真菌性角膜炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：近20年来，真菌性角膜炎的患者不断增加，已经成为重要的致盲性角膜疾病。目前认为真菌性角膜炎的增加主要是由于抗生素及糖皮质激素的广泛应用，改变了眼局部的微环境，以及农药的大量使用导致土壤真菌生态平衡破坏所致，同时与眼科工作者对真菌性角膜炎的深入研究及不断认识，提高了临床诊断水平也有关系。     真菌仅次于细菌，是常见化脓性角膜溃疡第2位的病原体。在湿热带气候的地区更为常见。真菌是微生物环境中正常的组成部分，尽管眼睛持续暴露在这样的环境中，由于外眼防御功能的存在，正常情况下角膜极少发生真菌感染。真菌性角膜炎的发生一般均有诱发因素，其中最主要的是角膜外伤。另外，眼表疾病，特别是泪液的异常、隐形眼镜的配戴以及抗生素和糖皮质激素的长期应用也是常见的诱发因素。     至少有70属的真菌可引起角膜感染，主要是丝状真菌和酵母菌。丝状真菌的特点是能够产生菌丝。菌丝分为带有中隔的菌丝和无中隔的菌丝。大多数真菌性角膜炎是由带中隔菌丝的丝状真菌造成的，常见的有镰刀菌属、曲霉菌属、支顶孢及青霉菌属。酵母菌中主要有念珠菌属和隐球菌属。在世界范围内，镰刀菌属和曲霉菌属是最常见的真菌性角膜炎的致病菌，同时引起的病变也最为严重。
    真菌性角膜炎(fungal keratitis)是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断升高。
    真菌体角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。

1 临床表现展开

临床表现：相对于细菌感染性感染到全感染病灶呈灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方感染感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶。
4.免疫环常表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带。
5.内皮斑约有50%患者可见到感染深度的一个重要指标，有前房积脓时说明感染已达感染真菌性动物模型的研究，不同感染真菌在感染方式不同，也存在不同的临床表现，如白色念珠菌性角膜炎早期显示浅层角膜炎显示毛玻璃样增厚，呈现表面隆起的干燥的灰白色病灶，病灶周围浸润不明显。曲霉菌性角膜炎时角膜病灶显示徽章样改变，周边病变浓密而中央稍淡，病情发展迅速，3天时即出现前房积脓。
感染，但主要是镰孢菌属(茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌)、弯孢属(月状弯孢真菌)、曲霉属(烟曲霉菌)和念珠菌属(白色念珠菌)4大类，前3种属丝状真菌，丝状真菌引起感染多见于农民或户外工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的诱因，其他诱因包括长期使用糖皮质激素或抗生素造成眼表免疫环境的改变或菌群失调，感染多继发于已有的感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，感染有一定特征性。茄病镰刀菌性感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润、进展缓慢、对那他霉素治疗反应较好、多能治愈、角膜角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病变部位在后房。局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.目前对真菌在角膜内感染的发病机制缺乏系统深入的研究。一些研究表明真菌本身的毒力即侵袭力和机体防御异常是真菌感染发生的两大因素。目前认为真菌的黏附，特别与宿主上皮的黏附是真菌感染角膜的第1步。最近的研究结果表明不同感染真菌对角膜上皮有不同的黏附力。一些研究还发现真菌在感染宿主的过程中，通过分泌一些特异性酶降解破坏宿主细胞膜，达到侵袭和扩散的目的。病原性真菌分泌的酶类目前研究较多的有磷酸酯酶和降解肽类的金属蛋白酶。对几种常见致病真菌的蛋白酶进行研究，发现不同真菌在感染的不同时期分泌蛋白酶的量是不一样的。

2.真菌的生长方式与临床特征的关系

(1) 角膜病变组织表层为菌丝苔被，似地毯样覆盖在角膜的表层，中间为炎症坏死组织，并无真菌菌丝长入，内层为完全正常的角膜组织。这些患者在临床上表现为角膜表层的病灶，面积较大，病程缓慢，角膜基质水肿轻，一般没有卫星灶和免疫环，前房反应轻，角膜刮片易找到菌丝。

(2)病变角膜组织内显示真菌为灶性板层生长，菌丝只在病灶处垂直和水平扩散，病灶周围组织炎症细胞浸润，离病灶越远，角膜组织越接近正常。临床上为单个溃疡，常达角膜基质深层，表面常为脂样脓液覆盖，周围卫星灶明显，一般没有伪足，穿透性角膜移植术易切除病灶。角膜刮片阳性率较低，采用角膜活检阳性率明显提高。

