发病机制：放射性损伤的病理生理及病理变化：

    1.电离辐射对生物组织的影响  不论因何种原因引起的 皮肤放射性损伤，都是由电离辐射作用所引起的。这一作用过程，开始为初始化的理化变化，按反应时间的先后包括有物理、物理化学和化学的3个阶段，在这过程中发生辐射能量的吸收和传递、分子的激发和电离、自由基的产生和化学键的断裂等。这些作用引起生物大分子的损伤，使细胞、组织内的蛋白质、氨基酸、DNA及RNA的碱基破坏和脱落，单链或双链断裂，分子中及分子间发生交联，肽键或其骨架断裂，破坏了分子的内部结构和功能。如牛血清白蛋白经电离放射照射后，沉降常数、黏度、析光指数和导电性能均起了变化。很多酶经照射后就发生 变性失活。如生物膜受照射后发生膜表面电荷的变化和膜结构的改变，这就严重影响细胞的正常功能。

    电离辐射引起放射性 皮肤损伤的程度取决于辐射的强度，极大剂量、数百戈瑞(数万拉德)照射可使细胞中的蛋白质凝固，细胞立即死亡。数十戈瑞(数千拉德)大剂量照射使细胞代谢活动停止，细胞结构也崩溃溶解而死亡。如剂量较小，仅几个戈瑞(数百拉德)或分次照射，虽然细胞的形态和某些功能和正常的细胞相类似，但继续分裂增生的功能减退或丧失。如果照射的剂量小， 皮肤放射性损伤可以自行愈合，但如照射的剂量大，一旦形成溃疡很难自行愈合。另一个重要的变化是细胞染色体的部分或完全断裂，发生染色体畸变和染色单体畸变，所以 皮肤放射性损伤后期发生 癌变的百分率较高，有报道高达10%左右。

    皮肤生发层中的基底细胞、毛囊、皮脂腺、汗腺等 皮肤附件的上皮均具有增生再生能力，属于对放射性中度敏感的组织。 皮肤损伤的程度取决于剂量的大小，如果其他条件相同，照射的剂量越大， 皮肤的损伤越重，甚至可波及 肌肉、骨、神经、大血管和内脏组织。如果剂量相同，则一次性照射要比小剂量多次照射 皮肤损伤要严重。同样剂量，软射线(X线、Ω线、?线)比硬射线(γ线、中子)引起的 皮肤损伤要重，因为硬射线的穿透性强， 皮肤吸收相对的少，所以对 皮肤的损伤比软射线要轻。

    2.决定和影响损伤程度的因素  皮肤放射性 烧伤的严重程度，取决并受影响于诸多因素。

    (1)放射线的种类：不同的放射线具有不同的能量，所引起的放射性 烧伤的严重程度及所需要的照射剂量也不相同(表1)。

    (2)照射剂量、剂量率和照射间隔时间：照射剂量的大小决定着放射性 烧伤的严重程度。以放射性落下灰?射线照射而言，8ｖ16Gy可引起 红斑反应，16ｖ25Gy可引起水疱反应，25Gy以上可引起溃疡反应。

    剂量率高，间隔时间短，所致损伤重。如用 ⁹⁰Srｖ ⁹⁰Y释放的?射线照射大鼠，剂量率为2Gy/48h，总剂量为120Gy，仅发生 红斑反应；剂量率增至10Gy/48h，总剂量为60Gy，所有动物发生干性脱屑，80%的动物发生湿性脱屑(表明有 表皮损伤)。

    (3)机体和 皮肤的敏感性：不同年龄的 皮肤对放射线的敏感性有所不同，儿童的 皮肤比成年人的敏感性为高。女性 皮肤比男性的敏感性一般要高些，妇女在妊娠、月经期对照射的反应要明显一些。不同部位的 皮肤的敏感性也有一定差异，按敏感性高低依次为：面部＞颈前＞腋窝＞四肢屈侧＞腹部。此外，某些原有疾病可使对射线的敏感性增高，如肾炎、 结核病、 高血压、 糖尿病、 甲状腺功能亢进及多种皮炎等。

