发病机制：

    1. 肿瘤部位分布  临床上通常将食管分为上、中、下三段。自食管入口至要主动脉弓上缘平面为上段，自下肺静脉下缘至贲门口为下段。1987年国际抗癌联盟(UICC)提出新的食管癌部位分段标准：食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段，其下为胸段。胸段食管又分为上、中、下三段。自胸骨柄上缘平面至 气管分叉平面为胸上段， 气管分叉平面至贲门口(食管贲门交接处)平面以上为中段，以下为下段 (包括解剖学的腹段食管)(图1)。

    据过去资料统计，食管癌的发生部位虽然有一定的地区差别，但绝大多数国家的报道仍然比较一致，食管癌的好发部位是中1/3段占50%；其次是下1/3段，占30%；上1/3段较少，约20%。据河南林县人民医院以食管细胞学和X线相结合方法确定了633例食管癌的部位分布，上、中和下段各分别为11.7%、63.4%和24.9%。

    2.病理类型

    (1)大体类型：食管癌可分为早期和中晚期两大类。 早期食管癌是指原位癌(上皮内癌)和早期浸润癌。后者癌组织侵入黏膜下层，但尚未侵及肌层。

   
    ① 早期食管癌：早期病人症状不明显或症状轻微，只有在食管癌高发区经细胞学普查才可发现早期病例。病变多数限于黏膜表面，见不到明显肿块，故在肉眼分型时，早期与 中晚期食管癌不同。病理特点，主要病变局限于食管壁的浅层，除少数乳头状 肿瘤外，均无明显的肿块而表现为黏膜病变，近20年来对 早期食管癌切除标本的形态学研究，一般将 早期食管癌划分为以下四型：

    A.隐伏型：病变处食管黏膜与周围正常食管黏膜平齐，在新鲜标本可见病变处黏膜色泽较正常深，呈粉红色，黏膜内毛细血管扩张充血，表现为轻度充血斑或黏膜皱襞增粗，镜下均为原位癌。该型为食管癌最早的表现，极易在内镜检查中漏诊。

    B.糜烂型：病变处食管黏膜略凹陷或轻度糜烂，糜烂处色泽较深，边缘不规则呈地图状，与周围正常黏膜分界清。糜烂区呈细颗粒状，偶有残存的正常黏膜岛。除个别病例有纤维素性假膜覆盖外，多数糜烂面较清洁，镜下原位癌和早期浸润癌各占一半。

    C.斑块型：病变处食管黏膜略 肿胀隆起，表面粗糙不平，色较灰暗，呈苍白色，有时可见小的糜烂区。病变边界清，有时可累及食管全周。食管黏膜皱襞增粗、紊乱与中断，黏膜表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现。此型原位癌占1/3，早期浸润癌占2/3。

    D.乳头型： 肿瘤呈明显结节状隆起，病变处食管黏膜呈乳头状，或蕈伞状向食管腔内突出，直径为1ｖ3cm，与周围正常黏膜分界清，表面一般比较光滑，可有小的糜烂，有时有灰黄色炎性分泌物覆盖，偶有糜烂。镜下大都是早期浸润癌。

    早期病变一般很小，但可累及整个周径的黏膜，以斑块和糜烂型常见，乳头型与隐伏型较少见。其分布与 中晚期食管癌相同，中段多见，下段次之(图2)。

   
    ② 中晚期食管癌大体分为： 中晚期食管癌病人临床上均有症状，大量病理材料分析表明，髓质型最多，占56.7%ｖ58.5%；蕈伞型次之17%ｖ18.4%；溃疡型又次之，占11%ｖ13.2%；缩窄型(8.5%ｖ9.5%)及腔内型(2.9%ｖ5%)较少(图3，图4)。各型的瘤体长度不同，髓质型多数在5cm以上，而蕈伞型、溃疡型及缩窄型多数在5cm以下，腔内型有时瘤体很大， 吞咽困难的程度与各型食管癌累及食管周径的范围有关。缩窄型与髓质型多数累及食管周径的大部分或全部。蕈伞型与溃疡型则多数未累及该段食管的全部周径，仍保留正常食管壁，故食物下咽时仍可舒张,因而 吞咽困难不重。腔内型因占据管腔通道，故症状较明显。

    A.髓质型： 肿瘤多已侵犯食管壁的全层，致管壁明显增厚，累及食管周径之大部或全周，癌上下缘呈坡状隆起，表面常有深浅不一的溃疡， 肿瘤切面灰白，如脑髓样。此型多见，恶性程度高；

    B.蕈伞型：瘤体为卵圆形，呈蘑菇样向食管腔内突起，隆起边缘部分与周围食管黏膜境界清楚。瘤体表面多有浅溃疡，底凹凸不平，常覆盖一层褐色炎性渗出物。

    C.溃疡型：瘤体表面有较深溃疡，形态大小不一，溃疡一般深入肌层，有的甚至侵入食管周围纤维组织。

    D.缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全周，瘤体与正常组织分界不清，长度不超过5cm，表面糜烂，近侧食管腔显著扩张。另有少数食管癌标本，呈息肉样突向食管腔内，故有作者认为，这是食管癌的另一种类型?腔内型。

    (2)组织学类型与分级：根据食管癌的组织学特点可分为 鳞状细胞癌、 腺癌、 未分化癌、 癌肉瘤四种类型。

   
    ① 鳞状细胞癌：起源于食管黏膜，占全部食管癌的90%以上(图5)。Broder根据瘤细胞的分化程度，将其分为四级。

    Broder?级：瘤细胞分化良好，细胞呈多角形，有很多的角化及细胞间桥，这种分化型癌细胞占75%以上。

    Broder?级：癌细胞呈多角形或圆形，可见角化珠或散在性少量角化，细胞分化中等，细胞间桥偶然可见，核分裂象不多，可见分化型癌细胞约占50%ｖ70%。

    Broder?级：癌细胞分化较差，但仍可见多角型 鳞状细胞癌的特点，甚至可见少许角化前物质，可见分化型癌细胞在25ｖ50%。

    Broder?级：癌组织呈低分化状态，切片中不见细胞角化及细胞间桥，但仍可见到多角形癌细胞的出现，可见分化型的癌细胞占25%以下。

    Broder四级分类有判断预后的意义，迄今国内外文献仍在恶性度分级上应用。但判断分化好及分化差的癌细胞所占比例可有主观性差异，癌组织的分化程度在不同部位可以不一致，因此百分比不易计算。近年来，不少学者根据癌细胞的分化程度将 鳞状细胞癌分为?、?和?级。?级癌细胞常有明显角化现象，异型性不明显，核分裂少见；?级癌细胞角化形成较少，异型性较明显，核分裂较常见；?级癌细胞体积较小，胞浆较少，无角化形成，核分裂常见；这种三级分级法比较适用，也较容易掌握，但各家统计也有较大的差异，因此确定组织学分级的标准尚待进一步研究。

   
    ② 腺癌：食管原发性 腺癌比较少见，可分为以下几种类型：

    A.单纯 腺癌：癌细胞呈立方形或柱状，核呈圆形、卵圆形或杆状，细胞核极相与细胞长径相平行，核染色质较粗，细胞可构成近似圆形的腺腔(图6)。

    B.腺 鳞癌：包括腺棘癌和腺 鳞癌。腺棘癌组织中有两种成分混杂存在，但 腺癌组织呈明显的恶性，表现为细胞质较小，细胞核较大，核异形性明显，核染色质较粗，构成完整或不规则的腺腔样。在 腺癌组织中，有分化良好的鳞状上皮细胞，细胞质丰富，核小，无异形性，甚至可见细胞间桥或角化物质出现。这种良
【病因】

流行病学：我国是世界上食管癌的高发地区，其死亡率一直位居世界首位。根据1997年卫生部和全国 肿瘤防治研究办公室公布的全国27省、市抽样地区10种常见 恶性肿瘤死亡率构成及位次统计资料，中国食管癌世界调整死亡率为20.4/10万，在 胃癌、 肝癌和 肺癌之后居第四位。如按性别分析，男性中死亡率为27.7/10万，保持第四位；女性中死亡率为13.6/10万，仅次于 胃癌居第二位。据估计全世界每年约有20万人死于食管癌。近15年居民死亡原因的统计显示，高发区河南林县男性死于食管癌者占各种 肿瘤死亡的64.6%，女性占63.2%。从上述大量统计数字可以看出，食管癌仍是近年来以及今后相当长时间内危害极大的最常见的 恶性肿瘤之一，需要深入探索研究其发病病因及流行病学特征，以便寻找并实施有效的防治措施。

    食管癌的流行病学有以下几个特点：

    1.地区性分布  食管癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高死亡率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种 肿瘤中高居首位，其中河南省死亡率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均死亡率在100/10万以上的县市有19个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10万)和磁县(149.19/10万)，山西省的阳城(169.22/10万)和晋城(143.89/10万)，河南省的鹤壁市(169.22/10万)和林州市(131.79/10万)。对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而死亡率水平却可相差几十倍到
    二、三百倍。由高死亡率水平到低死亡率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高死亡率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。世界其他地方也同样存在高发区，如独联体哈萨克的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等地，其发病率均超过100/10万。事实上食管癌发病的地区分布在世界范围内形成一条发病率和死亡率高于10万分之100的—亚洲癌带―。该地带覆盖面积辽阔，起自俄罗斯的欧洲部分和土耳其，直至中国东部，其中包括土库曼斯坦、哈萨克斯坦及阿塞拜疆。伊朗东北部和阿富汗的土库曼沙漠，以及中国的七个地区，如西北部新疆维吾尔自治区与中北部的河南、河北、山西，福建南部与广东东北部。除特兰斯开外，非洲、西肯尼亚与南马拉维之发病率略低，在北非及西非食管癌罕见。拉丁美州有两处发病率高于15/10万。其一是波多黎各及牙买加等加勒比海岛国；另一处为巴西南部、乌拉圭及阿根廷之东北部。欧洲发病率超过30/10万的有法国的诺曼底、不列坦尼及Bas Rhin。

    2.性别差异  我国一般地区男性发病率高于女性，男女比例为2∮1。但在异常高发地区，男女比例下降，河南林县为1.5∮1，江苏淮安为1.4∮1，山西阳城为1.6∮1。相反，低发地区男女比例相差较大。从世界范围来看，国外食管癌发病的性别比例特点及变化规律与中国大体相同。但伊朗北部贡巴德地区的土库曼人，女性发病比男性高。这种男女发病不同的现象，有可能是由于两性体内某些病理生理特点的不同所致，但也可能与两性暴露于致癌物的水平或频度不同有关。据1997年统计资料，食管癌死亡率同样存在性别差异，男女比例与发病率性别比例大体一致，约为1.79∮1。

