绝经后子宫颈癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：妇女一生中以围绝经期和绝经后的耉年期发生妇科恶性肿瘤的几率最高。宫颈癌是危害广大妇女健康的主要恶性肿瘤之一。在此阶段妇女卵巢功能逐渐衰退，最终衰竭；雌激素水平降低，生殖器官发生萎缩耉化，整个机体也逐渐耉化；免疫功能减退，加上致癌诸因素的影响，使恶性肿瘤的发病率升高，其中最多见的是宫颈癌。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 宫颈上皮内瘤变(CIN) 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称鳞-柱交界，是宫颈癌易发部位。绝经后妇女雌激素水平低落，鳞柱交界可向上移至宫颈管内，是其一个特点。移行带区表面被覆的柱状上皮逐渐被化生的鳞状上皮所替代。未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质如精子、精液组蛋白，阴道毛滴虫、人乳头瘤病毒等的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变。

宫颈上皮内瘤变是一组与浸润癌密切相关的癌前病变的统称，在1967年由Richart提出，现已被较多的国内外学者所接受，它包括宫颈轻、中、重度非典型增生和宫颈原位癌。

    (1)宫颈非典型增生镜下特点：
    ①细胞核增大、深染，大小形态不一。
    ②染色质增多，粗大。
    ③核浆比例异常。
    ④核分裂增多。
    ⑤细胞极性紊乱至消失。

    宫颈非典型增生可分为轻、中、重三度。
    ①轻度非典型增生：异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3。
    ②中度非典型增生：异常增生的细胞限于上皮层的下2/3。
    ③重度非典型增生：异常增生的细胞占据上皮层的2/3以上或达全层。

    (2)宫颈原位癌镜下特点：癌细胞仅限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润。
    ①细胞排列紊乱、无极性。
    ②细胞核大，核浆比例增大。
    ③异型性大，染色深浅不一。
    ④异常核分裂象多，在上皮各层均可发现。

(3)CIN分级：CIN可分3级：

CIN?级，相当于极轻度和轻度非典型增生。

CIN?级，相当于中度非典型增生。

CIN?级，相当于重度非典型增生和原位癌。

2. 宫颈浸润癌宫颈癌大多发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区，由于耉年人移行区上移至宫颈管内，因此大多数耉年人的癌位于宫颈管内。宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。

(1)宫颈鳞癌：最常见，约占70%左右。

①组织学形态：根据分化程度分为3级。

A. 鳞状细胞癌?级(高分化鳞癌)，大细胞，有明显的角化珠形成，可见细胞桥，瘤细胞异型性较轻，核分裂较少。

B. 鳞状细胞癌?级(中分化鳞癌)，大细胞，有少量或无角化珠，细胞桥不明显，细胞异型性明显，核分裂较多见。

C. 鳞状细胞癌?级(低分化鳞癌)，大细胞或小细胞，无角化珠形成，无细胞桥，细胞异型性和核分裂多见。

②大体形态：根据肿瘤的生长方式分4型。

A.糜烂型：肉眼看不到肿瘤，表面糜烂样。

B.结节型：肿瘤自宫颈外口向宫颈表面形成团块状结节，属外生性肿瘤。

C.菜花型：肿瘤生长像菜花样自宫颈向阴道内生长，属外生性肿瘤。

D.溃疡型：肿瘤自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长，形成溃疡和空洞，属内生性肿瘤。

(2)宫颈腺癌：近年来有上升趋势，约占20%。包括有宫颈黏液性腺癌，子宫内膜样腺癌，透明细胞癌，宫颈浆液性乳头状腺癌，未分化腺癌，宫颈腺鳞癌等。腺癌较多发生在颈管内，肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征，形成腺状结构，浸润间质。

宫颈腺癌来自宫颈管并浸润颈管壁，可有多种大体形态，可向内生长，颈管扩大使整个宫颈增大呈—桶状宫颈―，质硬而表面光滑或轻度糜烂；向外生长者可呈息肉状、结节状、乳头状或蕈样团状；近15%患者无肉眼可见病灶。

【病因】

病因：宫颈癌的病因至今未完全明了，其发病与一些高危因素有关。

1.宫颈局部病变早婚、早育、多产造成宫颈局部的创伤，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈裂伤及宫颈癌前病变，是导致宫颈癌发病的内在因素。

2.性行为因素宫颈癌在某种意义上可以说是一种感染性疾病，初次性交年龄低、有多个性伴侣、男性性伴侣有多个或有患宫颈癌的性伴侣、性生活频繁、性卫生不注意等，都可导致某些病毒如人乳头瘤病毒(HPV)、疱疹病毒?型(HSV-?)以及衣原体、细菌等进入生殖道，在宫颈糜烂面反复感染而诱发宫颈癌。患有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌的男子，其妻发生宫颈癌的危险性较其他妇女高数倍。

3.人乳头瘤病毒(HPV) 感染近年发现HPV 感染是宫颈癌的主要危险因素。已被鉴定的同源HPV有70余种，其中有20余种存在于人生殖道，按其致癌危险性可分为3组。