    (4)物理、化学因素：特别应指出的是紫外线、红外线照射可增加对射线的反应性，一些化学物质，如碘、硝酸银、氧化氨基汞(白降汞)等也有此作用。所以，应该在受射线照射前和照射后(如放疗前后)严格防止这些理化因素的接触和作用。

    3. 皮肤急性放射性损伤的病理改变  皮肤受一次性大剂量放射线照射或较短时间内多次照射后，按剂量的大小，可分为
    一、
    二、三和四度放射性损伤，这与普通 烧伤深浅度的分类法略有不同。

   
    ①一度 皮肤放射性损伤：其特点是有脱毛反应，毛囊细胞 肿胀，空泡性变；

    ②二度 皮肤放射性损伤：特点是出现 红斑，其病理学改变为 表皮和 真皮 水肿， 表皮下乳头及 真皮层内血管扩张，有 中性粒细胞和 淋巴细胞浸润。基底细胞呈多核性、多形性及空泡性变化；
    ③三度 皮肤放射性损伤：特点是起水泡，其病理改变比二度损伤更为明显， 表皮及 真皮明显 水肿，基底细胞明显退化并有坏死；
    ④四度 皮肤放射性损伤：其特点是有溃疡形成。 表皮和 真皮坏死脱落，形成溃疡，周围组织 水肿。溃疡表面覆盖有增生不活跃、 水肿、耉化的肉芽组织，缺少炎性细胞反应。 表皮和 真皮内毛细血管扩张或血管狭窄栓塞， 真皮下结缔组织有瘢痕增生。表面坏死组织与有活力的组织无明显的界限，坏死组织脱落后溃疡可深达骨、大血管或内脏器官。

    4.慢性放射性 皮肤性损伤的病理改变  由于慢性放射性损伤是由小剂量多次照射，或大剂量照射创面愈合后再次出现问题，所以一般均为三度放射性损伤以上的创面。作者曾对49例因慢性放射性损伤行手术治疗切除的标本的病理切片进行分析，除2例手术距接受照射时间在6个月以内，其他均在1年以上，最长达26年，平均为7.9年。照射的剂量从155ｖ3199mC/kg(600ｖ12400R)不等。

    (1) 表皮层的改变：65%的病例有角化过度，有明显增厚的角质层，其厚度超过 表皮层内其他各层厚度的总和，但29%的病例呈角化不全，少数切片中可见角质层变薄甚至完全消失。生发层基底细胞排列不整齐，色素细胞增多者占47%，减退者占37%。 表皮的上皮钉延长变粗，有的伸入 真皮层达整个 表皮层厚度的3ｖ4倍。但也有约4.5%的标本中上皮钉缩短变薄，完全呈一直线。另一个现象即出现所谓煤点(coal spot)，在 表皮层中可见一小团，含有栓塞的血管、红细胞及其他炎性细胞的坏死组织，这是由 真皮层内逐步被排斥到 表皮层的小坏死病灶。

    (2) 真皮层的变化：
    ①90%的切片中出现胶原纤维增生，部分有玻璃样变。30%的切片可见弹力纤维增多。除了炎性细胞浸滑以外， 真皮内正常细胞成分明显减少，出现巨大多角形核染色质加深的纤维细胞；
    ②血管的改变：血管内膜 肿胀增厚，约60%的切片中可见 表皮下毛细血管扩张，动脉中层的平滑肌有 肿胀、玻璃样变和空泡形成。血管外膜有 水肿、纤维化和 淋巴细胞浸润。14%的切片中可见到完全闭塞的小动脉，部分管腔内含有机化的血栓，未见有血管再通现象。局部缺血是引起放射性损伤一系列病理变化和症状的继发原因；
    ③ 皮肤附件的改变：切片中仅1例见到有残留的毛囊根，2例见到有残存的、 肿胀的且 变性的立毛肌，仅14%的切片中可找到有细胞 肿胀、萎缩的皮脂腺。汗腺数也有减少，但尚有16%的切片中可以找到，但约一半的汗腺有萎缩和汗腺管有闭塞现象。以上说明毛囊和皮脂腺对放射线较敏感，而汗腺则对放射线有一定的耐受性；
    ④其他变化：切片中可见有小的神经束被增生的胶原纤维所包围，神经纤维有退行性变。软骨切片中可见软骨基质呈嗜碱性改变，软骨细胞核固缩或空泡性变，皮下脂肪可见 脂肪坏死和钙化点形成。

