小儿原发性膀胱输尿管反流--掌上医讯

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概述：正常的输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液从输尿管流进膀胱，而不允许尿液从膀胱向输尿管的倒流。因某种原因使这种活瓣样功能受损时，尿液即倒流入输尿管，严重时到达肾脏，这种现象称膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux)。膀胱输尿管反流分为原发性和继发性两种。前者系活瓣功能先天性发育不全，后者继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜、神经源性膀胱等。膀胱输尿管反流与尿路感染和肾瘢痕之间有密切的关系，反流可导致高血压和肾功能衰竭。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：输尿管膀胱连接部正常解剖和抗反流机制，使其能适应膀胱的充盈和空虚状态。各种原因致反流时，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在输尿管中，从而为细菌从膀胱上行到肾脏提供了通路，因此反流常并发尿路感染，可表现为急性肾盂肾炎或无症状的慢性肾盂肾炎过程，80%的反流肾其组织学改变与肾盂肾炎一致。1959年Hodson首先发现肾瘢痕多见于泌尿系感染反复发作的小儿，并观察到有肾瘢痕的小儿中，97%有膀胱输尿管反流，因此提出— 反流性肾病―这一概念。肾瘢痕的产生与反流的严重程度相关，反流越严重，发生瘢痕进展或新瘢痕的机会越高。新生儿及婴儿的集合管相对粗大，易于发生肾内反流，故患重度反流的小婴儿更易产生肾瘢痕。

反流对肾功能的影响与尿路不完全性梗阻对肾脏的影响是一样的。反流时上尿路内压增加，远端肾单位首受其害，因此肾小管功能受损早于肾小球。无菌反流影响肾小管的浓缩能力，且持续时间较长。肾小球功能在有肾实质损害时受影响，并与肾实质损害的程度成正比。反流可以影响肾脏的发育，如抑制其胚胎发生，导致肾发育不全或肾发育异常；而长期反流的病儿发生肾脏不生长等情况。

反流病人发生高血压的机会较高。高血压的发生与肾瘢痕有关，肾瘢痕越多，发生高血压的危险越高，患双侧严重瘢痕的小儿随访20年以上，20%有高血压，单侧病变者为8%。如反流未能有效控制，肾瘢痕进行性发展可导致肾功能衰竭。

原发性膀胱输尿管反流一般随年龄增长逐渐好转，可能是因输尿管膀胱壁内段和膀胱三角区肌肉的生长和成熟之故。

【病因】

病因：

1.解剖生理特点输尿管膀胱连接部解剖生理特点与反流的形成有密切关系，正常输尿管肌层主要由疏松不规则螺旋形肌纤维组成，进入膀胱壁段才呈纵行纤维，外被一纤维膜称瓦耶(Waldeyer)鞘包绕，下行附于膀胱三角区深层，该鞘起着输尿管膀胱连接部的瓣膜作用，当膀胱排尿时鞘膜收缩使输尿管口闭合，尿液不会向输尿管反流。

2.先天发育异常反流原因为输尿管膀胱连接部的先天性异常，主要是输尿管膀胱壁内段的纵行肌肉发育不良，致使输尿管口外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。另一原因是黏膜下段输尿管的长度与其口径不相称。正常无反流时，黏膜下段输尿管的长度与其直径的比例为5∮1，而有反流者仅为1.4∮1。此外，输尿管旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内、异位输尿管口、膀胱功能紊乱，也可造成膀胱输尿管反流。

输尿管膀胱连接部的活瓣作用取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区肌层保持这个长度的能力，以及膀胱逼尿肌对该段输尿管后壁足够的支撑作用。婴儿期由于膀胱壁内走行的输尿管段管道发育异常，过短(小于6mm)或水平位，膀胱三角区发育不成熟，瓣膜机制失去正常功能；输尿管口开口异位和形态异常，均可影响膀胱三角区的紧张性，易发生反流，见图1所示。

逼尿肌不稳定，反流尿液自膀胱逆流入输尿管或肾盂，当膀胱扩张，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成残留尿增多，当膀胱内压上升时，黏膜下段输尿管被压缩而不产生反流，这种活瓣机制是被动的。但输尿管的蠕动能力和输尿管口的关闭能力在防止反流中也起一部分作用。随着年龄的增长，输尿管膀胱连接部及膀胱三角区的发育逐渐完善，瓣膜功能恢复，反流可渐消除。由于膀胱内压不断增高使输尿管膀胱连接部变形，破坏抗反流机制。

3.泌尿系感染泌尿系感染的炎症改变常使输尿管膀胱连接部失去瓣膜作用，引起反流。近年认为反流与遗传因素有关，在反流性肾病家属中，有同样反流的患者，常为显性基因遗传或性联遗传，与组织相容抗原HLA-A ₃、B ₁₂有关，反流患者中，家族性的占27%ｖ33%。

原发性常为先天性，而不伴有泌尿系神经肌肉异常或梗阻的发病因素，主要为输尿管膀胱连接部先天发育异常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常见膀胱壁段输尿管通道变短，输尿管口开口位置外侧移位或开口呈高尔夫球洞样，重肾双输尿管常伴输尿管口开口发育异常，当膀胱收缩使尿液反流入输尿管。

