阴沟肠杆菌感染--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱?-内酰胺酶(extended-spectrum ?-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用。除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对?-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。

1.宿主防御功能减退

(1)局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。

(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理、化学、生物因素影响)，如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。

2.为病原体侵袭提供了机会各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。

3.阴沟肠杆菌产生?-内酰胺酶阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难。浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。

4.抗生素的广泛应用

(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。

(2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。

【病因】

病因：阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6ｖ1.1δm，长约1.2ｖ3.0δm，有周身鞭毛(6ｖ8条鞭毛)，动力阳性，无芽孢，无荚膜。其最适生长温度为30?，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状。在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状。在糖类发酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素。鸟氨酸脱羧酶试验(＋)，精氨酸双水解酶试验(＋)，赖氨酸脱羧酶试验(－)，吲哚(－)。阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分。大多数菌株的培养物煮沸100? 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集。而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100?加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37?18h变为可凝集，但在60?加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群、56个H抗原及79个血清型所组成。
①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100?1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集，虽然血清的效价在500ｖ1000，但仍以1∮10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些。在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应。虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原。
②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤，培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000ｖ20000的血清通常稀释1∮1000，1∮100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物，试验小管在50?水浴1ｖ2h后读取结果。阴沟肠杆菌的菌属内、外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种，阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的，因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚。以往曾报道过，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的，阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。

3 流行病学展开

流行病学：阴沟杆菌引起的感染通常属院内感染。值得重视的是，近年来在社区感染中阴沟杆菌感染的发病率有所增加。

1.传染源主要是患者和带菌者。阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中，在人和动物粪便、水、泥土、植物等均可检出。另外在受污染的静脉注射液、血液制品、蒸馏水、内镜、人手、听诊器、棉花拭子、冰冻的胰岛素液体、脂肪溶液等均曾被检测到该菌的存在。

2.传播途径吸入传播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空气中的微生物和通过气管插管途径等。在严重创伤、烧伤患者中阴沟肠杆菌感染时直接接触传播有报道。血液传播入侵袭性操作，静脉药瘾者间传播等。有人认为肠道中作为正常菌群组成的阴沟肠杆菌，在患者接受抗生素治疗后，选择出耐药、毒力增强的阴沟肠杆菌，在患者免疫力降低的条件下侵入体内，形成所谓的— 医院内感染―。

3.易感人群阴沟肠杆菌为条件致病菌。高龄、重症疾病、激素应用、抗生素使用、免疫功能低下、机械通气治疗、侵袭性操作是导致其感染的危险因素。

4.流行特征阴沟肠杆菌感染一般呈散发，全年均可发生，以医院感染为主。西方发达国家医院内感染以革兰阳性球菌为主；在国内现仍以革兰阴性杆菌为主。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，如阴沟肠杆菌、成团泛菌、黏质沙雷菌等。在美国，肠杆菌属造成的医院感染菌血症占5%ｖ7%；在ICU，分别占常见呼吸道感染的第三位，尿路感染第五位，手术伤口感染第四位，其中最常见的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌感染。近年来临床分离的阴沟肠杆菌对包括第三代头孢菌素在内的许多?-内酰胺类抗生素存在一定的耐药性，在有的医院其耐药性已超过铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.病原治疗阴沟肠杆菌既存在ESBLs问题，又存在Amp c酶的问题，故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）、头孢呋辛的敏感率较低，均在25%以下，对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，仅在35%ｖ55%之间。在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验和耐药机制检测报告选药，避免滥用抗生素。如果阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用；如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗；如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染，因为它极易筛选出高产Amp C酶的去阻遏突变菌落，导致耐药菌流行。

2.对症治疗卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态；对于肿瘤或白血病患者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，有利于提高免疫功能，从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3ｖ5天) 肾上腺皮质激素治疗。防治各种并发症和合并症。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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