    3.年龄分布  不同年龄的人群，食管癌的发病率或病死率有很大差别。一般而言食管癌的发病率随年龄增长而增加。35岁以前病死率很低，80%的病人发病在50岁以后。发病及死亡高峰位于50ｖ70岁年龄段，占所有病例的60%以上。大于70岁组占全部的28%。按性别统计各年龄组死亡率，同样发现35ｖ39岁组死亡率升高非常显著。比较男女性别年龄组死亡率曲线，各年龄组死亡率曲线男性一直高于女性。汇总不同食管癌死亡率水平地区的性别死亡率曲线，发现其形状大体相同。比较高发地区与低发地区人群食管癌患者的死亡年龄，发现死亡率在128/10万以上的高发地区人群食管癌患者的年龄较死亡率在0ｖ8/10万之间的低发地区大约提前10年左右，提示高发地区可能存在较强的致癌物质。国外统计资料表明，其食管癌的年龄分布特点与我国基本相同。出现这种年龄分布，可能与致癌物或致癌物作用的累积有关，也可能是由于随年龄增长免疫力下降，机体识别、修复机能减退的原因。

    4.种族差别  不同种族食管癌的发病及死亡率完全不同，即使居住在同一地区的不同民族，其死亡率也差别较大。对中国部分少数民族食管癌死亡情况统计分析发现，以新疆哈萨克族食管癌最多见，其男女合计死亡率比其他少数民族高2ｖ31倍，比全国平均死亡率高2.3倍。而生活在同一个地区的精河县的维吾尔族和蒙古族的食管癌死亡率却很低，差别如此大可能与哈萨克民族特殊的生活饮食习惯相关。在欧洲独联体的哈萨克族、土库曼族人食管癌发病高。在美国，黑人发病率显著高于白人，旅居国外的华侨食管癌患病率也比当地居民高；华侨中又以讲福建方言和潮州方言的人群发病最高，其次为讲客家方言者，讲广州方言者最低。因此比较分析不同民族食管癌死亡率水平及今后发展变化趋势，对食管癌的病因研究以及区别环境因素或遗传因素，可能具有一定的价值。

    5.经济发达水平与发病率  无论在国内还是国外，食管癌高发地区都是贫困不发达地区，经济水平低，自然条件差，水资源少，物产不丰富，饮食缺乏营养，有些霉变食物舍不得丢弃而继续食用，可能含有某些化学致癌物或促癌物。据全国 肿瘤防治研究办公室1997年发布的统计资料我国食管癌死亡率城乡存在较大不同。男女合计粗死亡率城市为9.6/10万，居 恶性肿瘤第四位；而乡村死亡率为20.1/10万，居各种 恶性肿瘤第三位。其死亡率为城市2倍多。城市中男女食管癌死亡率均位居 肺癌、 肝癌、 胃癌之后。其中男性死亡率为13.1/10万，女性为5.9/10万。乡村中男性食管癌死亡率为25.3/10万，位于第三位，居 胃癌及 肝癌之后，女性食管癌死亡率为14.6/10万，位居第二位，仅次于 胃癌。

    6.阳性家族史和家族集聚性  流行病学特点提示遗传因素可能在食管癌的发病机理中占有一定地位。对食管癌高发区居民进行调查发现，有阳性家族史患者占全部病例60%以上。食管癌患者的
    一、
    二、三级亲属中患有食管癌者分别为7.7%、3.5%和2.1%，明显高于同地区健康对照组的2.2%、1.7%和0.6%。对2794户家族史阳性的统计分析表明，同一代患者占28.7%(803户)
    我国食管癌发病率男性约为31．66／10万，女性约为15．93／10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于 胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。
食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示，食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因因素如下：
    ①化学病因：亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。
    ②生物性病因：真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。
    ③缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。
    ④缺乏维生素：缺乏维生素A、B ₂、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。
    ⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素：长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、 炎症、创伤或口腔不洁、 龋齿等均可能与食管癌的发生有关。
    ⑥食管癌遗传易感因素。总之：引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素，有些可能是促进因素，也有些或许只是一些相关现象。因此食管癌的病因尚有待继续深入研究。

    本病是世界一些国家和地区常见的 恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万， 而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。本病的流行病学有以下特点：
    ① 地区性分布， 如在我国北方发病率可达180／10万， 而美国仅为5／10万； 而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到
    二、三百倍；
    ② 男性高于女性，其比例为1．3～3：1；
    ③ 中老年易患，我国8O％的患者发病在5O岁以后， 高发地区人群发病和死亡比低发地区提前1O年。

    食管癌是常见的消化道 肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是食管癌高发国家，也是本病死亡率最高的国家，其死亡率在 恶性肿瘤中居第四位(1 7．38／10万)，在我国某些地区，食管癌居 恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位。主要高死亡率地区有：
   
    ①华北三省(河南、河北、山西)交界地区。
   
    ②四川北部。
   
    ③鄂豫皖交界的大别山区。
   
    ④闽南和广东北部。
   
    ⑤苏北地区。
   
    ⑥新疆哈萨克族聚居地区。河南林县是我国食管癌的高发地区。食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以 腺癌是最常见，如北美洲和许多西方国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头颈部癌肿疖投。食管癌发病率的增加可能是由于 胃食管反流性疾病(GERD)的增加，在西方大约30%的人群在GERD。诊断为 腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者有 Barrett食管。

诊断：食管癌的早期诊断十分重要，但此时往往缺乏明确的诊断依据，故应综合多方面的因素，对可疑病例争取早诊断早治疗。临床表现结合X线钡餐造影、脱落细胞学、内镜检查、胸部CT扫描、食管内镜 超声检查较易诊断。临床实践时应该由简入繁顺序进行，前三项检查是必不可少的，特别是内镜检查，比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。对可疑病例均应作食管钡餐造影或双重对比造影。对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者，则应早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查可帮助诊断。

    CT扫描、EUS等能判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、 淋巴结或腹内脏器转移等，对有效地估计外科手术可能性有很大帮助。

    肿瘤的临床分期：

    我国常用的食管癌分期，根据临床症状、X线表现、手术所见和术后病理检查，于1976年全国食管癌工作会议上制订的标准(表5)。若无手术标本时，可根据X线所见分期。X线所见病变长度一般较手术所见偏长。

鉴别诊断：下列疾病应与食管癌鉴别，不能除外癌而各种检查又不能确定时可作随诊，至少每月复查1次。

    1. 食管静脉曲张  病人常有门脉高压症的其他体征，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的 静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。

    2. 贲门痉挛  也称 贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对 胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，一般病程较长，患者多见于年轻女性，症状时轻时重， 咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后 疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。

    3. 食管结核  比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、 吞咽困难或 疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有 结核病史，OT试验阳性，有结核 中毒症状，内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现：
    ①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。
    ②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔 淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。
    ③食管瘘道形成。表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。为纵隔 淋巴结结核，并发 淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。

    4.食管炎  食管裂孔疝并发 反流性食管炎，有类似 早期食管癌的刺痛或 灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。

    缺铁性假性食管炎?本病多见于女性，除 咽下困难外，尚有小细胞低色素性 贫血、舌炎、胃酸缺乏和 反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。

    5. 食管憩室  可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的 吞咽困难及反流，于饮水时可闻—含嗽―声响，有胸闷或胸骨后 灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显 口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。

    6.食管良性狭窄  多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期 炎症基础上发生 癌变的可能。

    7. 食管良性肿瘤  一般病程较长，进展慢，症状轻。多为 食管平滑肌瘤，典型病例 吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或—生姜―样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈—涂抹征―，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下—滑动―现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到—滑动―。

    8.食管 平滑肌肉瘤  大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚，隆起、外考。中央有溃疡，溃疡面高低不平，肿物也向腔外突出。X线表现，息肉型在食管腔明显扩张，腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜破坏中有龛影，钡流不畅，管腔受压移位。管腔外常见软组织肿块影，很像 纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与食管壁相连而明确诊断。浸润型的X线表现与食管癌相似。

    9.食管外压改变  是指食管邻近器官的异常所致的压迫和 吞咽障碍。某些疾病如 肺癌纵隔 淋巴结转移、 纵隔肿瘤、纵隔 淋巴结 炎症等可压迫食管造成部分或严重管腔狭窄，产生严重 吞咽困难症状，有时可误诊为食管癌。食管钡餐造影常可排除食管本身疾病。

    10.癔球症  本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与食管癌鉴别。

预防：预防食管癌的发生无疑是控制食管癌的最根本措施，根据食管癌发生发展的多阶段性，即启动、促进、演进阶段，从病因学、发病学和临床医学演进的观点出发，预防食管癌的发生发展分为三级预防。

    1.一级预防  一级预防即病因学预防，是降低食管癌发病率的根本途径，与流行病学研究和病因学研究的进展密切相关，这是最理想的方法，但困难很大，目前还很难全面开展。

    (1)改变喜食霉变食物的习惯：目前已有充分证据说明食用霉变食物特别是酸菜、霉窝窝头和鱼露是食管癌发病的重要因素之一，因此应大力宣传这类食品对人体健康的危害，使群众少吃或不吃，同时鼓励种植蔬菜和水果，以增加鲜菜和水果的摄入，补充维生素C。霉变的食物，一方面产生霉菌毒素或代谢产物，一方面促进亚硝胺的内合成，是导致食管癌的主要病因，多吃新鲜蔬菜或补充维生素C可阻断体内亚硝胺的合成，可使胃内亚硝胺含量降低，从而降低了胃内亚硝胺的暴露水平。另外林县的营养预防试验发现，补充核黄素和烟酸能降低食管癌的发病率15%。同时也应积极研究科学的酸菜制作和保存方法，以满足当地居民世代以来养成的传统饮食习惯。

    (2)粮食的防霉：霉变的粮食含有多种致癌的毒素，因此积极开展粮食的防霉去毒工作非常重要，特别是应宣传家庭储粮的防霉的重要性。一般粮食的含水量在13%以下可达到防霉的要求，一旦发现粮食已经霉变，应采取勤晒，食用时挑拣，多次清洗并加碱处理，可有效减少霉菌毒素的摄入。

    (3)加强饮用水的卫生 管理：现已发现食管癌高发区水中的亚硝胺含量明显高于低发区。因此搞好环境卫生，防止水源污染十分重要，逐渐减少饮用沟塘水的地区，推广土自来水。对食用的沟塘水也应进行漂白粉消毒，可明显降低水中亚硝胺含量和杀灭其他传染病菌。

