化少见。三尖瓣狭窄的病理生理改变取决于三尖瓣狭窄的程度。当狭窄严重时，右心房代偿性肥大，反应性收缩力增强，右心房压和静脉压随之升高，心排出量降低，肺动脉压力并不升高。三尖瓣狭窄与二尖瓣狭窄的血流动力学相互影响，二尖瓣狭窄所引起的肺淤血、咯血和肺部改变，受到三尖瓣狭窄的限制而减轻。
【病原和发病机制】

【病因】

    三尖瓣狭窄最常见的原因是风湿性，其他原因尚有三尖瓣关闭不全并存，单纯三尖瓣狭窄非常少见。
    最常见病因为风心病。病理改变与二尖瓣狭窄相似，但损害较轻。三尖瓣狭窄(tri-cuspid stenosis)单独存在者极少见， 常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。尸检风心病的15%有三尖瓣狭窄，但临床诊断者仅5%。女性多见，其他罕见病因有先天性水肿。
    ② 右心室心排出量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少。

实验室检查：目前暂无相关资料
【心电图生理与其他检查】
    
    (一)X线检查
心影明显增大，后前位右心缘见右房和上腔静脉突出，右房缘距中线的最大距离常>5cm。

    (二)心电图

    Ⅱ和V₁导联P波振幅>O．25mV，提示右房增大。

    (三)超声心动图
二维超声心动图确诊三尖瓣狭窄具有高度敏感性和特异性，心尖四腔观可见瓣叶增厚，舒张期呈圆拱形。通过连续多普勒测定的经三尖瓣口最大血流速度， 可计算出跨瓣压差。彩色多普勒血流显像可见三尖瓣口右心室侧高速“火焰形”射流。

    (四)心导管检查
同步测定右心房和右心室压以了解跨瓣压差。

其他辅助检查：
1.X线检查 单纯三尖瓣狭窄时，右心房明显扩大伴上腔静脉增宽，但右心室无增大，肺动脉不扩张，肺血减少。
2.心电图 ?、?、aVF导联P波高尖，常＞0.25mV，提示右心房肥大。如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。
3.颈静脉搏动图 有巨大a波。
4.超声心动图(UCG)
(1)M型和二维UCG：三尖瓣叶增厚、回声增强、活动僵硬、开放受限，右心房扩大，上、下腔静脉及肝静脉增宽。M型运动曲线EF、斜率减慢，瓣叶呈同向运动。
(2)多普勒UCG：于三尖瓣口右心室流入道处取样，可探测到舒张期高速射流频谱，并可测出跨瓣压差。彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。
5.心导管检查 为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据。平均舒张期压力阶差?0.27kPa(2mmHg)，即表示三尖瓣狭窄的存在。在作心导管时，必须同步记录右心房和右心室的压力，才能正确测定压力阶差。生理情况下呼吸变化和病理情况下心房颤房颤动或低心排血量患者均可影响跨瓣压力阶差测量的正确性。右心房造影可见右心室充盈延缓，并可见三尖瓣增厚和活动受限，以及右心房壁增厚和右心房内径扩大。

    诊断要点有：
1．上述临床症状及体征。
2．心电图 无房颤房颤时P波高尖，右心室肥厚。
3．胸部 X线平片 右心房室增大。
4．超声心动图 可以明确诊断，可以发现瓣膜增厚及狭窄的程度。同时可明确其他瓣膜的情况。
5．右心导管 跨三尖瓣舒张期平均压差大于2mmHg时，即可考虑三尖瓣狭窄。如果跨三尖瓣舒张期平均压差大于5mmHg，三尖瓣口常小于1．0cm²。目前超声心动图检查即可明确诊断，一般不做右心导管检查。
本病有时需与右心房肿瘤阻塞三尖瓣口相鉴别。
    具典型听诊表现和体循环静脉淤血而不伴肺淤血，可诊断三尖瓣狭窄。风心病二尖瓣狭窄者，如剑突处或胸骨左下缘有随吸气增强的舒张期隆隆样杂音，无明显右心室扩大和肺淤血，提示同时存在三尖瓣狭窄。房间隔缺损如左至右分流量大，通过三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣区听到第三心音后短促的舒张中期隆隆样杂音。以上可经超声心动图确诊。

    风湿性二尖瓣和(或)主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期进行处理。可行三尖瓣狭窄切开与瓣环成形术。对于三尖瓣病变严重者，可行三尖瓣置换术。
    
    (一)内科治疗
限制钠盐摄入，应用利尿剂，控制心房颤动的心室率。

    (二)外科治疗
跨三尖瓣压差>5mmHg或瓣口面积<2．0cm²时，应手术治疗。风心病可作瓣膜交界分离术或人工瓣膜置换术。三尖瓣置换术死亡率2至3倍于二尖瓣或主动脉瓣置换术。

    (三)经皮球囊三尖瓣成形术
虽易行，但适应证尚不明确。

【预后】

   
    一、临床症状早期即可出现右心衰竭症状。病人有进行性乏力、腹胀、食欲不佳、水肿，轻度端坐呼吸。颈部可能有搏动感。
   
    二、体征周围性发绀，颈静脉明显怒张，静脉充盈、V波明显，肝脏肿大、压痛及搏动，腹水、双下肢浮肿。晚期可能有黄疸、严重营养不良。胸骨左下缘或剑突下闻及舒张中晚期隆隆样杂音，深吸气末增强(Carvalla’征)。
   
    三、辅助检查
   
    (一)心电图右心房肥大，P波高尖，无右心室肥大表现。
   
    (二)x线检查显示右心房增大，肺动脉段正常，肺血减少。
   
    (三)超声心动图检查右心房明显扩大，三尖瓣叶增厚、粘连及瓣口开放受限，呈城垛样改变。于舒张期呈圆顶样向右心室突出伴开放迟缓，幅度减小。彩色多普勒可见舒张期三尖瓣下呈花色血流，跨三尖瓣压差明显增大，瓣口面积减小。
   
    (四)心导管检查跨三尖瓣舒张期压力阶差平均大于2mmHg，右心房压力升高，右心房压力曲线上A波增幅明显增高。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准
   
    (一)心功能基本恢复正常，超声心动图示右心功能大致正常。
   
    (二)活动耐量明显增加临床症状及体征基本消除。
   
    (三)心脏血流动力学性能在理想范围之内，无并发症。
   
    二、好转标准
   
    (一)内科或手术治疗后，临床症状及体征减轻。
   
    (二)活动受限。
   
    (三)超声、胸部X线及心电图检查的多项指标有改善。
   
    三、无效标准 三尖瓣手术后，症状体征无改善或进一步加重。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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｜  猝死  ｜肺血流量很少  ｜肺血增多  ｜卵圆孔闭合不全  ｜三尖瓣狭窄  ｜三尖瓣下移  ｜收缩期和舒张期杂音  ｜叹气后舒服  ｜体位张力消失  ｜狭窄杂音  ｜心脏排血受阻  ｜心脏震颤  ｜