免疫缺陷性肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：原发性免疫缺陷是指先天性、遗传性等原因所致免疫防御机制损害的综合征，有人将免疫器官原发性疾病，如淋巴瘤引起的免疫损害，划为原发性免疫缺陷是欠妥当的。

1 临床表现展开

临床表现：临床类型如下：
1.先天性X-联无丙种球蛋白血症(congenital X-lined agammaglobulinemia) 1952年Bmton首先报道本病。见于男性儿童，缘于X染色体异常，而非免疫球蛋白结构基因异常，故名。发生率约1/10万。本病的免疫学特征是B淋巴细胞分化停留于前B淋巴细胞阶段，见不到成熟淋巴细胞和浆细胞；血清各类免疫球蛋白均呈低水平，即使抗原刺激也不能产生抗体；T淋巴细胞和细胞介导免疫完全正常。患儿出生后初3～4个月因有母体抗体的暂时保护通常不发病。此后，即表现出对病原菌的敏感性增加，以上淋巴细胞数量正常或增加，但不能发育为分泌型浆细胞。某些病例B淋巴细胞不能增殖或合成免疫球蛋白，而另一些病例虽能见到浆细胞制造免疫球蛋白，但不能分泌。在极少患者血清中发现抑制B淋巴细胞的物质，在体外试验中去除抑制物质后B淋巴细胞功能恢复正常。在有的病例还发现抑制性T淋巴细胞增加，其在发病机制中的意义不清楚。有兴趣的是H2-受体阻滞剂能降低抑制性T淋巴细胞活性，有的患者应用这类药物后其IgG增加。本病患者血清IgG通常低于3.0mg/ml或低于正常值下界的一半，IgA和IgM水平不定，通常有一种或两种免疫淋巴细胞功能。本病临床表现类似X-联无丙种球蛋白血症，但多数在30岁以后才出现症状。半数患者以反复呼吸道淋巴细胞在形态上是成熟的，但不能制造和分泌IgA至血清或分泌物中。IgA缺乏的儿童常伴随有IgG2、IgG3和IgG4缺乏。IgA和IgG3联合缺乏者其淋巴细胞缺乏，淋巴细胞绝对计数在正常下界水平，淋巴细胞亦缺少。T淋巴细胞功能如对植物血凝素(PHA)的增殖反应受抑。血清免疫球蛋白通常在正常范围内，对致敏原的抗体反应正常或降低。多数患儿出生后数天内即因心脏异常和低钙淋巴细胞减少、淋巴样组织缺乏、胸腺功能抑制和免疫球蛋白降低为特征的一组不均质疾病。T淋巴细胞和B淋巴细胞均异常，属于X-联或常染色体隐性遗传性缺陷。免疫学异常包括多能干细胞缺陷而不能发育成T淋巴细胞和B淋巴细胞，淋巴细胞减少，但数量变化较大，丙种球蛋白降低。偶尔淋巴细胞计数正常，血清丙种球蛋白正常甚至增高，但对抗原刺激的反应降低。虽然本病类型没有细分，但是发现两种有生化异常的亚型。
(1)腺苷脱氨酶缺乏：其胸腺组织可见淋巴样组织，但成熟停顿。腺苷脱氨酶见于哺乳动物各种细胞，其缺乏一般仅影响淋巴样细胞，作用机制不清楚，可能是它的缺乏致使代谢产物如脱氧腺苷三磷酸聚积，而后者能杀伤成熟淋巴细胞。
(2)嘌呤腺苷磷酸化酶缺乏：患者T淋巴细胞数量减少，对丝裂原或抗原刺激的反应降低，而B淋巴细胞数量和免疫球蛋白正常，因而类似AIDS。本病的另一少见的变种是淋巴细胞和感染、肺炎和

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.原发性免疫缺陷及其类型的确定原发性免疫缺陷的及早诊断是十分重要的。只要能够早期确诊，给以相应的免疫治疗和合理的抗感染治疗，便有可能延长患者生存时间和改善生活质量。例如慢性肉芽肿病，曾经被认为是一种迅速致死性疾病，而现在通过合理的抗菌治疗结合外科引流，以及应用免疫调节剂干扰素，感染发生率和病死率已显著降低。有报道在普通易变性免疫缺陷从出现感染至确诊其免疫缺陷的存在相距长达10年，按目前的标准衡量这是不能接受的，因为这在大多数医院和商业性实验室通过简单的方法便可诊断，故早期诊断的关键是提高临床医师的认识和警惕性。

    2. 感染的病原学诊断感染的各种病原学诊断技术均适用于原发性免疫缺陷患者的病原学诊断。需要强调指出：
    ①免疫缺陷患者感染可以累及多个器官系统如皮肤、胃肠道、中枢神经系统甚至败血症，故应根据病情多部位采集标本。就肺部感染而论，除采集合格痰标本外，有指征时创伤性诊断技术如经气管吸引、肺穿刺、支气管肺泡灌洗、防污染下呼吸道采样和剖胸肺活检显得更有意义，临床上应采取积极态度；
    ②此类患者抗体产生可能受损，血清学诊断抗体检测结果的解释需要谨慎；
    ③抗原检测较经典微生物学方法(培养)具有快捷、结果不受抗生素治疗的影响、较少受污染等优点。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.抗微生物治疗应区分为不同情况，采取不同的治疗策略。