    (4)遗传致病因素的预防：食管癌具有较普遍的家族聚集现象，表明有食管癌家族史的患癌易感性确实存在，应加强同代人群的监测工作。患者为男性，就加强男性监测，特别是49岁前的人群，患者是女性，加强女性监测，特别是50ｖ69岁的人群，并且应把3代人中发生过2例或2例以上食管癌死亡的家庭，当作危险家庭，对这些家庭中40ｖ69岁的成员当作风险人群，定期体检，提供预防性药物或维生素，劝导改变生活习惯等，对降低食管癌发病具有一定的积极意义。

    2.二级预防  对于食管癌，当前要完全做到一级预防是不可能的。由于食管癌的发生、发展时间较长，如能做到早期发现、早期诊断并予以及时治疗，特别是阻断癌前病变的继续发展，是当前现实可行的 肿瘤预防方法。

    (1)普查：将高发区年龄在35岁以上，有食管癌家族史，或存在食管上皮增生的患者定为高危人群，予以重点监测，并且对食管癌高发区35岁以上居民尽量予以普查。普查以食管拉网 细胞学检查为主，发现可疑患者，应尽快进行内镜检查，以达到早期诊断的目的。对食管癌的早期表现，如—吞咽不适感―应使高发区广大人群所熟知，可提早患者的就诊时间，以便早日诊断和治疗。

    (2)癌前病变的药物预防：食管癌的癌前病变主要指食管上皮重度增生，用抗癌乙?片(山豆根、败酱草、白藓皮、黄药子、夏枯草、草河车六味药组成的抗癌乙片内加2mg 5-氟尿嘧啶)、抗癌乙片和太洛龙治疗食管上皮重度增生，未治疗组 癌变率为7.4%；治疗组 癌变率：抗癌乙?组为2.5%，抗癌乙片组为1.4%，太洛龙组为2.3%，均较未治疗组有显著差异且恢复正常者亦多于未治疗组。

    中国科学院1983年起，在食管癌高发区河南林县河顺乡和安阳县磊口乡，进行食管癌前病变的阻断性治疗研究。通过食管细胞学普查，检出食管上皮重增患者2531人，随机分为三组，分别服用抗癌乙片、维胺酯和安慰剂。检出轻增3393人，随机分为二组，分别服用核黄素和安慰剂。3年和5年内患者的服药率在90%以上，服药3年和5年后，进行了食管细胞学复查，结果证明。抗癌乙片使食管重增的 癌变率下降了52.2%，达到了预定的目标。维胺酯和核黄素也显示有一定的阻断作用，分别使食管重增和轻增的 癌变率下降37.3%和22.2%，并发现适当提高维胺酯的服用剂量，可明显提高其防癌作用。核黄素服用5年后，使食管轻增的 癌变率下降34.8%，比服药3年后轻增的抑制率22.2%，增加56.8%，说明核黄素服用愈久，抑制轻增 癌变的作用愈明显。实验所用抗癌乙片是由六味中药制成，是我国独有、价格低易于推广。维甲类化合物是目前根据最充分和最有希望的一类 肿瘤预防药。维胺酯作用强，毒性低，有很好的预防效果。核黄素是人体必需的维生素，如能进一步确证其防癌效果，则具有深远意义。

治疗：

    1.外科治疗

    (1)适应证与禁忌证： 食管癌诊断已成立，病变范围较局限(5ｖ6cm内)，无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。

    食管癌的手术禁忌证有：A.恶病质；B.UICC分期中的?期(T ₄，任何N，M ₀)及?期；C.身体其他系统机能明显障碍，不能耐受手术及麻醉者。

    (2)手术类型: 食管癌的手术疗法可以分为3类：

   
    ①根治性切除术： 食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流 淋巴结从而获得 食管癌的彻底切除。

   
    ②姑息性切除术： 食管癌已属晚期，与周围器官黏着较紧或已有广泛 淋巴结转移，虽然瘤体可以切除，但周围浸润及转移 淋巴结往往不能彻底切除。

   
    ③减状性手术：病人已失去手术切除机会，但为了解决进食而施行的食管胃转流术、食管-空肠或结肠-胃吻合术。

    食管癌 贲门癌手术入路较多，合理的切口应尽可能满足原发 肿瘤的彻底根治、引流 淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。

    (3)手术方法：

   
    ①剖胸术式：

    A.左侧剖胸：适用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部分胸中段病变者的手术。其优点为：a.对胸中段及其以下的病变显露好，便于操作及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连，此切口对主动脉显露最好，一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操作，颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。

    B.胸腹联合切口：兼有开胸、开腹之优点，暴露好，利于解剖与吻合。 贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治，如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人认为此术式创伤大，影响病人呼吸功能，不利于病人术后恢复。更值得注意的是，该切口在摘除上 纵隔肿大 淋巴结时有一定困难，无法达到彻底清扫的目的。

    C.右侧剖胸：即Ivor-Lewis切口及其变体，常见术式是右胸、腹正中、颈3切口，适用于胸上段癌及部分胸中段癌。因无主动脉弓遮挡，病变乃至食管全长及其周围组织显露良好利于解剖游离；能对颈、胸、腹三野 淋巴结进行彻底清扫，手术根治性好，更符合 肿瘤切除原则；膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点：一个体位完成颈胸腹三处操作非常困难，多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾，繁杂费时。有人还认为此术式创伤较大、手术时间较长，不适用于 体质较差的病人。

   
    ②非剖胸术式：

    A.颈、腹二切口：根据切除方式的不同有食管内考拔脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快，使那些心肺功能差，难以耐受剖胸的病人也能接受手术；对那些早期无 淋巴结转移的 食管癌、 贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的；也可作为探查颈段 食管癌的最好入路，是适时选择的良好切口。缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内 出血乃至大 出血的可能，应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的，或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象。此外，因无法清扫 纵隔 淋巴结，颇存争议。

    B.正中劈开胸骨入路：以颈、腹二切口为基础，为使食管上段或下段在直视下完成解剖，将胸骨上段或下段作—T―形的部分劈开或胸骨全长劈开，避免了前者的部分缺陷。

    C.上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段，又不适合开胸的 贲门癌病人有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、术后恢复快；术中发现病变累及食管下段时，很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满意，吻合困难。

    (4)并发症及处理： 食管癌切除术，操作复杂，手术时间长，创伤大，故手术并发症较多(表6)，有些可能直接威胁病人生命。根据国内外近年来文献报导，这种手术死亡率仍然较高，因此应重视并发症的防治。

   
    ①吻合口瘘： 食管癌切除，食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。国内报道发生率在3%ｖ5%左右，其死亡率30%ｖ50%。近年来瘘死亡率有所下降，但仍有20%ｖ30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管，或缝线切割食管壁或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔，缝合不当， 术后处理不当等所引起。早期和中晚期瘘常呈现弛张热，晚期为持续性低热。有全身中毒症状、胸闷、 呼吸困难以及循环衰竭等， 胸部检查有液 气胸体征。遇有上述病症，1周内X线片有液 气胸表现，经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体，甚至有食物残渣等可确定诊断。早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘如果胸腔已有粘连，可先做有效的胸腔闭式引流、 支持疗法、禁食、静脉高营养，需要时还可做空肠造瘘。保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胸内 感染轻、胸胃长度允许再做切除吻合、瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等，可行二次手术。

   
    ②脓胸：发生率在1%ｖ4%之间。因 食管癌手术操作较为困难，故手术时间长，开放式吻合污染胸腔的机会多，或与患者年耉体弱、抵抗力较低以及术后发生液 气胸和肺萎陷处理不及时有关。若术后并发脓胸，多表现为拔出引流管后体温逐渐上升，脉快，气短加重，甚至呼吸窘迫，并有 胸腔积液体征及X线表现，胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体，最终抽出脓液即可诊断。治疗除全身应用抗生素、输血输液外，对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸，可间断抽脓，冲洗胸腔并注入抗生素。如脓腔较大，多次穿刺脓液不见减少，脓液逐渐黏稠者，可行低位粗管引流，少数仍不能治愈者可考虑行 胸廓改形术，或胸膜上纤维层剥脱手术。

   
    ③肺部并发症：也是术后常见的并发症之一，较为常见的有支 气管炎、 肺不张、肺化脓症及 肺栓塞等。表现为 咳嗽咳痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部出现啰音，严重者有 发绀。治疗主要是鼓励和协助病人排痰、 超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。

   
    ④心血管并发症：发生率约1%，国外则高达2.2%ｖ18.9%。心血管并发症严重者为术后 心肌梗死引起心搏骤停。主要表现心慌、气短、端坐呼吸、 脉搏细弱、 血压低、 心律失常、充血性 心力衰竭或急性肺 水肿等症状。诊断主要依靠心脏X线及心电图检查，有时还可进行 静脉压测定。治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治。

   
    ⑤ 乳糜胸：系由于损伤胸导管，使乳糜渗漏到胸腔内所致。发生率0.4%ｖ2.6%，如不及时处理可造成严重后果并危及生命。治疗上可先采用保守治疗，部分患者可以治愈。有人提出手术所致的 乳糜胸以手术治疗为宜。

   
    ⑥术后膈疝：发生率在1%以下。主要因术中在重建膈裂孔时通道过大，或膈肌、膈胃固定缝线撕脱，使腹内脏器进入胸腔，发生压迫，或肠胃梗阻，最常见的疝入脏器为结肠和 脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平，随体位的改变而变化，钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。

   
    ⑦ 创伤性休克：此种并发症已少见。多发生于年耉体弱，一般情况较差者。应用抗 休克治疗，措施得当可以取得转危为安的疗效。

   
    ⑧远期并发症：常见的有吻合口狭窄和 反流性食管炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下，狭窄程度可分为轻度(0.5ｖ0.8cm，能进半流质)、中度(0.3ｖ0.5cm，仅能进流质)及重度(0.3cm以下，进流质亦困难或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术，经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开，切除狭窄再行吻合。 反流性食管炎是由于胃酸从胃内向食管反流所致，引起吻合口 水肿、 炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用保守治疗多可治愈。

    (5)影响 食管癌切除术后远期生存的重要因素：早期 食管癌手术切除率100%，5年存活率达90%左右，而中晚期各家报告不一，5年存活率均在30%以下。影响 食管癌切除术后远期生存的重要因素为 淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。 食管癌TNM分期与5年存活率的关系(表7)。