(3)病变角膜组织为全层可见真菌菌丝，菌丝垂直嵌在组织间，且呈杂乱无章生长，有的已伸入到后弹力层，炎症严重处为凝固性坏死，炎症反应轻处为炎症组织与正常组织相间。临床上患者表现为炎症反应明显，病灶范围广，常为全角膜炎症反应，溃疡周围有明显卫星灶、伪足，病程短而猛，均伴前房积脓。

3.根据真菌性角膜炎的临床表现结合相应的病理学改变，目前可以把真菌性角膜炎大体上分为2种形式：

(1)水平生长型：真菌为表层地毯式生长，对抗真菌药物效果好，刮片阳性率高，是板层角膜移植的适应证。

(2)垂直和斜行生长型：为临床较严重的真菌感染，有特异的真菌感染伪足、卫星灶等，抗真菌药物往往无效，板层移植为禁忌。PKP时要尽可能切除病灶外0.5mm范围以上，才能有把握控制炎症。

【病因】

病因：

1.一般特性真菌是一种真核细胞微生物，细胞结构较完整，有细胞壁及完整的核。真菌分为单细胞与多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，常见于酵母菌类，以出芽方式繁殖。多细胞真菌大多长出菌丝与孢子。有些真菌可因环境条件的改变，两种形态互相转变，称二相性真菌，如球孢子菌等。

各类真菌都可侵犯角膜，丝状菌是角膜的主要致病菌。各种多细胞真菌的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。

真菌培养的要求不高，常用Sabouraud培养基就可生长，一般1ｖ2周就可形成典型菌落。

2.致病性真菌感染角膜有3种途径：

(1)外源性：常有植物、泥土外伤史。

(2)眼附属器的感染蔓延。

(3)内源性：身体其他部位深部真菌感染，血行扩散。大多数学者认为真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内可以培养出真菌，检查阳性率高达27%，但不发病，只有长期使用抗生素，致结膜囊内菌群失调或长期应用糖皮质激素，使局部免疫力低下以及角膜的外伤等情况下，才引起真菌性角膜炎。

3.正常角膜即使将培养的真菌液滴入眼内，也不会引起FK，只有在角膜上皮遭到损伤或眼部免疫功能低下的情况下，才会引起真菌机会感染。常见的发病危险因素有以下几种：

(1)植物性眼外伤：以稻谷伤最常见，其次是植物枝叶擦伤和尘埃、泥土、砂石等异物所致。

(2)糖皮质激素滴眼：长期应用不但可引起角膜表层点状糜烂，促进结膜囊内真菌异常增殖，还可导致眼部免疫功能低下，引起真菌的机会性感染。

(3)广谱抗菌药应用：长期局部和全身应用抗菌药，可引起结膜囊内菌交替症发生，促进真菌生长。

(4)配戴角膜接触镜(软性角膜接触镜和0K镜)可直接因为角膜上皮糜烂或上皮擦伤引起真菌感染，也可以通过被真菌污染的保存液或清洁液引起感染。

(5)长期抗癌药和免疫抑制药的全身应用可造成宿主免疫功能低下，导致真菌的机会感染发生。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.刮片检查
(1)取材：表面麻醉(最好应用0.5%丙氧苯卡因，因该药较其他表面麻醉剂的抑菌作用轻)后，用圆刃刀片从病灶深部或边缘刮取组织。
(2)染色法：常用的方法有革兰染色法、Giemsa染色法及KOH湿片法，有时也可采用特殊真菌染色法(Gomori mefhenamine)，其染色的阳性率分别为55%、66%、33%及85%。革兰染色最为简单，真菌呈革兰阳性(深紫色)，其他组织为阴性(红色)。KOH湿片法是利用KOH溶解刮片中的非真菌杂质而显示菌丝，有报道同时加入亮绿、甲绿或墨水染色(10%氢氧化钾和墨汁以9∮1的比率混合而成的混合液)能增加对比度，光镜下可见真菌细胞壁有墨水或绿色小颗粒附着，而胶原纤维及炎性细胞则未着染，对比强烈，容易识别。缺点为易出现假阳性或假阴性。最近有人采用caleofluor-white染色(CFW染色)，此染色剂能与真菌细胞壁的壳多糖和纤维素紧密结合，在荧光显微镜下真菌显示强烈的深绿色。
2.真菌培养刮片检查简单而迅速，但只能确定是真菌，而不能鉴别真菌菌种及进行药敏试验，因此，还必须进行真菌培养。常用的培养方法及培养温度如下。
(1)血琼脂(blood agar)，25?及37?下培养。
(2)sabouraud葡萄糖琼脂，25?及37?下培养。
(3)马铃薯葡萄糖琼脂，25?及37?下培养。
多数酵母菌易在血琼脂中生长，丝状菌易在sabouraud琼脂和马铃薯葡萄糖琼脂生长(注意镰刀菌在37?时，2ｖ3天即可生长，而其他真菌在37?时，则需要1周以上时间才能生长)。
3.聚合酶链反应技术(polymerase chain reaction，PCR) 国外已有将临床分离出的真菌进行体外培养，并应用PCR技术进行分型诊断，认为PCR技术对于角膜真菌的快速诊断有良好的应用前景，但需要解决假阳性结果的问题。
4.应用几丁质鉴别真菌 Lamps(1995)指出几丁质是在真菌和节肢动物中含有的多糖结构，而在哺乳动物中缺乏。真菌细胞壁的几丁质成分随着菌种的不同而不同，因此具有很高的特异性，不同荧光标记的凝集素可以与不同几丁质特异性结合，发出特异荧光，以快速诊断并鉴别菌种。国外目前认为此技术为快速特异的真菌诊断手段，国内尚未见报道。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：重症的FK，特别是镰刀菌性角膜炎，由于发病急骤，常合并有前房积脓及角膜穿孔，经常被误诊为铜绿假单胞菌性角膜溃疡，主要鉴别是前者具有典型的菌丝苔被病灶，后者溃疡呈淡绿色，表面湿润而有光泽(由黏性坏死组织及分泌物构成)，边缘光滑，与正常角膜之间有浸润水肿区。此外，本病与单纯疱疹病毒引起的坏死性角膜炎(necrotic keratitis)和棘阿米巴性角膜炎晚期盘状基质脓肿的临床表现非常酷似，可以通过病史及实验室诊断加以鉴别。