(1)癌危险性很小或没有：HPV6，11，42型。

(2)中度危险：HPV31，33，35，51型，普遍存在于CIN?、?级。

(3)高度危险：HPV16，18，45，56型，多见于浸润癌。

4.其他原因吸烟、免疫功能低下、经济状况、种族、地理环境等因素均与宫颈癌的发病有一定关系。

所以宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的，而不是单纯某一种因素的作用。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.肿瘤标志物检测：70%患者血清鳞状细胞癌抗原(SCC)和癌胚抗原(CEA)值升高，其水平与肿瘤大小及分期相关，动态测定其浓度可帮助监测病情。
2.阴道脱落细胞检查(宫颈刮片检查) 早期宫颈癌病人大多没有症状，临床检查时肉眼观察也很难辨认有无肿瘤存在。宫颈脱落细胞检查易于取材，是发现早期宫颈癌最有效的检查方法。凡已婚妇女，妇科检查或人群防癌普查时，应常规作此检查，作为筛查宫颈癌的方法。要注意在宫颈癌好发的鳞-柱上皮交界处取材，方能提高诊断的准确率。由于耉年妇女鳞-柱上皮交界处向颈管内上移，故取材时除了宫颈阴道处刮取细胞外，要特别注意从宫颈管处取材。
细胞学检查的报告方式国内外大多采用巴氏五级分类法。?级正常，?级细胞学检查为巴氏?级以上时，应重复涂片或细胞学检查的技术有了新的进展。
(1)液基薄层细胞学或薄片细胞学检查(TCT)：采用特制的塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集到的细胞洗入有细胞保存液的特制小瓶中，经程序化处理，将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，留下上皮细胞后过滤制成薄层涂片，在显微镜下检查，由于被检细胞集中，背景清晰，能更好地筛检异常细胞。
(2)计算机辅助细胞学检查技术(CCT)：应用Auto Pap 300 QC系统或Pap Net系统进行筛查，是引进计算机阅片的方法，可提高诊断准确性，提高效率，减轻工作量。
(3)细胞学检查报告方式的改进：长期以来，国内外大多沿用巴氏五级分类法作为细胞学检查的报告方式。随着细胞病理学的进展，逐渐感到巴氏分级法已不能适应疾病诊断的临床要求。1988年WHO提出应用描述性报告系统。同年美国病理学家提出了伯塞斯达系统报告方式(TBS)以逐渐取代巴氏5级分类法。该法主要强调涂片质量、描述性诊断及临床与细胞病理互相沟通。我国现已开始采用TBS。
TBS主要报告结果是：低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)，未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：宫颈癌的治疗应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定。主要方法是手术及放射治疗。近年来，抗癌药物的迅猛发展，使化疗也成为宫颈癌治疗的常用方法，尤其在晚期或复发的病人。

1.宫颈上皮内瘤样病变确诊为CIN ?级者，暂时按炎症处理，每3ｖ6个月随访宫颈刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。

CIN?级者，应选用电熨、激光、冷冻或宫颈锥切术治疗，术后每3ｖ6个月随访1次。

CIN?级者，行全子宫切除术，术后定期随访。

2.宫颈浸润癌

(1)手术治疗：手术治疗适用于宫颈浸润癌?aｖ?a期病人，无严重内外科合并症，无手术禁忌证者。耉年病人，即使年龄超过70岁，只要全身情况能耐受手术，也可选择手术治疗。肥胖病人应根据术者经验及麻醉条件而定。

?a ₁期者，行经腹扩大的筋膜外全子宫切除术。

?a ₂期者，行子宫次广泛切除术。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

?bｖ?a期者，行子宫广泛切除术，同时作盆腔淋巴结清扫术。

(2) 放射治疗：放射治疗适用于各期宫颈浸润癌。在某些情况下的原位癌和早期浸润癌，如高龄及不适宜手术者亦可行放射治疗。

放射治疗包括腔内及体外照射两方面，腔内照射多用后装治疗机，用来控制局部病灶，放射源为 ¹³⁷铯( ¹³⁷Cs)、 ¹⁹²铱( ¹⁹²Ir)等。体外照射多用直线加速器、 ⁶⁰钴( ⁶⁰Co)等，用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶。早期病例以腔内放射治疗为主，体外照射为辅。晚期病人则以体外照射为主，腔内放射治疗为辅。

(3) 化学治疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的病人。近年来也采用化疗作为手术或放射治疗的辅助治疗，用于治疗局部巨大肿瘤的术前化疗，或用于治疗非鳞癌(如宫颈腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌及小细胞癌)等预后较差的病例的综合治疗。

常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异磷酰胺、博来霉素、丝裂霉素、长春新碱等，其中以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗，如PVB方案( 顺铂、长春新碱、博来霉素)，BIP方案( 博来霉素、异磷酰胺、顺铂)。治疗腺癌有PM方案( 顺铂、丝裂霉素)，FIP方案( 氟尿嘧啶、异磷酰胺、顺铂)。

化疗途径多采取静脉化疗或动脉插管化疗，后者既可使盆腔肿瘤直接接受较高剂量的药物浓度，又能够降低化疗引起的全身副反应。

(4)综合治疗：当前对肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代，宫颈癌的治疗也不例外，要根据病人的具体情况综合应用现有的治疗手段，尽可能提高治愈率。如手术与放射综合治疗，适用于较大病灶，术前放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，加用盆腔放射治疗作为补充。全身化疗同时配合放疗治疗晚期宫颈癌，可以提高晚期病人的缓解率和存活期，现已成为晚期宫颈癌的治疗趋势。此外，综合治疗还包括微波热疗、生物治疗、中医中药治疗等多种手段的结合。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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