    2. 食管癌的 化学治疗  过去认为 食管癌对 化疗不敏感， 化疗仅用于无法手术和放疗的患者，且大多采用单一药物，由于病变广泛，患者全身情况差，并发症多，因而疗效一般较差。自从20世纪80年代以来， 顺铂广泛应用于食管的 化疗，尤其是多种药物联合应用，使 食管癌 化疗的疗效明显提高，缓解期延长，部分病例可获得完全缓解，这给 食管癌的 化疗带来了新的生机和希望，目前 化疗不仅用于治疗晚期 食管癌，而且作为新辅助 化疗(newadjuvant chemotherapy，即 化疗先用)一个组成部分，可以明显增加晚期 食管癌病人的手术切除率，延长患者的生存期。

    (1)适应证和禁忌证：

   
    ①适应证：A.不宜手术或放疗的各期病人；B.晚期及广泛转移病人，只要一般情况好，骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常，能进半流质以上饮食，可选用 化疗和 支持疗法，待取得一定程度的缓解后，再采取 其他疗法；C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿
    分外科治疗、 放射治疗、 化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。
1．手术治疗 手术是治疗 食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、 气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌证：
    ①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。
    ②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管 气管瘘者。
    ③已有远处转移者。
手术径路常用左胸切口。中段 食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。手术方法应根据病变部位及病人具体情况而定。对 肿瘤的根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上、下5～8cm以上。切除的广度应包括 肿瘤周围的纤维组织及所有 淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上 纵隔、食管 气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处)。有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现，故宜作全食管切除术。
食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图30-2)。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠(图30-3)。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。


经食管裂孔钝性剥除 食管癌作食管内翻拔脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者。但此法可并发 喉返神经麻痹及食管床大 出血，应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者有时可采用电视胸腔镜下辅助 食管癌切除术。
对晚期 食管癌，不能根治或 放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等。这些减状手术有可能发生并发症，应严格掌握适应证和手术技术。
国内外统计， 食管癌的切除率为58％～92％，手术并发症发生率为6．3％～20．5％；切除术后5年和10年生存率分别为8％～30％和5．2％～24％。我国 食管癌的临床外科治疗结果优于国际上的统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，例如近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率。经过长时间的随访显示，多种方法并无本质上的差别，只要按照操作规程，仔细操作，熟练掌握各种技术，均可取得良好效果。
2．放射疗法
    ①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2～3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。
    ②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段 食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者。
3． 化学治疗 采用 化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使 食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应。





    本病的根治关键在于对 食管癌的早期诊断。治疗方法包括手术、放疗、 化疗、内镜下治疗和综合治疗。

    (一)手术治疗
我国食管外科手术切除率已达80%～90%，术后5年存活率已达3O%以上，而早期切除常可达到根治效果。

    (二) 放射治疗
主要适用于手术难度大的上段 食管癌和不能切除的中、下段 食管癌。上段 食管癌放疗效果不亚于手术， 故放疗作为首选。 ⁶⁰钴治疗的适宜剂量为30～40Gy (3000～4000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。

    (三) 化疗
一般用于 食管癌切除术后，选用药物参阅 胃癌。单独用 化疗效果很差。为提高疗效， 以 顺铂配 平阳霉素(或 博来霉素)、 氟尿嘧啶(5- 氟尿嘧啶)、 甲氨蝶呤、 长春地辛(长春花碱酰胺)或 丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。联合 化疗比单药疗效有所提高，但总的 化疗现状是不令人满意的。

    (四)综合治疗
通常是放疗加 化疗，两者可同时进行也可序贯应用， 能提高 食管癌的局部控制率，减少远处转移， 延长生存期。 化疗可加强放疗的作用，但严重不良反应发生率较高。

    (五)内镜介入治疗
1．早期 食管癌 对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者， 内镜治疗是一有效的治疗手段。
    ① 内镜下黏膜切除术：适用于病灶<2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；
    ② 内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效， 缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。
2．进展期 食管癌
    ① 单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用；
    ② 食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗 食管癌性狭窄的一种姑息疗法可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端 食管癌与食管胃连接部 肿瘤不易放置；
    ③ 内镜下实施癌肿消融术等。


】描述为：">    第一节综合治疗方案的选择
食管癌的治疗有外科、放射、化学药物、免疫和中药治疗等多种方法，应依照临床病理分期，病变位置及长度，病理类型和病人全身状况等，综合全面考虑来制定治疗方案。目前手术治疗仍为首选的疗效较好的方法，但对
    Ⅱ期以上病例单一手术治疗达不到满意的疗效，应采用综合治疗，发挥各种治疗手段的优势，取长补短，以提高远期生存率。

    (一)治疗原则
1． 食管癌0期及部分工期，病变浅小局限的，无 淋巴结转移，可视为局部病变，行局部切除治疗，无需扩大手术。
2．I～
    Ⅱa期为外科治疗最佳适应证，远期生存率高。
3．
    Ⅱb期和部分
    Ⅲ期病人，虽然 肿瘤外侵明显或局部 淋巴结转移，只要病变局限，病人情况允许，应力争彻底切除及区域 淋巴结清扫，以达到根治目的。手术前后行放、化综合治疗。
4．
    Ⅲ期病人应行综合治疗，术前新辅助治疗可望提高手术切除率和远期生存率。
5．
    Ⅲ期癌外侵明显不能切除、进食梗阻严重者，根据病人情况可行减状手术，解决进食营养问题，进行综合治疗，提高生活质量，延长生存期。
6．
    Ⅳ期不适宜手术，采用以 化疗为主的综合治疗及对症处理。

    (二)治疗方案的选择
1．食管早期癌，病变浅小局限的可行内镜下切除治疗，定期随诊，观察远期效果。如病变广泛，多点起源或内镜切除不全者，应行手术治疗，如非开胸食管内翻拔脱术、胸腔镜切除，或开胸手术。
2．I期应行根治性切除术，术后病理证实无切缘癌、无 淋巴结转移(Ro)者无需常规放、 化疗，但对于粘膜下癌、病理细胞分化差、有可能转移者，术后应作 化疗。
3．
    Ⅱ、
    Ⅲ期根治性切除术后，切缘有癌残留(镜下癌残留R ₁ 、肉眼癌残留R ₂)，局部 淋巴结有转移者，术后应行放疗和 化疗综合治疗。对无切缘癌、无 淋巴结转移者，术后行预防性放疗能否提高远期生存率，尚无定论，正进行随机分组观察。
4．中晚期 食管癌，瘤体较大，外侵明显，特别是病变位于 气管分又及其以上部位，应行术前放 化疗，可以提高手术切除率，降低 淋巴结转移率，亦可提高远期生存率。对 食管癌细胞分化程度差者，应行术前和术后 化疗。手术有明显癌残留，应做好金属标记，术后行放疗。
5．减状手术一般用于癌外侵严重、术中未能切除者，根据具体情况可行食管一胃转流术、胃或空肠造瘘术。近年来开展了食管支架治疗，对晚期进食梗阻明显者可以改善营养状况，提高生活质量。再给予放 化疗和中药治疗，以延长生命。
6．食管未分化癌由于其恶性程度高和早期广泛转移，应行以 化疗为主的综合治疗。一些病期早和病变小的可于术前 化疗后手术。
7．对于不适合手术、拒绝手术、术后复发转移、放疗后再发癌，进行以 化疗为主的综合治疗。
第二节外科治疗
食管癌的当前治疗首选手术切除，其远期疗效优于其他各种治疗方法。各种术式的选择可依照病人情况和术者的经验以及本单位和各地区的实际条件而定。

    (一) 食管癌根治术应遵循的原则
1．食管早期癌包括粘膜上皮内(ep)、粘膜固有层(Ipm)和粘膜肌层(mm)癌，统称为粘膜内癌，以及粘膜下早期浸润癌(sm)。ep及Ipm癌无 淋巴结转移，mm癌有时出现转移，而一旦侵及粘膜下层， 淋巴结转移突增，术后复发和转移率也高，另外由于多原发癌灶的存在(同时或异时)，故早期癌同样应依照 肿瘤外科的原则，在 食管癌切除长度和广度上力求根治。
2． 食管癌根治术要求达到肉眼及镜下均无癌残留(Ro)，最好行食管次全切除，颈部吻合， 淋巴结转移度即术后经病理证实的 淋巴结转移个数／切除 淋巴结个数，是术后准确分期和评价预后的重要参数，转移度>20%者，一般预后不佳。切除 淋巴结数愈多，愈能更加准确地反映转移度的真实情况。手术切除要求一定广度，每例至少切除8～15个以上的 淋巴结，将部位、个数分别装入瓶中标记送检。
3． 食管癌的 淋巴结清扫范围 由于 食管癌的 淋巴结转移是主要途径，也是影响远期生存的重要因素。在切除 肿瘤的同时必须清除区域 淋巴结，但多年来缺少规范性意见，现以第五届国际胃肠学会及1997年 食管癌国际TNM分期的要求作如下规定：
(1)腹区：清除贲门及胃周 淋巴结，下自 胰腺上缘，上至膈裂孔，左至脾门，右至肝十二指肠韧带和胃左动脉根部，后至腹主动脉前方 淋巴结。
(2)胸区：清除范围各家差异较大，可以分为3种(见图5—3一1)：

又以上部位为三野手术适应证，特别是I～
    Ⅱb期病人，如已有较多 淋巴结转移，外科手术仅是姑息切除，无限度扩大手术不仅增加了创伤和手术并发症，损害机体免疫功能，而且不能解决亚临床转移问题，应采用综合治疗。
4．手术中应遵循无瘤技术原则，游离 肿瘤要先周边后瘤体，一切操作应避免对 肿瘤直接触摸和挤压，特别是在癌外侵明显时，除用纱垫保护切口和术野外，可采用橡皮套包裹瘤体，上下方连同食管一并用粗丝线扎紧，借以减少医源性瘤播散。关胸前用低渗盐水或含抗癌药溶液冲洗胸腹腔，有助于消灭可能残留的癌细胞。