(1)急性致命性感染：某些原发性免疫缺陷好发突然的、难治性感染，常可致命。如Wiskot-Aldrich患者易患肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其他有荚膜细菌的感染。抗菌治疗应根据最可能的病原菌选择覆盖这些病原菌的强效杀菌剂静脉给药，同时补充免疫球蛋白。在获得病原学诊断后则改为针对性更强、更敏感的抗菌治疗。慢性肉芽肿病常发生严重的葡萄球菌肺炎或其他部位感染，应选用耐酶青霉素或联合利福平。

(2)急性非重症感染：抗体缺乏以及吞噬细胞功能障碍患者经常发生急性呼吸道感染，包括鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、支气管炎和肺炎。这些感染虽然不是立即致命性的，但反复发作，不仅影响患者生命质量，而且还会造成呼吸器官结构和功能的损害。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球和奈瑟菌属的某些细菌是常见病原体。抗生素治疗的困难在于这些患者反复应用抗生素，耐药率上升。故培养分离致病菌和抗生素药敏试验对正确选择抗菌治疗十分重要。

    (3)慢性感染及其并发症：上述急性感染常常反复发作，很容易酿成慢性，导致肺纤维化、支气管扩张和肺功能损害等，并威胁生命。除在急性感染应给予充分抗菌治疗外，患者应每年随访胸片和肺功能。有人主张定期间歇使用或长期应用抗生素预防，目前尚无定论。有报告1例Job?s综合征患严重的葡萄球菌肺脓肿应用氯唑西林长达8年以上，取得良好效果，一旦停药即出现复发。一般说虽然不应普遍提倡抗生素预防，但在选择性病例，抗生素预防可能是有益的，其前提是：
    ①病原学诊断明确，且以1种细菌为主；
    ②用抗生素后无明显不良反应；
    ③药物不易产生耐药。作者提倡即使预防性应用抗生素，仍应采用足够剂量，不赞同某些作者主张的低剂量预防用抗生素。磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶（SMZ-TMP）预防卡氏肺孢子虫，磺胺嘧啶、利福平、克林霉素用作吞噬细胞异常特别是吞噬细胞功能异常患者的预防性用药已有若干成功报道。

2.免疫治疗

(1) 人血丙种球蛋白：抗体缺乏患者人血丙种球蛋白替代治疗是必要的。抗生素和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)联合应用是被推荐的标准治疗。在先天性X-联无丙种球蛋白血症和低丙种球蛋白血症患者预防性IVIG可以显著降低感染发生率。应用巨细胞病毒(CMV)高免疫性IVIG在器官移植患者能减少CMV 肺炎。治疗用IgG剂量400mg/kg。作为替代治疗或预防性使用可根据血清IgG水平计算，据估计每月IVIG 100mg/kg可以提高血清IgG浓度200mg/d1。由于静脉用制剂生产技术的改进，IVIG不需要配型，使肝炎病毒、TIV和CMV等感染危险性极小，目前主张静脉治疗，可以避免肌内注射的许多不良反应，而且可以在家庭使用，从而节约费用。

(2)血浆：在各种选择性免疫球蛋白缺乏和补体缺乏患者因为尚缺少各种相应成分的精纯制剂，故可用血浆作为补充治疗。

(3) 转移因子和胸腺素：前者为人白细胞溶解产物提取的一种非免疫原性、低分子量(＜10000)蛋白质，可以用于Wiskott-Aldrieh综合征和慢性黏膜念珠菌病，但据报道疗效差异很大，而且有肾毒性，有时会出现溶血性贫血等并发症。后者为牛胸腺组织部分纯化的提取物，用于共济失调毛细血管扩张综合征、Wiskott-Aldrich综合征、DiGeorge综合征和Nezeloff综合征能获得一定的临床改善，但可引起过敏反应，亦有发生肝炎的报告。总的来说转移因子和胸腺素应用尚待积累经验，目前尚无普遍接受的I期临床应用方案，仍限于研究用。

(4)骨髓、胎儿、胸腺和胎儿肝脏移植：成功用于重度联合免疫缺陷，Wiskott-Aldrich综合征等。远期疗效尚待观察。

(5)其他：腺苷脱氨酶和核苷磷酸化酶可应用于代谢缺陷患者，高剂量维生素C可用于高IgE症和白细胞趋化异常者。最近报道， γ-干扰素用于慢性肉芽肿病患者取得良效，正在进一步试验中。基因治疗遗传性或先天性免疫缺陷是最有前途的治疗方法，但可能由于此类疾病总体上病例数较少，目前研究进展不大。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

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