    5. 皮肤慢性放射性溃疡与 皮肤癌   皮肤长期多次受到照射或经急性照射未及时处理，经久不愈，反复溃疡，成为 皮肤慢性放射性 烧伤，其中有些可发展为 皮肤癌。有报道63例 恶性肿瘤放疗病例中，有3例发生 皮肤 癌变，63例职业性 皮肤放射损伤中，有23例 癌变。59例 皮肤癌中，有28例为职业性照射所致。因此慢性、长期、多次受照人群中， 皮肤癌的发生率是相当高的。有人观察到人放射性 皮肤溃疡组织，发现c-fos、Rb蛋白、MDM ₂(murine double minute 2)、p53蛋白、c-erbB-2、EGFR蛋白显著高表达，认为这些基因和蛋白质的变化可能参与放射性 皮肤溃疡的癌前病变。当发生 皮肤癌时，大多为角化性鳞状上皮细胞癌，分化较高，很少发生 基底细胞癌。对25例慢性放射性 皮肤溃疡进行癌基因方面的观察，发现C-erbB-2癌基因高表达阳性23例，阴性2例，阳性率92%，正常 皮肤和非放射性 烧伤 皮肤溃疡均为阴性。C-erbB-2癌蛋白的高表达主要见于鳞状上皮细胞的胞膜，间质成纤维细胞、血管内皮细胞的胞质，小动脉血管壁的中层平滑肌细胞及外膜纤维细胞的胞质。 表皮生长因子受体(EGFR)蛋白高表达阳性率为73.7%，与C-erbB-2的分布、定位相同，两者阳性符合率为94.4%。此时C-erbB-2与EGFR蛋白在鳞状上皮细胞膜的高表达，可能与其接受过量的 表皮生长因子的刺激，促进上皮细胞反复增殖有关，这很可能成为最后发展为 癌变的因素之一。另有研究慢性放射性 皮肤溃疡的端粒酶活性，发现端粒酶活性升高阳性率为30.0%(端粒酶通常在癌组织为100%表达，正常 皮肤为0%)。由于端粒酶在 恶性肿瘤中的高频率阳性，而在正常体细胞和 良性肿瘤细胞则无活性，结合C-erbB-2与EGFR的观察结果，均提示慢性放射性 皮肤溃疡具有 癌变的趋势和基础。

病因：放射性 烧伤是因射线-电离辐射引起的一种特殊原因 烧伤。在未来可能发生的核战争中，除了核爆炸产生的冲击波、高温、光辐射外，核辐射损伤(电离放射和放射性沾染)也是致伤致死的一个重要原因。早期核辐射伤主要是由γ射线和中子所引起的全身性效应，同时引起局部 皮肤严重放射性损伤的伤员存活的可能性不大。如果全身照射剂量大于10Gy(1000rad)以上者，于照射后2天内死于中枢 神经系统损伤；全身照射剂量在4.5ｖ10Gy(450ｖ1000rad)一般于照射后10ｖ14天死于胃肠道及全身 出血；剂量在2ｖ4.5Gy(200ｖ450rad)者，单纯全身照射的损伤有救治存活的可能，但有严重的白细胞减低和免疫功能下降，如果同时伴有局部放射性 烧伤和火焰 烧伤，则救治成功的可能性也很小。全身照射剂量在1ｖ2Gy(100ｖ200rad)对机体影响较小，伤员可能存活，且不大可能引起局部放射性损伤。所以在核战争中可能引起放射性 皮肤损伤的伤员主要是由放射性落下灰沾染在 皮肤上后引起的?射线 皮肤损伤。在万吨级核地爆1h后，空气中辐射级为每小时12.9mC/kg(20R)的落下灰分布面积可达100多平方公里。如果人体 皮肤暴露部位如头、颈和手沾染到落下灰，或接触到有严重沾染的物体而没有进行局部洗消的，就可引起局部 皮肤放射性损伤。根据落下灰的放射强度、沾染强度和沾染时间而决定 皮肤放射性的严重程度。由于?射线穿透性较弱，如果洗消处理及时，不致引起严重后果。据美国在马绍尔群岛受放射性落下灰沾染的 皮肤损伤的居民、美军和日本渔民110例的15年随访观察，除少数人有色素斑和黑痣增多外，未发现有恶性 癌变的病例。总之，到目前为止，除了在第二次世界大战美国在日本有两次核爆炸的大批平民受到放射性损伤的救治经验，以及核试验区周围平民误伤后的救治经验外，其他大都为核爆炸时动物试验的结果。但由于核爆炸的威力大，杀伤致伤的范围大和伤员多，所以平时应该多加注意研究其防治方法，以便更好的救治未来可能发生核战中的大批伤员。