    (二)常用的手术方式
【经左胸 食管癌切除术】
适用位于 气管分叉水平以下的食管胸中下段癌，行左后外侧剖胸切口，经第六 肋骨床或第五肋间进胸，游离食管及清除胸内各组 淋巴结，打开膈肌，游离胃及清除周围 淋巴结，用胃代食管，根据 肿瘤的位置，完成胸内食管胃主动脉弓上吻合术，或左颈部食管胃吻合术，后者可待胃游离上提至颈部后先行关胸，然后改为平卧位再行食管胃吻合术，既可缩短开胸时间又便于吻合操作。此术式存在的问题是不容易清除右上 纵隔 气管食管旁 淋巴结，而这一部位又是转移的好发位置。术后行放疗有益于减少转移。
【经右胸 食管癌切除术】
适用位于 气管分叉水平以上的食管胸上段癌和胸中段癌，术式有：
1．采用右胸后外侧切口，上腹正中及颈部三切口，实行三野 淋巴结清扫，胸腹术野暴露良好，颈部采用U形切口，如不做颈清扫，可用沿胸锁乳突肌前缘的斜切口(左右侧均可)。先完成胸内操作后，改为平卧位开腹和颈部切口，两组同时进行，完成食管胃颈部吻合。
2．采用右胸前外侧、上腹正中及颈部三切口，其优点为可两组同时进行手术操作，缩短手术时间，但 胸部术野暴露不如后外侧切口。麻醉应用双腔插管，术时右侧肺萎陷后便于牵拉，使 纵隔显露满意，有利于 淋巴结清扫。
3．采用右前外侧胸腹联合及颈部两切口，少数术者应用此法完成 食管癌根治手术。
【非开胸食管拔(剥)脱术】
估计 食管癌可以切除而因各种原因不适合开胸手术的一些病例，可选择不开胸食管切除术，分为：
1．非开胸食管内翻拔脱术适用于早期胸段 食管癌、食管颈段癌及胸上段癌 肿瘤较小，胸内 淋巴结不大的病例，采用颈及上腹两切口，分两组同时进行，根据病情行白上而下或白下而上的食管内翻拔脱术，经食管床用胃或结肠代食管 做颈部吻合。
2．非开胸食管外剥脱术经膈裂孔食管切除术(THE)，适用于食管胸下段癌及部分胸中段癌外侵不明显的，采用经膈食管裂孔向上钝性分离 肿瘤及食管，颈切口向下游离食管，上下进行的食管外剥脱术，多用胃重建代食管。
对于这种手术方式颇有争议，主要是不符合 肿瘤外科切除的原则，不能清扫区域 淋巴结，因此应严格掌握手术适应证，并根据病期进行手术前、后的放、化综合治疗。
【结肠代食管手术】
由于胃有病变或胃部分切除术后不能利用重建消化道，或食管、胃重复癌，在 肿瘤切除后可应用结肠代食管。根据结肠系膜血管解剖形态，多选用保留结肠左动脉供血，切断结肠中动脉，应用横结肠顺蠕动方式；也可保留结肠中动脉，切断结肠左动脉，应用左半结肠逆蠕动方式，或保留结肠中动脉，切断结肠右动脉，应用右半结肠顺蠕动方式，可经食管床或胸骨后途径上提行颈部食管结肠吻合术。手术操作比较复杂，要进行3个吻合，关键是保证游离结肠段的良好血液供给，防止坏死。
【减状手术】
对于不适宜手术和晚期食管梗阻严重者行减状手术，目的是解决进食问题，维持营养，辅以综合治疗，提高生活质量和延长生命。
1．食管胃转流手术术中探查 肿瘤不能切除，进食梗阻者，可行胃游离上提至 肿瘤上端与食管吻合，建立旁路，解决进食问题。
2．胃或空肠造瘘术
3．食管支架 自膨性记忆金属合金食管支架置入，其优点为不需大手术。支架植入可在X线监视下或经胃镜直视下进行，操作方法比较简单，可以有效地缓解吞咽困难，提高生活质量。对合并有食管 气管瘘者，应植入带膜的食管支架。后续治疗可行 放射治疗和 化学治疗。为防止支架梗阻，局部治疗应每月进行一次。内镜下在病变部位局部微波烧灼长在支架网格及支架上下两端的癌组织，并在局部注射抗癌药物。
食管支架还适用于治疗手术后的吻合口狭窄、反复扩张效果不佳及吻合口复发者。主要的并发症有 胸痛、食管 出血、穿孔、支架脱落及植入后再狭窄和胃食管反流。
【 电视胸腔镜手术(VATS)】
近年来腔镜外科发展迅速，现已应用于 食管癌切除及分期，但手术例数较少，尚处于探索和积累经验阶段，由于手术范围较大，解剖分离耗时长，相应延长单侧肺呼吸时间，因此要求手术人员操作技术娴熟，相应器械设备精良，不断总结经验，制定适合的胸腔镜 食管癌手术的统一指征。
经胸腔镜 食管癌切除包括3个步骤：主要步骤是经胸腔镜游离食管。第二步是经腹游离胃(或结肠)，同一般开腹手术，也有用腹腔镜游离的，但经验证明此法不仅耗费时间，而且增加污染机会，与开腹手术相比无太大优越性。第三步为颈部吻合，同一般手术。

    (三)早期 食管癌的内镜治疗
依据食管原位癌和粘膜内癌无 淋巴结转移，通过内镜治疗是可以治愈的，而不必行 食管癌外科根治术。日本是开展内镜下治疗食管早期浅表癌最早、例数最多的国家，十多年来积累了许多经验，在一些专科医院，采用内镜治疗早期癌比例已达40%～50%，而且取得了与传统外科治疗相似的远期疗效。在我国 食管癌高发现场防治工作中，发现早期局限的食管浅表癌进行内镜治疗效果良好，王国清等报告141例，3年生存率100%(2000年)，这种微创手术从经济上到病人生活质量上有其独特的优势，使传统的食管外科治疗的观念有了新发展。
【适应证】
食管原位癌，粘膜内癌，病变最大径<3cm，周径不超过1／2，自愿接受内镜治疗，或外科手术高危病人如高龄、体弱、重要器官合并疾病，或拒绝开胸手术者。
【禁忌证】
1．病人不愿行内镜治疗或不能耐受内镜治疗；
2．有 出血倾向；
3．严重的心、肺病变等常规内镜检查的禁忌证。
【术前准备】
1．全面检查，排除肝、肺、淋巴、骨等远处转移；
2．术前超声内镜检查，了解病变浸润深度和 淋巴结转移；
3．术前准备同常规内镜检查，但需交待有关手术事宜，履行签字手续。
【治疗方法】
1．内镜食管粘膜切除术(endoscopic esophageal mucomembranresection，EEMR) 能完整地切除病灶，标本送检可判定病变浸润深度和判断切除是否完全。此种方法疗效佳，应用广泛，发展快。具体操作方法很多，可归纳为两类：
    ①双钳道镜切除法。
    ②吸引切除法。
2．破坏病灶主要是通过物理或化学手段使癌组织凝固变性或坏死而达到治疗目的，缺点是不能保留标本行病理检查，了解治疗是否彻底。这类方法包括激光法、微波法、光动力学和注射药物等。常用的方法如：氩血浆凝固法(argon plasma coagulation，APC法)、微波凝固疗法(microwave coagulation thera—PY,MCT)。
【并发症和处理】
1．癌切除不彻底切除标本经规范化处理及组织学检查，切除范围不够，切缘阳性，通过补做切除、微波或高频电凝治疗可治愈。若切除深度不够，粘膜肌层或粘膜下层受累者，应行根治手术。凡破坏病灶法治疗术后必须长期追访，定期行内镜病理复查。
2． 出血发生率约2%～5%，多为轻度 出血，可行局部药物或电凝止血，个别需输血治疗。
3．穿孔是内镜治疗食管浅表癌的严重并发症，发生率约0．3%～3%，小穿孔采用保守治疗、禁食、胃肠减压、输液等，有条件的可用止血夹闭合穿孔。大的穿孔应及早外科手术。
4．狭窄发生率很低，主要发生在切除范围广、切除过深者。
【随访】
对所有患者都必须进行长期随访观察，定期内镜复查，判定远期疗效，有无复发、转移、再发，及时总结经验。
第三节 放射治疗
放射治疗是 食管癌有效的治疗方法之一，已沿用多年。随着放射 肿瘤学的发展和设备的不断更新， 食管癌放疗有了长足进步，如近年开展的 食管癌加速超分割照射、立体定向多野适形放疗，注意周围器官保护，放疗增敏剂，同期放 化疗等，显著提高了 肿瘤局部控制率和远期生存率。
食管癌的 放射治疗以体外照射为主，腔内治疗目前仅能作为体外照射的辅助治疗手段，对中晚期 食管癌，以根治为目的放疗时，不能单纯应用腔内照射治疗。
食管癌 放射治疗适应证很宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行 放射治疗。如病人合并 糖尿病、 结核病、 冠心病等，必须积极治疗，控制后在密切关注下方可进行放疗。
食管癌治疗方案应根据病变部位、范围、病人全身状况和进食梗阻程度而定。颈段和胸上段癌，病变位置高，手术创伤大，并发症发生率较高，而放疗损伤小，放疗并不比手术差，可首选放疗；胸下段癌切除率高，上腹部 淋巴结转移率高，应以手术为首选；胸中段癌应根据病变情况及病人和家属意见，选择手术或放疗，或手术与放疗综合治疗。

    (一)根治性单纯 放射治疗【适应证】
1．病人一般情况在中等以上，卡氏评分≥70。
2．病变长度不超过lOcm为宜。
3．无锁骨上 淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移。
4．可进半流食或普食。
5．无穿孔前征象。
6．应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型 食管癌。
【放射源的选择】
⁶⁰Co产生的ν线或加速器产生的X线(4～10MV)均可，两者生物效应相似。
【照射剂量及时间】
通常照射 肿瘤剂量为60～70Gy／6～7周。近年文献报告， 食管癌外照射时不一定追求达到高剂量，因为给50Gy／5周其结果并不亚于70Gy／7周，其远期生存率相似，相反高剂量因放射反应病人不能耐受而终止放疗者多。因此以60Gy／6周左右为宜。
【常见的反应】
1．食管反应照射 肿瘤剂量达10～20Gy／1～2周时，食管粘膜 水肿，下咽困难加重，一般不作处理，剂量达30～40Gy／3～4周后，可产生下咽痛及胸骨后 疼痛，宜对症处理。
2． 气管反应在剂量达30～40Gy／3～4周后，由于 气管炎性反应，出现 咳嗽，多为干咳，痰少，可对症治疗。
【放疗结束时疗效(即期疗效)评价】
目前临床上均采用放疗结束时食管钡餐造影片表现衡量治疗的优劣及估计预后：
1．甲级X线片显示食管粘膜基本恢复正常或增粗，食管边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，病变上部最宽处横径与病变最窄处横径之比≤1．5。
2．乙级食管走行无明显扭曲或成角，无明显溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及(或)小龛影，或边缘虽光滑但食管有明显狭窄，病变上最宽处横径与病变最窄处横径之比>1．5。
3．丙级病变仍有残留或看不出有明显好转，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄严重。

