小儿巨细胞病毒肺炎--掌上医讯

小儿巨细胞病毒肺炎 ( pediatric cytomegaloviral pneumonitis )

别名：小儿巨细胞病毒肺炎；cytomegaloviral pneumonitis of children；pediatric cytomegalic inclusion disease；小儿巨大细胞包涵体病；小儿巨细胞包涵体病；小儿巨细胞包涵体病毒肺炎；小儿巨细胞感染综合征；小儿巨细胞性包涵体病；小儿细胞肥大包涵体病

解释收起

概述：巨细胞包涵体病毒感染在先天性或后天性病例中大多数症状不明显。出现症状者称为巨细胞包涵体病(cytomegalic inclusion disease)，巨细胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia)是这类病的一个组成部分。CMV多为隐性感染，也可引起巨细胞包涵体病，可发生在出生前、出生时或出生后。发生在出生前(胎内感染)者为先天性感染；若在出生时或出生后患病者为后天性感染，前者主要表现为中枢神经系统的损伤，后者多有肺组织的严重病变。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肺部感染引起病理改变根据发病年龄分为3个类型：

1. 肺部感染伴有全身病变主要是全身各脏器广泛受累，而肺部病理改变轻微，多为先天性感染，胸膜、喉、气管均正常，胸部淋巴结不肿大，仅有少许紫红色梗死斑样灶，压切面有血色液体。镜下支气管变化轻微，无溃疡及坏死。支气管壁血管充血，肺泡充血和水肿，肺泡间中隔轻度增厚，肺泡炎的病灶内充满吞噬细胞，肺泡和支气管腔中有巨细胞，在细支气管壁和黏液腺中及肺泡周围发现巨细胞。

2.原发性CMV 肺炎肺组织损害为主要的、或惟一的病理改变。肺组织充血，切面凹凸不平，外观呈灰黄色，压之有血样浆液渗出。镜下支气管腔内充满炎性多核细胞和单核细胞碎片。支气管壁增厚和充血，肺间质有细胞浸润。细支气管周围黏液腺有单核细胞浸润，肺泡间中隔明显增厚，组织细胞增生，肺泡隔间的边缘发现巨细胞包涵体。典型CMV 感染的细胞肿胀很大，核内有巨大的嗜酸性包涵体(或偶为嗜碱性包涵体)，有一不染色的晕轮与细胞核膜分开，可见庞大膨胀的细胞核，胞浆内也能看到包涵性。

3.纤维素型肺炎肺组织呈粟粒样坏死灶，呈小点状结节，坚实而有弹性，界限明显，亦可散在或融合。镜下病变开始时为分散出血坏死性病灶，肺泡充满纤维素、红细胞、成熟粒细胞、组织细胞和细胞碎片，这些病灶肿胀肺泡均含有包涵体，肺泡内常有透明膜改变。若CMV 感染为全身性疾病，除肺部病变外，还有肝、脑、肾、消化道、唾液腺、心、肾上腺、性腺、皮肤等均可受累。主要改变为间质性炎症和灶性坏死，受染细胞大，含有包涵体。

婴儿和成人在疾病上表现不同，不仅是由于他们敏感性不同，而且，与成人以前接触过病原有关。在婴儿包涵体主要发生在上皮细胞中，而成人则发现在间叶成分中。接受肾移植的患者，从肺中分离出CMV，表明肺部有感染。有人认为高水平的血清抗体和免疫复合物的存在，揭示变态反应可能参与了发病过程，细胞免疫的抑制亦可能与此有关。

【病因】

病因：病原为巨细胞病毒，是一种DNA病毒，属疱疹病毒类，健康小儿可携带此种病毒。先天性病例的传染途径主要是从受感染的母亲，经过胎盘传给胎儿。出生时即可出现黄疸、紫癜及肝脾肿大。后天传染主要经呼吸道、受染的尿及输血。在新生儿及早产儿较多见，多于生后4个月内发病，患病者和携带病毒者均可从尿和唾液中排出病毒。近年来由于广泛应用激素及免疫抑制药，较大年龄的儿童，特别在恶性肿瘤、器官移植病人应用免疫抑制药治疗之后及AIDS患儿，巨细胞病毒肺炎有增多趋势。在接受骨髓移植的病人中，CMV 感染的发病率很高，移植后CMV的感染率为60%ｖ70%，且有10%ｖ50%，发展成为间质性肺炎。有研究证实，在免疫受抑制或免疫缺陷病人发生的间质性肺炎，有50%是由CMV引起的。

3 流行病学展开

流行病学：1954年Smith首次从鼠唾液腺中分离到巨细脑病毒(cytomegalovirus，CMV)，以后又从多种动物中获得，直至1964年才正式定名为巨细胞病毒。现已知CMV在人群中的感染相当普遍，据统计，美国的3808例新生儿中，有CMV 感染者22例，即每年约有5000婴儿发病。在小儿尸检中，无论死因如何，有无CMV 感染症状，约有15%ｖ20%患儿在许多脏器内均可分离出CMV。随着抗肿瘤药物和器官移植的广泛应用，其发病率亦明显上升。