    在和平年代，随着工农业现代化和人民生活水平的日益提高，局部 皮肤受到放射线照射后，引起溃疡不能自行愈合的病例已不少见。国内已有很多单位报道了放射性损伤后导致溃疡病例的治疗经验。引起 皮肤放射性损伤的原因主要有两种，一种是医源性的，有学者对经治过的70例病例分析，占90%患者因体内或体表 恶性肿瘤如乳 腺癌、食道癌、 肺癌、 卵巢癌、子宫癌、 皮肤癌等接受放射治疗，如应用深层X线、 ⁶⁰Co或加速器照射引起了 皮肤损伤，也有因神经性皮炎、体表 血管瘤等良性病变行浅层X线或 ³²P贴敷治疗引起 皮肤损伤的。引起损伤的照射局部剂量为774ｖ3199mC/kg(3000ｖ12400R)，平均1290mC/kg(5000R)左右，于30ｖ60天内照射1个疗程后治疗完毕。一般来说，只要放射治疗的医师对病情诊断、治疗方案和剂量计算是正确的，治疗时机器操作没有错误，尤其浅层X线治疗，照射后局部 皮肤可能产生轻度反应，但不会出现严重 皮肤损伤。检查放射治疗的原始记录也看不出问题。推测发生的原因仍是操作失误所致，如照射超过规定时间，未加用滤光板或周围 皮肤未加保护等。另一种原因完全属于意外事故性质。收治的70例病人中有7例(10%)属于事故性质，如在X线机透视下取异物时间过长；进入未关闭电源的加速器的机房内或进入后已关闭的电源又被接通了；接触无屏蔽保护的放射源 ⁶⁰Co；放射源保护不当，被无常识的人捡取后藏于室内或口袋内，由于受照射时无任何感觉，以致本人、家属、与之接触的亲友均受到严重的全身和局部的放射性损伤等等。总之，在和平年代，只要从事放射性工作的技术人员和医务工作者能够按常规进行工作，对有危险的放射源按规定严加保管，局部放射性损伤的发生是完全可以避免的。

流行病学：

诊断：诊断主要依据是否与放射源有接触史或接受过放射治疗的历史，同时了解接触到何种放射源或何种射线。因为不同的射线对 皮肤的反应不全相同，若是相同的剂量，则穿透性弱的?线和软X线对 皮肤的损伤，要比穿透性强的γ线和硬X线重。关于照射剂量问题，确切的计算、估计是比较困难的。如果是因为放射事故所引起的，无法测定在现场所接受的辐射剂量，如果是接受放射治疗的病人，可以查看放射治疗的记录，但如果因操作失误等原因，就查不出来了。剂量的估计也可依据局部持续的症状来推算，当 皮肤照射剂量为5Gy(500rad)时可以引起脱毛，6ｖ7Gy(600ｖ700rad)出现 红斑，10Gy(1000rad)可产生水泡，15Gy(1500rad)以上则可导致溃疡、坏死。也可以按出现 红斑的剂量为100%推算推算出其他损伤的受照剂量。不同射线的 红斑剂量有所差异：软X射线约为129mC/kg、硬X射线约181mC/kg、γ射线约260mC/kg、?射线约155ｖ181mC/kg。引起急性皮一度放射 烧伤(脱毛)所需照射剂量为 红斑剂量的70%ｖ80%，二度 烧伤(水疱)和三度 烧伤(坏死溃疡)分别为150%和200%。引起慢性 皮肤放射损伤的硬结性 水肿约为 红斑剂量的70%×2，晚期放射性慢性溃疡约为80%×3。但以上仅是一个估计量。对放射线的反应，受到多种因素的影响，个体差异很大，身体各部位的反应也不完全相同，如胸骨前、手背、胫骨前、会阴、阴囊等部位要比其他部位敏感，因此只具有参考意义。

