放射性心脏损害--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：放射性心脏损害是指受到放射性物质辐射后产生的心肌病变。它可以由一次性受到X射线、中子流、γ射线等物质的大剂量辐射造成，如：战争中原子弹的投放，核反应堆的泄漏，放射性物质的误服误用，有关仪器或核素实验的操作不当及失误等；也可以由肿瘤放射治疗中接受了大剂量射线的胸部照射引发，如：乳腺癌，食管癌，肺癌，纵隔肿瘤，霍奇金病等的放射照射；近年来，还有长时间在X线照射下进行射频或介入治疗引起心脏损害的报道。这两者比较尤以后者在临床多见。 1897年Seguy报道了第1例受放射治疗后产生严重心脏症状的患者，1924年Schweizer报道了胸部放射治疗后引起的心肌、心包损害，损害程度与所接受的放射性辐射呈明显的剂量依赖性；20世纪中叶后，随着放射治疗的普遍开展及环境污染的日益严重，放射性心肌损害的问题已越来越受到有关专家学者的重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发病机制虽然心脏并不是放射损害的敏感器官，但放射治疗的剂量大仍能引起心脏的一系列改变。一般认为损害与受照射的面积，照射的方案和照射的剂量直接相关：照射剂量一次达4ｖ6Gy或累积剂量达40ｖ60Gy即可出现心脏损害，其中损害以心包炎及心肌炎最多见。其发生率与放射治疗的剂量也呈正相关，有关人员观察到照射剂量越大，间隔时间越短，则心肌损害的发生率就越高，反之发生率就越低，两者呈明显的剂量依赖性。

放射线的直接损害是发病的最重要原因。射线能直接引起组织电离，引起局部产生无菌性炎症反应，还能抑制心脏细胞生长，造成细胞溶解、破坏、凋亡、甚至坏死等。早期的炎症浸润是应激性心肌炎的表现，反复的射线损伤可使局部纤维溶解受抑，于是在细胞内沉积的大量纤维素不能减退或渗出，致使血管内皮受损，导致血管通透性改变，血管内微血栓形成及血管床减少。这是以后心脏迟发性功能减退及电活动紊乱的基础。

此外放射线引起的生物效应可能会造成心脏的继发性损害，如射线造成的组织及细胞的自身免疫改变，引发基因突变或基因表达异常，还有毛细血管和淋巴回流的障碍等。这些均可加重或启动持续性心肌损害，加速心肌纤维化，加重心肌、心包的渗出和增厚性改变。不过，由于放射治疗引起的心包渗出及心功能下降之间缺乏一致性，有人认为心包与心肌对射线的反应机制可能有所不同或侧重。此外，实验已经证实，放射线照射后的某些因素，如高脂饮食，高血压等对促进形成放射性动脉粥样硬化有协同作用，如果患者接受放射治疗的同时不注意控制饮食和血压，它们可通过加速血小板凝聚及纤维素沉积，从而大大加重血管内粥样斑块的增生及管腔狭窄。而正常饮食的动物和人尚未发现上述改变。

2.病理现已证明，受到放射线照射的人和动物的心脏均有不同程度的病理变化，受损部位包括心包、心外膜、心内膜、甚至含有心脏瓣膜，还有传导系统及冠状动脉。一般损害与放射治疗的区域密切相关，以心包以及心肌的损害最为常见。

(1)大体解剖：放射性心脏损害者可见心包渗出和增厚，心内膜、外膜也有增厚，心室壁各层均有心肌纤维化的表现。所见的变化可呈弥漫性，也可呈局灶性分布，但以右侧或右心室比较明显，这可能与右心室距胸壁较近有关。病程后期部分人有左心室缩小，可伴有一个或多个瓣膜的增厚，其中以三尖瓣和主动脉瓣发生率高，很少见二尖瓣闭锁和附壁血栓形成。冠状动脉内约有40%的人可发现严重狭窄，发生原因主要是动脉粥样斑块形成，斑块以纤维病变为主，且近端较远端显著。

(2)显微镜观察：镜下可观察到在放射性心脏损害的急性期有短暂的粒细胞浸润，以及血管周围的水肿，以后可见心肌细胞水肿、透明样变及脂肪变性，病灶为点样或斑片状的纤维化病灶和坏死灶，散在分布。间质和血管周围出现纤维增生，血管中平滑肌细胞数量减少。

(3)电镜观察：电镜下可见心肌细胞排列紊乱，肌纤维断裂、萎缩，细胞核变形，线粒体肌浆网及核结构破坏，细胞膜下有高密度颗粒沉积，膜的连续性有中断等，但不是所有病例均有上述改变。

由于心包内的液体渗出主要因无菌性炎症所致，所以多为淡黄色非特异性渗出液，偶有血性，量有多有少，一般为50ｖ200ml，最多可达700ml以上。渗出液的细胞学检查阴性居多，但有时蛋白含量可较高，因而与恶性肿瘤引起的渗出液不易鉴别。

【病因】

病因：常见病因：

1. 恶性肿瘤的放射治疗如乳腺癌，食管癌，肺癌，纵隔肿瘤，霍奇金病等的放射治疗；

2.战争中原子弹的投放，核反应堆的泄漏，放射性物质的误服误用；

3.长时间在X线照射下进行射频或介入治疗，同时防护不当。

由于以上原因，造成心包、心外膜、心肌、心内膜甚至心脏瓣膜，还有传导系统及冠状动脉的损伤。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：进行放射治疗及接触放射线的人员应积极进行防护，对已造成放射性心脏损害者则必须给予相应的治疗。主要的预防与治疗措施有：