    (二)姑息性 放射治疗
【适应证】
1．患者一般情况差，卡氏评分<60分；
2．病变长度≥10cm；
3．有锁骨上及(或)颈部 淋巴结转移，或声带麻痹；
4．已有远处转移，但仍有姑息治疗价值者；
5．为了缓解进食困难或由于 气管受压造成的 呼吸困难。
【照射剂量】
不宜过大，50Gy／5周即可。
【辅助治疗】
由于一般情况差，应适当补充液体，营养支持及对症治疗。

    (三)术前放疗
【术前放疗的理论依据】
由于外科手术有造成 肿瘤细胞扩散，引起 肿瘤种植转移的可能，而这些瘤细胞大多数是氧和好的细胞，往往对放射线敏感。放射线不仅使 肿瘤缩小，还可使癌周围淋巴管及小血管闭合，减少术中癌细胞扩散的途径，同时照射后的癌细胞活力降低，可减少转移。采用术前放射和手术切除 肿瘤，不仅可降低 肿瘤局部复发，还可对 肿瘤周围的亚临床灶加以控制。
【照射剂量及与手术间隔时间】
术前照射方法很多，常用的是30～40Gy／3～4周，每周5次，每次2Gy，放疗结束后2～4周手术。还有采用快速法，1次／d，前后两野各照2．5Gy，5Gy／d，共5d，总量25Gy，2周内手术。因为放疗后间隔2～4周手术，这一时间正好是食管 肿瘤干细胞加速再增殖时间，因此有必要重新考虑避开这一时间，放疔后与手术的间隔时问应予以缩短。
【术前放疗的结果】
术前放疗不仅使 肿瘤缩小，个别还可消失，还可降低术后病理 淋巴结转移率，减少残端癌，并可使 肿瘤的分期由晚期向早期转化。提高了手术切除率并且不增加手术并发症。但对5年生存率的提高结果说法不一。

    (四)术后 放射治疗
【适应证】
1． 食管癌病人因病变过长、 肿瘤外侵明显、 淋巴结转移等原因而行单纯探查者；
2．不完全性切除，邻近器官或大血管壁上有癌残留(术中应作标记)，或在胸内、腹内遗留无法切除的 淋巴结；
3．术后病理报告切端有残留癌，其中浸润性癌术后放疗有价值；
4． 食管癌根治性切除术后又出现复发或转移者，再治疗性放疗效果差。
【术后放疗方式】
照射食管床及全 纵隔，对锁骨上及腹腔血管处 淋巴结也可行预防性照射。剂量以50Gy／5周或60Gy／6周为宜。
体质弱者，可采取小野照射局部。
对局限癌残留定有标记的，采用小野局部照射。
关于 食管癌根治性切除术后行预防照射的结果，尚处于随机对比研究阶段。能降低局部复发，对长期生存影响不明显，目前不能作为常规治疗方法。
【术中 放射治疗】
术中放射是经手术切除或暴露 肿瘤，在手术中直视下放置限光筒，单次大剂量准确地直接照射 肿瘤瘤床、残存病灶或淋巴引流区，避免和减少 肿瘤附近重要脏器的照射量，最大限度地保护正常组织，从而提高局部控制率，是综合治疗手段之一。但因需要有场地和设备，要多科协作，目前开展的单位和例数较少，有待于长期积累资料和观察。
第四节化学药物治疗
食管癌属于对 化疗不很敏感的实体 肿瘤，近年来，由于 化疗的进展和新抗癌药物的产生， 食管癌单药和联合 化疗疗效有所提高，在与手术、放疗相结合的综合治疗中，特别对临床和亚临床转移治疗起主要作用。

    (一) 食管癌 化疗适应证和禁忌证
【适应证】
1．经病理或细胞学确诊；
2．手术前或放疗前的新辅助 化疗；
3．手术切除后或放疗后的辅助 化疗；
4． 食管癌变浸润范围广泛或已有远处转移，或因各种因素不宜手术切除或放疗者；
5．手术有癌灶残留或放疗后局部癌灶未控制；或癌细胞分化差，癌组织侵透肌层或伴有食管外 淋巴结转移者；
6．手术切除后或放疗后食管局部复发或播散转移者；
7．骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常；
8．Karnofsky(KPS)计分> 60～70，或Zubrob—ECO WHO(ZPS)计分< 2；
9．能进半流质以上饮食；
l0．预期寿命>3个月。
【禁忌证】
1．有活动性 感染， 发热在38℃以上；
2．食管 出血或穿孔病人；
3．肝、肾及骨髓功能重度受损；
4．严重营养不良及血浆蛋白低下，体重减轻指数超过15%；
5．有严重伴随病(如心脏病、 高血压、 糖尿病等)患者；
6．有明确诊断的精神病患者。

    (二)单药 化疗
到目前为止已评价20多种药物治疗 食管癌的疗效(表5—3—1)。其中DDP、5-FU、TAX、MTX是治疗 食管癌仍有发展潜力的药物。主要适用于治疗食管鳞癌。近年来随着发达国家食管腺癌发病率的增加，新型抗 肿瘤 化疗药如Taxol、CPT-11等的单药临床试验，包括了一定数量的食管腺癌。这些药物对 食管癌只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。


    (三)联合 化疗
现有的多数联合 化疗方案都是由单药治疗 食管癌有效的药物所组成，一般对食管鳞癌有较好的疗效。特别是采用以DDP为基础的联合 化疗后，有效率达50%以上，缓解期也有所延长。主要联合 化疗方案列于表5—3—2。由于没有显著提高生存率，故近十年来 化疗多与放疗、手术相结合应用。

治疗 食管癌有一定临床疗效的 化疗方案计有27种之多。但应用最为广泛的是BLM-DDP-VDS及DDP-5-FU两种。前者也因其毒性，临床已渐趋少用。只有DDP-5-FU方案及以其为基础的派出方案，因临床疗效较高、耐受性较好、便于与放疗、手术联合等优势，而 临床应用日渐增多。随着新药的出现，治疗 食管癌的新型方案初步凸现出较好的效果。
在DDP-5-FU 方案基础上加用leucovorin的生化修饰方案(DDP-LV／5-FU)。加用Taxol的TAX-DDP-5-FU方案，因对食管鳞癌、腺癌都有较高缓解率和较轻毒性及便于参与综合治疗，而成为目前我国治疗 食管癌的常用方案。
【 食管癌常用及新型联合 化疗方案】
1．一线方案
(1)DDP-5-FU方案
1)DDP-5-FU
DDP 75--100mg／m ²，分割为2～5d静脉滴注；或50mg，dl--d3；或30mg，dl--d5；或40mg，dl～d3。常用30mg，dl--d5。
5-FU 500～750mg／(m ²·d)每天缓慢滴注8h，连用5d或每天500～750mg／(m ²·24h)连续输注120h。
21d为一个周期，2个周期后复查，有效再用2个周期；无效调整剂量或改换治疗方案。
DF方案是利用DDP与5一FU 的相互调节增效作用，疗效较好，毒性不大，用法简便，药价低廉。对食管鳞癌效果较好，对食管腺癌也有效，而且能提高放疗效果，适用于与放疗合并应用，故是目前治疗 食管癌最基本的 化疗方案，并在 化疗2---4个周期后放疗或手术和放疗同时或序贯应用。
2)DDP-5-FU生化修饰疗法
DDP 3．5～7．5mg／(m ²·d)静脉滴注或静脉冲人。每周用5d，共4周。
5-FU 250--320mg／(m ²·d)，静脉每天持续滴注24h，共4周或每天缓慢静滴8h，每周用6d共4周。用4周，间歇4周为一个疗程。
治疗 食管癌有效率4O%～50%，副反应轻微，适用于年迈、体弱、不宜用其他方法治疗的病人。
(2)DDP-L V／5-FU 方案
DDP 20mg(m ²·d) 静脉滴注(1h) dl～d5
LV 70～140mg(m ²·d) 静脉滴注(1～2h) dl～d5
5-FU 350～400mg(m ² ·d) 在LV 静滴2／3以上时静脉冲人(15min以上冲完)，或LV滴完后立即输注(2～3h) dl--d5
21d为一个周期，2个周期后复查，有效再用2个周期；无效调整剂量或改换治疗方案。
此方案为生化调节增效方案，疗效优于DDP-5-FU方案，但毒性也较高，可引起粘膜炎。据用LV每次50mg、100mg、200mg，3种剂量共200例统计，疗效近似，有效率75%，中位生存时间8个月。并可在术前术后应用，与放疗合用可提高疗效。



【治疗周期】
1．初治病人，一般 化疗4---6个周期，必要时8周后加强 化疗。
2．术前 化疗4个周期。
3．术后4周开始 化疗4～6个周期，术后病理证实术前 化疗方案有效者，仍用原 化疗方案，无效者改换方案。
(1)术后病理证实，癌仅侵及食管粘膜层和粘膜下层，细胞高分化者，术后一般可不 化疗。但低分化者应 化疗。
(2)低分化，癌侵及食管壁肌层或侵及食管壁全层或有食管外癌转移者，术后 化疗4个周期，8周后 化疗4个周期。
4．放疗前 化疗2～4个周期，放疗后酌情 化疗4个周期。

    (四)食管动脉灌注治疗
由于供应食管的动脉“多源性阶段分布”和血管较细且分布复杂，动脉灌注 化疗过去在 食管癌的治疗中应用较少。
目前尚未明确 食管癌动脉灌注 化疗的最佳适应证，可根据病灶的位置、 肿瘤分期和患者的一般状况而定。动脉灌注 化疗可适用于：
癌灶限于食管一个动脉供血段，无明显远处转移灶；
胸段 食管癌可能侵及周围器官而不适宜手术、待灌注 化疗使瘤体缩小后再行切除术；
血管造影证实 肿瘤有供应血管；
符合 化疗适应证，非禁忌证病人。
有主要脏器功能不全，年迈体弱，血凝障碍和 感染 发热，食管有 出血、穿孔倾向者禁用。
第五节随 访
食管癌的远期结果对判断治疗效果实属重要。

    (一)提高随访率
随访率至少达到90%以上时，才能做到准确的治疗效果统计，因此对所有病人在出院时一定要有确切的通讯地址、邮编、电话及可随访的亲友，并告知出院后定期联系，以取得密切配合。
最好有专人作随访工作，系统了解所有资料，并与病人建立密切联系，可提高随访率。随访应每半年至一年一次。