    在诊断中另一个问题是，需要鉴别放射线照射后引起的慢性溃疡是单纯的放射性溃疡，抑或是发生了 癌变。从临床病情发展来看，单纯放射性溃疡的创面可以加深，但限定在受照射的区域范围之内，不会向外扩大，而放射性溃疡发生 癌变的创面，除了加深以外，尚有向外扩展的趋势，当然最后仍需病理切片来确诊。

    将人体急性放射 皮肤损伤的分度与临床表现列于下表，可作为临床诊断的依据(表2)。

    随着科技的发展，一些无创性技术可用于局部放射损伤的诊断，如红外线热成像技术、同位素标记、血流图、CT、磁共振、高频超声、 皮肤温度检测等，可对损伤程度和范围作出较确切的诊断，为治疗提供依据。

鉴别诊断：

预防：

治疗：

    1.局部治疗

    (1)非手术治疗：

   
    ①急性放射性损伤：局部处理原则基本与普通烧伤同。在水泡出现前，即处于初期反应期和假愈期阶段，应以保护创面、防止 感染为主，凡是应用于一般烧伤的无刺激性的外用药物均可使用。防止一切对局部的刺激，如衣服摩擦、肥皂洗涤和日光、紫外线照射等。创面以暴露疗法为首选，因为这样便于随时观察创面。局部可涂用75% 乙醇或碘的络合物制剂，如0.1%碘附或PVP碘等溶液，3ｖ4次/d。如出现水泡，即已进入极期，小的水泡可不用处理，大的应引流以减轻压力，治疗中应特别注意无菌技术。如创面干燥，可继续采用暴露疗法，如创面分泌物较多，应该及时引流，清除分泌物，不使在创面上堆积，因结痂易引起细菌繁殖，创面又可因 感染而加深，这类创面宜采用包扎疗法。创面细菌一般为铜绿假单胞菌、大肠杆菌等耐药菌种，局部可选用对创面细菌敏感的又刺激性不大的抗生素类药物。至于促进创面愈合的药物如鱼肝油、叶绿素或各种生长因子(EGF、bEGF、PDGF)等均可试用，但应用后效果都不明显。

    总之，目前尚无能促进放射性损伤溃疡创面愈合的特效药物，选用包括中草药在内的外用药物时，要注意一是要无局部刺激性，二是药品要严格消毒，不要因应用外用药物而使创面加深。放射性损伤的创面出现了溃疡，由于溃疡面内的痛觉特别敏感，病人常常拒绝彻底换药，坏死组织和脓痂很难清理干净，所以换药时医生应特别细心和耐心才能保证治疗成功。

   
    ②慢性放射性损伤：经过小剂量放射线多次照射后，或急性照射1ｖ2个月后的创面，如果总的照射剂量不大，创面已自行愈合，则应注意创面的保护。应经常清洁创面，然后经常涂用无刺激性的润肤膏，尤其在冬天，要防止 皮肤皲裂。避免局部再遭受物理或化学性的刺激，如防止受热、受冻，防止局部磨破或抓破；局部不能应用有刺激性的化妆品或药物；局部不要进行如红外线、紫外线、超短波或微波等 物理治疗。如需要行手术，切口应尽量避开创面，不要直接在已愈合的刨面上做切口。如出现溃疡，治疗原则与急性损伤的治疗原则相同。

