重型病毒性肝炎又称暴发性肝炎(fulminant hepatitis)，是病毒性肝炎中最严重的一种类型，主要表现有：极度疲乏，严重消化道症状，黄疸迅速加深，出现胆酶分离现象，肝脏进行性缩小，出血倾向，出现肝性脑病、肝。肾综合征、腹水等严重并发症，急性黄疸型肝炎病情迅速恶化。临床上依病程分急性、亚急性和慢性重型病毒性肝炎。

    1．急性重型病毒性肝炎以急性黄疸型黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，应考虑本病的诊断。本型病死率高。
    2．白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。
    3．尿胆红素和尿胆原的检测两者均呈阳性。
    4．血清总胆红素常超过171μmol/L。可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的胆酶分离现象，提示肝细胞大量坏死；白蛋白下降。
    5．血氨升高。
    6．肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈凶险。
    7．病原学检查可见有诊断价值的阳性结果。
    8．影像学检查B超可动态观察肝脏大小变化等。

    主要依据：极度疲乏，严重消化道症状如频繁呕吐、呃逆，黄疸迅速加深，出现胆酶分离现象，肝脏进行性缩小，黄疸型肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至24周出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在肝炎为慢性重型肝炎。病原学阳性结果可进一步明确病毒性肝炎诊断。

    1．治疗原则 采取支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。
    2．措施
    (1)一般疗法：患者绝对卧床休息，补充足量热量、维生素，尽可能减少饮食中蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持电解质和酸碱平衡。
    (2)促进肝细胞再生：
   
    ① 肝细胞生长因子(HGF)，每日120～200mg，静脉滴注，疗程1个月或更长；
   
    ②肝移植。
    (5)护肝降酶：如还原型谷胱甘肽、联苯双酯等，但不宜多用。
    3．积极防治并发症
    (1)积极防治SIRS和MODS。
    (2)肝性脑病：低蛋白饮食；口服乳果糖；口服诺氟沙星；静脉用乙酰谷氨酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁；纠正假性神经递质可用左旋多巴；纠正支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；有脑水肿者可用20%甘露醇和呋塞米。
    (3)上消化道出血：预防出血可使用组织胺H₂受体拮抗药，如雷尼替丁(ranitidine)；有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、凝血酶或凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原、维生素K等。
处置
    1．吸氧，迅速建立静脉通道。
    2．急查血象、血气、电解质、血糖、感染。
    5．积极处理和预防各种并发症。
    6．适当的对症治疗。
注意事项
    1．一旦诊断重型病毒性肝炎，应尽早采取积极的综合性治疗方案。
    2．出血抢救时应消除患者紧张情绪，必要时用地西泮。出血是其他严重并发症常见诱因，治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。
    3．密切观察患者神志变化，皮肤黏膜出血情况、尿量、尿潜血、大便颜色和潜血等。
    4．禁用对肝、肾有损害的药物。

临床诊疗指南——急诊医学分册

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