3 流行病学展开

流行病学：输尿管膀胱连接部抗反流机制，在公元150年已被认识到，1883年Pozzi在动物实验和人体中观察到膀胱输尿管反流，但尚不能确定是否为异常现象。其后Bumpus和Gruber等发现反流与泌尿系感染之间的关系，但当时更多的认为膀胱输尿管反流是继发于膀胱颈部梗阻，故1950年前后，人们施行了许多不必要的手术，如膀胱颈部成形去解除并不存在的膀胱颈梗阻。1958年Politan-Leadbetter首先报道，采用抗反流的输尿管膀胱再吻合术来解决膀胱输尿管反流。从20世纪60年代起，出现了大量关于膀胱输尿管反流与尿路感染和肾瘢痕之间关系的研究，并逐步认识到膀胱输尿管反流可导致高血压和肾功能衰竭。

原发性膀胱输尿管反流在正常婴儿和儿童的发生率很难知道，统计的发生率从1%ｖ18.5%，但70%发生在尿路感染的患儿中。胎儿肾积水中，由反流引起的也很常见。反流有一定的性别倾向，女孩占85%，男孩如有尿路感染其反流可能性大，包皮环切对其发生也有影响，环切者反流率低。一般认为男孩多见于婴儿期，女孩多见于儿童期。年龄与反流发生率成反比，4岁20%，12岁15%，成人5.2%，由此也提示随着膀胱及输尿管的发育(输尿管隧道延长)，反流可自然缓解。

种族与原发性膀胱输尿管反流也有关，如白人女孩是黑人女孩的10倍，但一旦发生，其程度和自然缓解的可能性没有区别。

原发性膀胱输尿管反流与遗传之间的关系也有报告。病孩的同胞兄妹发生反流的危险大，可达45%，其中的大部分约75%是无症状的。有报告指出，父亲患有反流的，其子女反流的发生率为66%。故现提倡凡直系亲属有反流病史的均应接受排尿性膀胱尿道造影(VCUG)筛查。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：由于原发性膀胱输尿管反流在许多小儿随生长发育可自然消失，而且无菌尿的反流不引起肾损害，原发性膀胱输尿管反流的治疗原则是控制感染，保护肾功能，防止并发症。药物治疗应该是首选。即使是严重的反流，如患儿年龄小，肾功能好，无生长发育障碍，也应考虑药物治疗。

1.药物治疗所选择的药物应当是抗菌谱广、易服用、价廉、对病儿毒性小、尿内浓度高、对体内正常菌群影响极小的抗菌制剂，应以其最小剂量而足以控制感染为宜。感染发作时使用治疗量，感染被控制后改用预防量，预防量应为治疗量的1/2ｖ1/3，这样很少引起不良反应。预防量睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间最长，更易引起感染。服药时间一直持续到反流消失为止。反流程度明显减轻的大龄儿是否应继续服用预防性抗生素，目前尚无定论。

2.定期随诊药物治疗期间，病儿应定期随访，每3个月做一次体格检查，记录身高、体重、血压。实验室检查包括尿常规、血色素、白细胞计数等，每年做一次肾功能测定。以上检查也要根据病儿的病情随时调整。为了解尿液是否保持无菌，每1ｖ3个月做一次尿培养，培养阳性应相应的调整治疗。超声可用于检测肾脏的发育及肾盂和输尿管的扩张情况，排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后每隔6ｖ12个月重复一次，以后的检查也可改用放射性核素膀胱造影。

3.注射固体物质采用膀胱镜于输尿管开口旁注射某些固体物质，如Teflon或胶原蛋白等，阻止尿液反流，是当前欧美地区应用比较多的一种非手术治疗方法，尤其是注射用的固体物质的研究，开展得相当多。

(1)Tef-lon微粒：由于可渗入血流，引起肺、脑等关键脏器的栓塞，或在注射局部形成肉芽肿，至今尚未获得美国食品和药品监督局(FDA)的批准。

(2)Deflux：一种葡聚糖颗粒和1%的高分子透明质酸钠各半混合而成的悬液，作为注射材料已有产品供应。

(3)组织工程化软骨：近来也有采用组织工程化软骨作为注射材料的报道，由于取自同一个体，因此没有排异反应，而且能维持较长的时间。

4.手术治疗手术治疗的指征是基于感染的控制和肾功能的发展，而并不是反流的程度。药物治疗不能控制尿路感染或不能防止感染复发；有进行性肾瘢痕扩展或新瘢痕形成时，要采用手术治疗。膀胱输尿管反流和梗阻并存、异位输尿管开口、或伴有较大的输尿管旁憩室、或输尿管开口于膀胱憩室内时首先考虑手术。

抗反流的输尿管膀胱再吻合术(或称输尿管膀胱再植术)有多种，术式分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。目前较常用的术式有Cohen 输尿管膀胱再吻合术、Politano-Leadbetter 输尿管膀胱再吻合术及Glenn-Anderson 输尿管膀胱再吻合术等。手术非常成熟，效果良好，成功率可达95%以上。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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