    (2)手术治疗：

   
    ①急性局部放射性损伤：因事故引起的局部放射性损伤，因为照射后全身和局部接受的剂量很难确定，所以早期仍以保守疗法为宜，但应密切观察病情的发展，然后决定要否进行手术治疗。如果是局部沾染有放射性物质或放射性核素的液体、化学品或药物，一般来说，沾染到 皮肤上的放射性物质产生的都是软射线，穿透力不强，但很难应用冲洗、洗消方法清除干净。为了避免放射性沾染物继续对 皮肤引起损伤，及被吸收到体内后引起全身内照射的反应，应该把受沾染的 皮肤切除，缺损的创面行 游离植皮术。

   
    ②慢性放射性损伤：慢性或急性放射性损伤形成溃疡，经过3ｖ6个月换药治疗尚未见愈合，或愈合后又复破溃的根据经验，应用各种促进生长或抗 感染的药物，很难使创面愈合。尤其在 关节活动、着力和易摩擦的部位，如手指、手背、足跟、足底等部位，有时即使浅的溃疡面可以暂时愈合，又可因活动和摩擦再度形成溃疡。所以上述情况以手术治疗是较为 妥善的办法。

    手术方式有下列两类：

    A.溃疡刮除后游离植皮：此类手术适用于：a.病人全身情况较差，不能耐受较大手术者；b.原发的 肿瘤未得到控制，继续在发展，不值得再做比较大的手术，但需要减轻病人痛苦，改善一般情况者；c.局部创面较大，病人痛苦较大，消耗较多，急需暂时部分消灭创面，以减轻痛苦，并为彻底修复做准备者。刮除术只要把苍耉的、不健康的肉芽组织和坏死组织刮除至略带 出血的瘢痕组织即可，避免暴露出骨皮质或肌腱，然后用较薄的邮票状刃厚自体皮片覆盖，因为创面的条件不好，植皮的成活率不会太高，有时仅达30%ｖ40%。移植成活后皮片外观有时不发红，但 表皮脱落后在基底上仍残留有上皮细胞，可以向外扩展，所以应尽量让 表皮自行脱落，不要误认为不发红的皮片是不活的而人为地揭去。成活的皮片向外扩展时，新生的 表皮可能生长到肉芽组织下，当刮除 皮肤边缘的肉芽组织时，可发现下植皮边缘部分创面已有上皮生长愈合。若一次植皮未能消灭创面，可以反复多次植皮，有时需要5ｖ6次手术才可完全消灭创面。皮片向外扩展的速度要比一般烧伤的创面的速度慢。当创面覆盖1/3ｖ1/2时，因创面引起的剧烈 疼痛就可以明显地减轻。

    B.溃疡切除后应用大张游离皮片、局部或远部的皮瓣、肌皮瓣、 皮管或大网膜瓣修复。

    a.切除的范围：如受照射的范围不大，病人一般情况允许，尽可能把所有受照射的部位，包括边缘色素沉着 表皮变薄的区域，连同中心的溃疡一并切除。因为在照射野内，其接受放射性的剂量基本上是一致的，虽然周围的 皮肤暂时是愈合了，以后受到损伤溃破的可能性很大，不如趁一次手术的机会予以全部解决。这样虽然手术范围要扩大一些，但对病人负担增加不大。曾有3例病人，因手术切除的范围不大，中心溃疡部位经手术处理已完全愈合了，以后边缘部位因刺激、创伤等原因，又复出现了溃疡，只得再次手术。这样不仅增加了手术次数，并且移植的皮片不是整块，而是由两块以上拼凑而成，功能形态都不如1次手术的效果好。

    b.切除的深度：在溃疡中心部位，尤其是接受深部 放射治疗的，溃疡基底部均受放射性损伤。增生的纤维瘢痕组织，甚至带有大量坏死组织，切除时 出血很少，这种病变组织可深达重要的脏器。如果将这些组织暴露出来，就会带来严重后果，甚至有生命危险。所以若估计切除过程中，溃疡基底部有重要的神经干、大的动静脉、胸膜、心包或其他脏器可能被裸露或损伤，则尽量少切除一些。只要将坏死组织切除到略微有 出血的瘢痕组织，甚至保留一些坏死组织也可以，不要求做彻底的清除，这和Marino提出的所谓—生物性切除(biological excision)―的观点是一致的。坏死组织切除后，创面用带有血运的各类皮瓣或 皮管来覆盖，将来皮瓣下可能形成一死腔，经过一段时间的换药引流，也能使创面完全愈合。