    (二)随访方式
1．信访出院后定期发放表格式随访信件，是目前主要的随访方式。
2．门诊复查 出院后病人应定期门诊复查，医生不仅可以确切了解病人的情况，而且可提供继续治疗和康复指导，有利于 肿瘤病人恢复和生存质量的提高。
3．电话联系方便快捷，但受一定条件的限制。

    (三)随访内容
1．生活质量病人的进食情况，是否加餐，有何症状，体重变化，体力状况，劳动恢复情况，是否复查，结果如何，有无转移复发的情况，做何种治疗等。
2．最后转归 对出院后死亡的病例应尽力了解其死亡的原因，并按下列情况统计：
(1)死于原 肿瘤的扩散、转移和复发。
(2)死于第2、3……原发 肿瘤。
(3)死于非恶性 肿瘤的原因，如：心脑血管意外、呼吸系病变等。
(4)死因不明。
治疗后生存时限对计算生存率十分重要，随访时应了解死亡日期。
3．治疗失败的原因分析根据病期和治疗的情况，由医生评估分析。

    (四)随访后统计评价
1．生活质量 1983年癌症的行为和社会心理学研究方法学工作年会上，对癌症病人治疗后的情况十分关注，进行了充分讨论，达成一致意见，并提出了“生活质量”(quality of life，QOI )这一专业术语，此后不断有 肿瘤病人生存质量评价的报告。但有关 食管癌的报道较少，在我国 食管癌大量治疗实践中将会进一步评价各种治疗，特别是手术后病人生活质量，以进一步提高远期疗效和不断改进治疗方法，促进 癌症的康复医学发展。
2．生存率的计算我国沿用多年的术后生存率的计算方法为百分法：

    治疗原则
    食管癌仍以手术切除及 放射治疗为主。工期病人手术切除；
    Ⅱ～
    Ⅲ期做手术切除，也可先做放疗或 化疗或同时放 化疗，在争取做手术治疗或术后做 化疗或放疗，以提高切除率和远期疗效；
    Ⅳ期病人以 化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。食管下段癌有利于手术切除，上段和中段癌对放疗敏感，但放疗对缩窄型、溃疡型和病变扭曲的类型效果不佳。 食管癌的治疗原则(表16—5，图16—
    2)。



   
    （二）首选治疗
     可以手术切除的 食管癌病人（T1—T3或可切除的T4，No—1，Nx或IVA期）有三种治疗选择  
   
    ①食管切除术（特别是非颈部T1期）加术后辅助治疗；
   
    ② 放射治疗（50-54Gy）加同步 化疗（以5-Fu为基础），随后行食管切除术；
   
    ③根治性 化疗/放疗，而后观察或补救治疗。可切除的T4期 食管癌指侵犯胸膜、心包或膈肌。不可切除T4期食疗癌指侵犯主动脉、 气管、心脏或大血管。放 化疗是颈部 食管癌的首选治疗方法。
    食管切除术后如果为R0切除和无 淋巴结转移的食管腺癌，有三种治疗选择：
    (1)T1N0病人应该观察随访，如果没有明确的复发证据，不推荐进一步治疗。
    (2)T2N0病人可观察随访或对有选择性的高危病人(
    ①低分化腺癌，淋巴血管浸润，或神经血管浸润；或
    ②年龄<40岁)进行放 化疗(5-Fu为主／放疗)。
    (3)T3N0病人应该接受放 化疗(5一Fu为主／放疗)。如果为R0切除和无 淋巴结转移的食管鳞癌应临床观察随访。对于接受R1切除的病人，术后应该给予放疗和5-Fu为主的 化疗。对于接受R2切除的病人，术后应该给予放 化疗(5-Fu为主／放疗)，并且根据 肿瘤的扩散范围给予补救治疗。
    对R0切除术后 淋巴结阳性的病人，后续的治疗取决于病灶的部位和组织类型。食管远端或胃食管连接部的腺癌病人应该接受术后的辅助 化疗和放疗(5-Fu为主／放疗)；尽管缺乏对比资料支持，但胸中、上段食管腺癌仍主张密切随访或接受放 化疗(5-Fu为主／放疗)。对R0切除术后的食管鳞癌建议临床观察随访。R0切除术指切缘无肉眼和镜下癌残留(切缘阴性)；R1切除术指切缘肉眼无残留但镜下癌残留(切缘阳性)；R2切除术指切缘肉眼癌残留或M1b(即切缘阴性)，但无远处转移。对于可切除病变术前放 化疗后，推荐CT和重复PE I／CT检查。完成治疗446周放 化疗后应行上消化道内镜检查。假如治疗后临床CR，推荐食管切除术或密切随访。如果局部 肿瘤持续(无转移病灶)，建议行食管切除术或其他姑息性治疗( 化疗、内镜治疗)。如果 肿瘤进展或转移，应行姑息性 化疗和(或)内镜治疗。
    对不能切除的T4期 肿瘤，或那些不能耐受手术，或选择非手术治疗的病人，首选治疗是给予50～54Gy放疗和同步 化疗(5一Fu为主)。其他 化疗方案(包括 紫杉醇／DDP或CPT11／DDP)仍在
    Ⅱ期临床试验中，不做推荐。对不能耐受放 化疗或外科手术的病人，最佳支持治疗是一个合理的选择。
    手术治疗
    手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。近2O年来， 食管癌的手术治疗取得了很大的进展，手术切除率已由20世纪50年代的60%～70% 上升到20世纪90年代的80%～90%，手术死亡率由20世纪50年代的14．6%～25% ，下降至20世纪80年代的3%～5% ，工期 食管癌手术切除后5年存活率达90% ，10年存活率达60% ，吻合口瘘发生率降至3 左右。河南省林县对29 388个可疑患者进行检查，发现 食管癌1118例，其中早期癌占31．4 %；对30岁以上的农村居民11 564人进行普查，发现 食管癌136例，其中早期者占70．6%。所有早期 食管癌均经手术切除治疗，5年存活率达90．3%。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告，上段 食管癌的切除率为66．7%～89．5% ，中段为79．1%～94．5% ，下段为87．2%～98．4% 。 肿瘤长度<5cm者切除率明显高于>7cm者。目前手术治疗 食管癌的主要进展之一就是手术相关的死亡发生率明显降低，这主要是由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持疗的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除(显微镜下达到完全切除)。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采取非手术的综合治疗模式。RO切除后5年存活率在15%～20% ，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。长期生存取决于病人初诊时的分期。
    Ⅰ、
    Ⅱ和
    Ⅲ期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期(包括EUS、PET和分子生物学检查) 以改善手术病人的选择条件和提高总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆C．反应水平、体重变化和临床TNM(cTNM)分期可以换算成一个综合指数，用于判断 食管癌人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。治疗前体重减ff ：是已知预后不良因素。选择手术病人包括评估一般情况以及是否伴发其他器质性疾病。 如病人同时伴有其他器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而 蓝行姑息介入治疗，往往能给患者带去更多收益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。
    微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。微创手术适用于老年 食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创 食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。在许多情况下常规开胸 食管癌切除仍然是标准方法。目前国内匀大部分外科对 食管癌发生在相当于隆突以下部位及近贲门部者采取左后外侧开胸径路，发生在隆突以上部位者采取右后外开胸径路，施行部分食管或部分胃食管切除及二野巴结清扫作为标准术式。微创食管切除国内已有报道，但由于开展时间不长，病例数少期疗效尚有待进一步评估。但随着手术观念、手术方式、手术技术和器械的不断改进,创技术将更多地应用于临床。
    放射治疗
    食管癌 放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术 放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。茎段和上胸段 食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。
    凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段 食管癌而无锁骨上 淋巴结转移及远处转移、无 气管侵犯、无食管穿孔和 出血征象、病灶长度<7～8cm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻 疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则：颈段及胸上段 食管癌选用 ⁶⁰Co或4～8MV的X线；中胸及下胸段 食管癌选用18MV或18MV以上X线照射，也可选用 ⁶⁰Co远距离外照射。根治性放疗每周照射5次，每次1．8～2．0Gy，总剂量为60～70Gy／7～8周。
    姑息激疗也尽量给予根治量或接近根治量。据上海医科大学 肿瘤医院报道，颈段和上胸段 食管癌放疗的5年生存率分别为24．4% 和23．7% ，中胸段和下胸段分别为13．7%和5．9%。 病灶长度<3cm者，5年生存率达62．5% ，长度≥7cm者仅为12．2% 。术前放疗主要适用于 食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但 肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为30～70Gy／4~8周，放疗后4～6周再作手术切除。上海 肿瘤医的136例胸段 食管癌经术前放疗后，手术切除率达92．6% ，5年生存率为22．2%。姑息性切除后 肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、 肿瘤基本切除但I临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高5年生存率70%后放疗剂量为50～70Gy。近有学者建议采用 食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以更采用 ⁶⁰Co、 ¹³⁷Cs、 ¹⁹²Yb食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减藿放射损伤，提高放疗的疗效。
    化学治疗
    化疗对部分局部晚期的( 食管癌病人起到暂时姑息作用，但对于姑息治疗，其他手段(包括联合方案)更有效。根据Il缶床试验结果，NCCN不推荐术前 化疗作为标准治疗手段。因此，目前对于局部 食管癌病人术前 化疗不能被推荐用于临床试验外治疗。同样，术后 化疗现在也没有比较标准的系统的方案。
    以往各国 食管癌术前 化疗临床研究均应用5一Fu+DDP方案，此联合方案无论对食管腺或鳞癌的疗效均不理想，因此，研究结论是 食管癌术前 化疗没有明显生存受益，但近年来随着新药在 食管癌 化疗中的应用取得了较好的疗效，特别是在食管鳞癌的疗效更好，使人们对 食管癌术前 化疗的临床研究又有了新的认识，但还仅限于临床研究，相信不久新药在 食管癌术前 化疗中的研究结果将给予f临床提供指导。
    术后 化疗是否应用、应用多长时间等目前在国际上没有统一标准，由于临床上 食管癌术后复发转移率较高，有些术后分期早的患者同样存在复发转移的高风险，因此， 食管癌术后辅助治疗仍是人们关注的焦点，一些术后辅助放疗、 化疗和放 化疗联合治疗的临床研究正在进行中。在我国以食管鳞癌为主，其特有的生物学行为和对放 化疗的敏感性使其术后辅助治疗更为重要，但由于我国临床研究开展的滞后，到目前还没有具有指导意义的临床研究结果。建议对术后分期T3NOM0的患者给予辅助放疗、 化疗。
    1．单药 化疗 目前已被证实对 食管癌有效的 化疗药不多。在过去25年里，只有16种细胞毒药物对治疗转移性 食管癌进行了系统研究。单药方案反应率(RR)在20%以内或稍高，且几乎所有药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上。较早的药物包括5-Fu、 丝裂霉素、 顺铂、 博来霉素、 甲氨蝶呤、米多恩醌、多柔比星和 长春地辛。新的药物包括 紫杉醇、 多西他赛、 长春瑞滨、 奥沙利铂 5-Fu和 洛铂、 依立替康、 奈达铂、健择。NCCN推荐术前 化疗采用5-Fu／DDP和 紫杉醇为主的方案，术后 化疗采用 紫杉醇为主的方案。关于转移性 食管癌的联合 化疗方案的研究还在进行当中。与腺癌相比，鳞癌对 化疗，放疗或放 化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合5-Fu和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率为20%～%50 %。 紫杉醇联合5-Fu和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。另外，联合依立(CPT_11)和DDP认为也对部分食管鳞癌有效。
    单药 化疗有效率见表16-6