CMV是一种全球性分布的病毒，我国近年来亦有报道，能发生于各年龄组，虽临床发病较少但在新生儿中，血清补体结合抗体在70%以上，故本病多发生于新生儿及6个月以内的婴儿。年长儿发病者不多，成人少见。传染途径是多样的，孕妇感染CMV后通常无症状，可通过胎盘感染胎儿，临床表现为先天性CMV 感染：从刚出生的婴儿各组织器官中，可找到载包涵体的巨细胞，证实了宫内经胎盘感染的存在。由于孕妇在妊娠后期可从尿道(4%ｖ5%)和宫颈(10%ｖ15%)分离到病毒，5%ｖ15%的孕妇产后乳汁中有病毒，故新生儿即或能幸免宫内感染，但于分娩过程中仍可受染。在生后感染中，呼吸道亦是主要感染途径，还有通过密切接触或输血而感染的。在使用免疫抑制药以及先天性免疫缺陷、肿瘤患儿中，CMV的发病率明显高于正常儿童。这可能是机体的免疫力降低，激发了原来潜伏的CMV，导致严重的显性感染。

4 实验检查展开

实验室检查：由于CMV不显性感染广泛存在，因此在解释实验室阳性结果时要慎重，必须结合病毒分离、血清学和细胞病理学检查方能得以肯定诊断。传统的实验室检查方法有病毒分离和感染(活动性感染)，这些传统的方法结果准确可靠，需要较长的时间，作出回顾性诊断。近年来已建立一些更为敏感的方法，其中最主要的有免疫荧光法、酶联免疫法和放射免疫测定法等，今介绍几种有助于临床的快速早期诊断方法。
1.早期抗原(EA)测定法在CMV感染后数小时，病毒DNA复制之前即已出现一种早期抗原，其性质尚不明确，但可作为CMV感染早期的一个指标加以检测，使用免疫荧光或酶联免疫法能检出EA在血清中的水平。有人认为EA的出现不仅表示早期CMV感染，而且还可能显示既往潜伏感染激活。
2.特异性IgM测定法 CMV感染后血清抗体首先上升的是特异性IgM，运用敏感的放射免疫或酶联免疫法可在早期测出这种特异性的抗体反应，从而作出早期快速诊断。由于IgM不能通过胎盘，故在新生儿中测得CMV特异性IgM，即可说明是活动性感染。
3.对流免疫电泳粗筛试验将已知抗原(CMV)置入阴极板，待测患儿血清置阳极板，运用对流免疫电泳仪可测出血清中特异性IgM，此种方法几小时即出结果。方法简便，但灵敏度不甚高，仅能测出补体结合抗体调度1∮128以上的阳性血清，可用作粗筛试验。
4.尿沉渣细胞检测取一滴尿沉渣，固定后染色，然后置普通光学显微镜下观察，可见到特殊形态的巨细胞，其胞体增大，胞核膨胀，周围有一—晕―环绕，类似鹰眼，胞浆及胞核中均可见嗜伊红染的包涵体，此种细胞为CMV感染所特有。此法应多次耐心进行检查，以提高阳性率。未查到巨细胞者不能排除CMV感染。
5.其他周围血象单核细胞增多，有时可有血小板减少。血生化检查有黄疸或代谢性酸中毒和低氧血症等。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：阿昔洛韦(无环鸟苷)为核苷类似物，在体内经病毒胸苷激酶和细胞激酶转变为三磷酸型而活化，竞争性抑制病毒 DNA多聚酶。阿昔洛韦(无环鸟苷)、阿糖胞苷和干扰素防治CMV 感染，有一定的降低病毒效价和抑制病毒繁殖的作用，但并不理想。更昔洛韦(Ganciclovir，GCV，丙氧鸟苷)是阿昔洛韦(无环鸟苷)的衍生物，是脱氧核糖核苷的开环类似物，体外实验中证实其抗CMV作用是阿昔洛韦(无环鸟苷)的10倍，对CMV间质性肺炎有效。

GCV为儿童严重CMV 感染的一线用药。儿科静脉用药尚少大样本报告，多参照成人的治疗方案：

1.诱导治疗通常采用5mg/kg，每12小时1次(以恒定速度静滴1h以上)，持续2ｖ3周。

2.维持治疗剂量5mg/kg，1次/d，连续5ｖ7天。若维持治疗期间疾病进展，可考虑再次诱导治疗。有肾损害的患者应减量，主要的副作用有粒细胞和血小板减少。用药期间，应监测血常规，若血小板和粒细胞分别下降至?25×10 ⁹/L和0.5×10 ⁹/L 或减少至用药前水平的50%则应停药。

3.免疫治疗 CMV-免疫球蛋白是目前较常用的治疗CMV间质性肺炎的免疫球蛋白，目前多主张联合用药治疗CMV间质性肺炎，将更昔洛韦与大剂量静脉内免疫球蛋白联合治疗有良好的效果。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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