1.防止射线接触过多

(1)选择正确的放射治疗方案：对接受放射治疗的病人，应仔细选择治疗方案和照射野，根据病情需要及病人情况确定照射剂量、照射时间及照射间隔等，一般累积照射量不应超过35Gy，同时要避免对中纵隔的反复直接照射。因为部分肿瘤生长的抑制率呈现剂量依赖性，所以应在不影响疗效的情况下选择较小的照射量，危害大的部位应尽量减少照射，必须加大照射量时也要权衡利弊，以患者能够承受为准。治疗中若出现心脏症状，要考虑减少照射剂量或改变照射方案。

经有关医务人员的多年研究，对照射的方法已经或正在进行不断的改进，他们发现：采取前后位照射法可以较前位加权照射法显著减少心脏受到的照射面积，从而减轻心脏毒性；采取直接前位内乳区域照射法，而不用过去的斜位视野法照射治疗乳腺癌可明显减少照射剂量等。有关资料报道，采用新法治疗的403例患者，平均随诊时间7.5年，心包炎的发生率仅3%。不同疾病对照射的耐受性研究还在不断摸索之中，期望今后有突破性进展。

(2)积极进行射线防护：目前，随着许多先进医疗技术的临床应用，接触射线的机会日益增多，如越来越多的心血管病采用介入治疗的方法，射频消融术、非开胸心脏修补术等的广泛应用，病人均需在X线下监测较长时间，对工作不熟练的新手或在处理疑难病症时更是如此；还有放射性核素的检查与治疗，有的甚至需要在病人身上反复使用或植入使用；当然对肿瘤患者实施放射治疗的医生接触射线的机会也很多。对这些人或患者射线造成的危害或损伤尚不清楚，但已有进行较长时间射频治疗的患者早期出现心包渗出的报道。这些都说明工作人员在执行放射治疗或在放射线下工作时应加强防护意识，提高技术水平，严格执行操作规程，对需要接触射线进行治疗的患者，尤其是青少年患者应特别加强防护，缩短手术时程，防止放射性心脏损害的发生。

(3)加强放射治疗中的监测：对进行放射治疗患者的各项有关指标要进行定期监测，特别是胸部照射者对心脏要定期做全面检查。检查内容包括：心电图、超声心动图等，必要时可采取心肌活检及心导管检查。对霍奇金病治疗前要注意红细胞沉降率；绝对淋巴计数(是否?1000×10 ⁶/L)；有否进行辅助性化疗(如使用柔多比星，柔红霉素等有心肌毒性的药物)；中纵隔病变的广泛程度这4项危险因素的检测评估，如4项危险同时存在，则86%的病人会出现心脏毒性。研究显示，化疗与放射治疗的毒性是相加的而不是简单的协同作用，化疗药物虽并不增加心包炎的发生率，却增加心包炎的渗出时间，因此放射治疗中特别要注意抗肿瘤药物的选用，对这类患者的心脏监护就更加重要了。

2.对射线危害的对症治疗

(1)心包炎及心肌炎：急性心包炎主要进行抗炎治疗。由于该炎症是一种非特异性炎症，所以首选激素治疗，可给予泼尼松10ｖ20mg，3次/d，口服；或地塞米松0.05ｖ1.5mg，2ｖ4次/d，口服；渗出液多者进行心包穿刺减压后可在心包腔内注射氢化可的松30ｖ50mg，均能取得较好疗效；有人认为也可以适当选用免疫抑制药，但确切疗效现无定论。对慢性心包炎的治疗原则尚有一定争议：由于不易确定心包反复渗出后出现缩窄性心包炎的患者其心肌纤维化的受累程度，进行心包剥离术后约半数患者症状并没有明显改善，因此不少临床医生对慢性心包炎仍主要采取利尿、扩血管、减压等保守治疗，若病情基本稳定就不再考虑进一步手术治疗，只有出现进行性呼吸困难，持续性肝大，胸腔积液，药物治疗无效时才进行心包剥离手术。心肌炎的处理原则基本同上，其疗效的提高正在研究之中。

(2)冠状动脉病变：放射治疗后应注意饮食的调整，血压、血糖的控制，对已形成的冠状动脉严重狭窄可施行经皮冠状动脉内血管成形术(PTCA)或搭桥术。对心绞痛或心肌梗死则应按相应的诊疗常规处理。

(3) 心律失常：对严重的三支阻滞或高度房室传导阻滞等传导系统的严重受损者可安装心脏起搏器。少数高危性期前收缩须积极处理，症状明显时可选用副作用少的抗心律失常药，如美西律、阿替洛尔(氨酰心安)等，对持续ST-T改变的患者可采取保护营养心肌的措施。

(4) 放射治疗的不适：照射前后可选用茶苯海明(乘晕宁)25ｖ50mg或奋乃静4mg，口服；放射治疗后可服用补气血、温肾阳的中药进行机体调节，如：黄芪、党参、熟地、当归、首乌、补骨脂、肉苁蓉等均有一定疗效；还要注意防治感染，纠正水电解质平衡失调，必要时可少量输血或输入骨髓细胞，这对提高患者自身免疫力，减轻毒副作用可能有所帮助。已有动物实验显示，照射前吸入低氧混合气体可以降低心脏放射损伤的程度，但是，能不能进行临床过渡还要进行大量工作。目前这些方面不少的减毒研究还在进行之中。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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