    2．联合 化疗 目前多用联合 化疗，其疗效较单一用药好，缓解期有所延长。联合 化疗多数采用DDP和BI M为主的联合 化疗方案，有效率多数超过30% ，缓解期为6个月左右。联合 化疗不仅用于中晚期 食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常斥联合 化疗 案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BLM 以及DDP-ADM-5-Fu等。临床观察发现， 3DP、5-Fu和BLM等 化疗药物具有放射增敏作用，近10年来将此类 化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗 食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。常用联合 化疗方案：
    (1)PF方案：DDP 30mg~50mg／m。，静脉滴注，d1、d2；或80～100mg／m ²，静脉滴注(水化利尿 )，dl；5一Fu 750mg／m ² ，静脉滴注，>8小时，d2～d6；每3周重复，2～3周期一疗程。
    (2)PVB方案：DDP 3mg／kg，静脉滴注，dl；VDS 3mg／m ² ，静脉滴注，dl、d15；BI 1V10mg／In 静脉滴注24小时，dl、d8、d15、d22；每4周1周期，2～3周期为1疗程。
    (3)PBF方案：DDP 100mg／m ²，静脉滴注(水化利尿)，dl；BLM 50mg／m ² ，肌内注射每周2次， 共2周；5-Fu 300mg／m ²，静脉滴注，每周2次，共2周；每3周1周期，2～3周为1疗程。
    (4)ECF方案(5-Fu连续滴注)：EPI 50mg／m ²，静脉滴注，每3周1次，用6～8次；DDP 60mg／m ²，静脉滴注，每3周1次，用6～8次；5-Fu 200mg／m ² ，静脉滴注连续24周。
    (5)PCF方案：DDP 50mg／m ²，静脉滴注(水化利尿)，d6、d7；PYM 5mg／m ²，静脉漓注，d1、d3、 J8、d10；5-Fu 300mg／m ² ，静脉滴注，dl~d5，每3周为1周期，3周期为1疗程。
    (6)PEF方案：DDP 30mg／m ²，静脉滴注，d6～d8；VP-16 120mg／m ²，静脉滴注，d1一d3：5一Fu 300mg／m ²，静脉滴注，d1~d5；每3周为1周期，3周期为1疗程。
    (7)PMF方案：DDP 30rag／m ²，静脉滴注，d6~d8；MMC 10mg／m ²，静脉滴注，d1；5Fu 300mg／m ²，静脉滴注，dl~d5；每3周为1周期，3周期为1疗程。Fu 300mg／m ² ，静脉滴注，dl~d5；每3周为1周期，3周期为1疗程。
    (8)FAP方案：5-Fu 600mg／m ²，静脉滴注，d1～8；ADM 30mg／m ²，静脉滴注， dl：DDP 75mg／m ²，静脉滴注，dl；每4周为DDP+5一Fu1周期，3周期期为1疗程。
    (9)PPV 方案：静脉滴注( K化利尿)，dl；PYM 6mg／m ²，肌内注射，d3 d5、d10、d12；VCR 1～2／m ²，dl、dl0；3周为1周期，3周期为1疗程。
    (六）联合放 化疗
    由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此，目前 食管癌往往采用多学科综合治疗目前，比较术前联合放、 化疗和单纯手术的随机临床试验的结果是有争议的。因此，术前联合放、 化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项荟萃分析表明，术前联合放 化疗与单纯手术相比，明显提高3年生存率、降低局部复发率和使 肿瘤降期，但术后死亡率明显升高另一项最近 的试验随机挑选172个局部晚期的 食管癌病人来比较术前放 化疗加或不加手术，两组的总生存率相似，但是加手术组治疗相关性死亡率较高，该研究中手术相关死亡高的无法接受。
    按照NCCN的规范，术前或单独放 化疗可以选择5一Fu／DDPHUA 化疗(1类证据)， 紫杉醇为基础的药物(3类证据)和 依立替康为基础的 化疗(3类证据)。但是对于局限的 食管癌病人，只有5一Fu／DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研究。然而很多参与NCCN的机构在
    Ⅱ期临床研究中使用了其他的 化疗药物，但是这些药物并不优于5一Fu／DDP方案。按照NCCN的规范，术后放 化疗可选择包括5-Fu／DDP方案(1类证据)或以5-Fu为基础的一联合 化疗方案。
   
    (七)内镜下姑息治疗
    对有梗阻、吞咽困难、 气管食管瘘、上消化管 出血的 食管癌病人可考虑接受非侵入性治疗。不能切除或根治切除的病人出现吞咽困难，更为现实的目标是改善症状，改善病人营养状况，提高生活质量。目前有效的内镜下姑息治疗吞咽困难的手段包括球囊扩张、激光切开松解、探条扩张术、局部注射 酒精或 化疗药物、光动力疗法(PDT)、腔内照射、食管内支架或膨胀金属螺旋管。联合PDT和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的 食管癌提供了最好的姑息治疗。置入带硅胶膜的金属支架可有效治疗 气管一食管瘘病人，避免姑息性食管切除术和短路手术。胃造瘘管或空肠造瘘可提高病人营养状况。
   
    (八)补救治疗
    补救治疗的范围包括局部复发以治愈为目的的介入治疗和没有治愈可能的缓解症状的治疗。对于局部复发的患者，之前未应用放疗或 化疗，首选放疗同步 化疗(5-Fu为主，)及其他治疗(内镜治疗或外科)。例如，对于吻合口复发患者，可考虑再切除。化放疗后出现的可切除局部复发病变，临床医生应该判断患者是否能够耐受手术以及复发是否在技术上是可切除的。如果这两个标准都符合，手术仍然是一种选择。如果术后又出现了复发，那么应认为此癌瘤不可治愈，患者应该接受姑息治疗。不能耐受手术或放 化疗后仍不可切除的复发病例，可给予近距离放疗、 激光治疗、光动力学疗法或其他最佳支持治疗，包括食管扩张术、镇痛、 肠内营养以及止血治疗。对于出现转移的晚期患者，只适合姑息治疗。是单独给予最佳支持治疗还是加用 化疗应该根据患者的PS状况。KarnofskyPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用 化疗。如果应用 化疗来做姑息治疗，应鼓励患者参与临床试验。未参加临床试验患者选择基于5-Fu，DDP或 紫杉醇的方案 化疗，可序贯给予两种方案 化疗。
   
    (九)最佳营养支持(BSC)
    最佳支持治疗(BSC)的组成根据患者的症状来定。对于梗阻患者，可能需要放置食管支架、激光切开松解、光动力学治疗(PDT)、放疗或者以上方法的联合应用。此外，食管扩张对梗阻病人也是有帮助的。对于需要营养支持的患者，需尽可能保证 肠内营养。可应用放疗加镇痛药控制 疼痛。同样地，手术或放疗和(或)内镜治疗可作为瘤体破裂 出血的指征。

并发症：

    1.恶病质  在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的 脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显 失水，表现为高度消瘦、无力、 皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。

    2. 出血或 呕血  一部分食管癌病人有 呕吐，个别食管癌病人因 肿瘤侵袭大血管有 呕血，偶有大 出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例食管癌和 贲门癌病人中，24例(2.8%)有 呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、 肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。 呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。

    3.器官转移  若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现 呼吸困难、 黄疸、 腹水、 昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管- 气管瘘、锁骨上 淋巴结转移及其他脏器的转移、 喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。

    4.交感神经节受压  癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。

    5.水、电解质紊乱  因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1ｖ2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。

    有些 鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。

    6. 吸入性肺炎  由于食管梗阻引起的误吸与 吸入性肺炎，病人可有 发热与全身性 中毒症状。

    7.其他  据文献报道，有的食管 鳞状细胞癌病有 肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有 皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生—吞咽 晕厥―(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。

预后：影响食管癌术后转归的因素很多，根据文献报道及中国医学科学院 肿瘤医院胸外科3603例组的分析，比较肯定的有关因素是TNM分期、 淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。影响远期生存主要有以下因素：

    1.国际TNM分期  可较全面地反映癌的浸润深度和广度，以及 淋巴结转移的级别，是决定预后的主要依据。国内报道的9107例外科治疗结果，?、?、?、?期的5年生存率分别为90%，50%，35.8%和16.9%。

    2. 淋巴结转移  局部 淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%；阳性者为10%。 贲门癌有无 淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。

    3.浸润深度  细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%，早期浸润癌可达95%以上。浸润癌(中晚期癌)，分侵透肌层与未侵透肌层两组比较，前者5年生存率为24.4%，后者为40.4%。

    4.恶性度分级  按三级分类法?级5年生存率为38%，?级为24%，?级为33%。大切片法分析癌前缘分级，按四级分类，?级5年生存率为55.2%，?级为43.3%，?级为11.1%，?级为5.9%，差异非常显著。

    5.宿主抵抗性因素  癌的生长受宿主间质抵抗，甚至有人提出间质 淋巴细胞浸润是免疫现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)、癌的纤维性间质反应、尤其食管纤维膜有无增厚等发现，5年生存率与LCR的强弱，有无纤维间质的胶原化—包围―，有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关，癌旁 淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与5、10年生存率有关。已有大量研究证实，癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现，应予以充分重视。

    6.远期疗效的影响因素  关于 早期食管癌和 贲门癌切除后食管复发癌占首位，其次是第二器官癌，二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。

    改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务，细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段，但由于受检者仍有一定痛苦，且 贲门癌的漏诊率较高，受检率有逐年下降的趋势。近年来新的无创性检测技术不断出现，如超微量胃液系列筛查法，电子穴位探测法，以及吞水音图微机诊断仪等，均属快速、简便、无痛的筛查方法，受检率达90%左右，有助于弥补拉网的不足。