创伤性膈疝--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610年最早报道本病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。

间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处(图1)。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。

Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果。正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH ₂0(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH ₂O(-0.98kPa)，腹腔压力为2ｖ10cmH ₂O(0.2ｖ0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7ｖ20cmH ₂O(0.69ｖ1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 (图2)。

直接穿透性损伤膈肌裂口较小，容易被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞，虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔，但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能。肝脏、脾、大网膜等脏器暂时堵塞，不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏诊、误诊，甚至因漏诊、误诊和延误治疗，致使疝入的腹部脏器嵌顿、坏死和穿孔。亦有连同心包一起发生破裂，疝入脏器造成心包填塞的报道。在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸、腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔。腹腔内脏器疝入不多时，病人可暂无症状，在受伤3ｖ4天后，当进食、用力咳嗽或排便等使腹压增加时，大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状。

胸、腹部闭合性损伤所导致的膈肌裂口较直接穿透伤产生膈肌裂口大，伤后一般即有腹腔脏器疝入胸腔。左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜，小肠；发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃、小肠，结肠脾曲、降结肠，脾脏少见；疝入胸腔的胃、横结肠、小肠发生绞窄、坏死和穿孔时，可导致胸腔严重感染、中毒性休克。右侧创伤性膈疝，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。

    膈肌破裂、大量腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：
    ①破裂的膈肌活动度减弱或丧失，通气功能降低；
    ②患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫、萎陷；
    ③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心、肺功能。左、右胸腔压力失去平衡，纵隔向对侧移位，健侧肺部受压，潮气量减少；
    ④胸腔失去负压、疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停；
    ⑤ 肺膨胀不全，肺实质内形成动静脉短路，肺血氧合作用降低，使氧分压降低，进一步降低肺动脉血的氧分压，出现低氧血症，导致或加重休克；
    ⑥ 肺不张可引起并加重肺部感染。最终出现严重的呼吸循环障碍。

【病因】

病因：引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。

1.直接穿透性损伤锐器、枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。

(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

(2)枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。

    (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：
    ①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。
    ②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。
    ③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。

(4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。

2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。

(1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。

    (2)减速伤：
    ①从高处跌下；
    ②交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲击、冲撞。

(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌—自发性―破裂。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线检查
(1)胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有：
    ①左侧膈肌升高；
    ②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影；
    ③心脏、纵隔影像向健侧移位；
    ④肺萎陷、盘状肺不张；
    ⑤患侧胸内出现液平面；
    ⑥部分病人可有肋骨骨折征象。
由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂：
    ①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像。但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生；
    ②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别。通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下；
    ③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型。?型：整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升。?型：肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。?型：除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃、肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。
(2)消化道造影：急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60ｖ90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内，即可确定诊断。
如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。
    ①上消化道钡餐检查可见：食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近，胃大弯可在胃小弯之上，正常关系颠倒；
    ②钡灌肠检查显示：结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌顿处呈典型缩窄，呈漏斗或鸟嘴状。结肠完全梗阻时，可见脾以下钡剂阴影突然中断，或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内。如梗阻不完全时，可见钡剂不断流进胸内结肠，然后再流入腹腔内结肠。
(3)人工气腹造影：多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔。据Polychronidis报道，大部分病人用这种方法可及时作出诊断。Chistiansen采用人工气腹检查9例病人，7例未发现气体进入胸腔，手术亦证实无膈肌破裂。
(4)CT扫描：Killeen等及Murray等报道，CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，作为辅助诊断措施，其敏感性为61%ｖ71%，特异性为87%ｖ100%。Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损，60%的病人可显示内脏疝入胸腔。其CT征象有：
    ①膈肌的连续性中断；
    ②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征(collar sign)，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。
2.B超检查超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。
3.胸腔镜检查 X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。Jackson等报道，对左下胸穿透伤病人，采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生，确诊率近100%，并可同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免了一些不必要的开胸探查，并认为该项检查在24h内进行为宜。
4.放射性金与锝行肝扫描对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：郑镇木等报道收治创伤性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治疗创伤性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood报道的429例中78例死亡(18.2%)，其中术前、或未及时手术而死亡33例(7.7%)、术中或术后死亡45例(10.5%)；存活的351例中，14例经非手术治疗治愈，337例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低，预后较好。间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高，确诊前或手术前病死率可达10%。由于后者50%以上同时伴有其它脏器的多发性损伤，迅速出现创伤性休克(或低血容量性休克)、严重的呼吸循环障碍、心功能衰竭或心跳骤停、绞窄性肠坏死或胃坏死导致的严重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡过急性期生存下来而未被确诊的慢性期病人，疝内容物梗阻、绞窄坏死，进而导致严重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌—自发性―破裂所导致的膈疝，常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。

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