    c.防止 局部感染：由于慢性放射性溃疡创面都有不同程度的 感染，而且50%的创面都检得铜绿假单胞菌，所以如何预防手术后 局部感染扩散是一个重要问题。除了围手术期选用对细菌敏感的抗生素外，局部处理也很重要。术前1ｖ2天加强局部处理，选用 新霉素、多 黏菌素、碘附类抗菌药物换药，增加每天换药次数。手术时在切除溃疡前先用2.5%碘酒纱布充填在溃疡及计划切除的创面的范围内，4周缝合固定，然后将溃疡组织连同纱布一并切除，切除后更换器械和手套，手术野再次铺无菌单。将皮片或皮瓣缝合于创面以前，再用大量盐水和抗生素液冲洗创面。按照这种方法处理，我们在近81例次手术中，从未发生过因 感染而导致植皮手术失败的病例。

    d.溃疡切除后创面覆盖问题：游离植皮：术中切取稍薄的大张中厚皮片来覆盖创面，缝合后加压包扎。在19例次大张游离植皮手术中，成活率均在95%以上。此方法适用于较浅的放射性溃疡，基底组织相对比较健康的创面。如果移植的皮片成活良好，则可取得满意的形态和功能效果。在接受过放射性照射的基底上游离植皮后，经较长期随诊，最长观察有术后10年以上的病例，很少出现瘢痕挛缩现象，这与普通烧伤有所不同。游离植皮手术比各类皮瓣简单，病人痛苦也少，但术前一定要估计到溃疡切除后不能有肌腱、骨、血管、神经等的暴露，如果有这种可能，还是应用皮瓣修复为佳，或是事先做好应用这两种覆盖方法的准备。

    各类皮瓣、 皮管的修复：手术中当溃疡切除后，显露出肌腱、骨、神经、大的动静脉或重要的脏器，或坏死组织切除不彻底，必须应用带有血运的各类皮瓣或 皮管来覆盖，否则手术不会成功，反而会使溃疡加大加深。在设计皮瓣时，要考虑到安全性，要保证皮瓣远端有充分的血液供应，手术后不能因血运不佳而发生皮瓣坏死，如果没有把握，宁可预先做一次皮瓣延迟手术，以确保远端有良好的血液循环，保证皮瓣100%成活。 局部皮瓣：利用受照射区域边缘正常 皮肤组织的皮瓣来修复溃疡面为常用的方法，历年来在收治70例放射性损伤病人中，共81例次手术中有35例次应用了 局部皮瓣，占总数的43.2%。此方法与其他皮瓣比，手术方法相对比较简单，病人痛苦小，并且术后不用断蒂，创面的血液供应要比远部皮瓣好。但在设计皮瓣时远端不能太紧张，如果长宽比例不合适，除了预先做延迟术外，尚可采用双蒂皮瓣、带有血管蒂的皮瓣，或肌皮瓣以增加皮瓣转移后的血液供应。曾有61例病人应用胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣来修复溃疡创面，都取得了满意的效果。

    远部皮瓣：在邻近无健康的 皮肤可以利用的情况下才采用这类方法，大多为四肢的溃疡创面。常用的有胸腹部皮瓣、交腿或交臂皮瓣。由于溃疡创面在皮瓣转移时不可能一次完全切除，在蒂部可能会残留一创面，会因引流不畅、浸湿等原因使溃疡有加深扩大的趋势，所以术后更换敷料要及时和细致。有3例病人应用 皮管来修复创面。这种方法的缺点是手术次数多，病人住院时间长，痛苦大，近年来肌皮瓣、带血管蒂的皮瓣应用较多，所以采用 皮管的修复方式就少了。

    C.不同部位治疗的特点：

   

并发症：

预后：