临床上可根据角膜植物损伤后的角膜刮片Gram 和Giemsa染色、10％～20％氢氧化钾湿片法、乳酚棉兰(LPCB)染色、乌洛托品银染色、荧光钙白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30～37℃培养3～4天即可见真菌生长，应培养4～6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。患者不接受角膜活检时，可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，如印迹细胞学取材一样，施加压力后，将纤维膜送检。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断，其中PCR技术是近年新出现的检测技术，最大优点在于缩短了检测等待时间，通过对样品中真菌DNA进行扩增后筛选阳性结果，其敏感性高于真菌培养。但是特异性仍有待提高。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.药物治疗

(1) 两性霉素B(Amphotericin B)：是从链丝菌培养液中分离得到的多烯类抗真菌药物。多烯类是目前抗真菌(丝状菌、酵母菌)活性最高的药物。多烯类药物与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，使细胞膜通透性和电解质平衡改变，导致真菌停止生长。由于哺乳动物细胞(如红细胞、肾小管上皮细胞等)的细胞膜含固醇，故全身应用时可导致溶血和肾脏等器官的毒性反应。

两性霉素B在临床上应用已久，静脉注射后血中的两性霉素约90%以上与血浆蛋白结合，因此不能透过血- 房水屏障，且全身应用毒副作用大。眼用制剂在角膜内穿透性差，对深部角膜感染合并前房积脓者效果不佳。Kaushik首次报道两性霉素B 7.5ｖ10µg前房内注射治疗严重黄曲霉菌性角膜炎合并前房积脓，1ｖ3次注射后感染治愈，且未见角膜及晶状体毒性反应。

两性霉素B滴眼在感染严重时，每小时1次，晚上用两性霉素B眼膏。临床常用0.1%溶液滴眼，每1ｖ2小时1次，2%眼膏夜间应用也能取得较好效果。

(2)新型三唑类(Triazoles)药物：三唑类药物通过与细胞内的细胞色素P ₄₅₀结合，抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，从而损害真菌细胞膜的结构和功能，同时使细胞内过氧化物大量堆积，造成真菌死亡。

氟康唑是一种临床上广泛应用的广谱、高效、安全的三唑类药物，动物和临床实验证实口服氟康唑对眼部念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，静脉滴注2次/d，滴眼剂(或眼膏)为1%浓度，重症感染为每15分钟1次，结膜下注射0.5ml。氟康唑眼部应用刺激小，连续滴眼2个月，未见明显毒副作用。

伊曲康唑(斯匹仁诺，Itraconazole)为粉蓝色胶囊，内含100mg 伊曲康唑。真菌性角膜炎的应用为200mg，1次/d，总疗程不超过3周。最常见副作用有肝功能损害及胃肠道反应。

(3) 那他霉素(Natamycin)：那他霉素是从链丝菌培养液中分离的四烯类抗真菌药物，为广谱抗真菌抗生素，对曲霉素菌、念珠菌、镰刀菌等均有效，抗真菌的原理与两性霉素B相同。由于那他霉素难溶于水，临床常用混悬液，但此液对角膜结膜通透性极差，因此，滴眼液仅用于治疗浅表的角膜感染灶。

目前临床上常用的为5%混悬液或10%眼膏。一般不用于眼内注射，该药对视网膜有严重的毒性作用。

(4)免疫抑制药：研究发现许多真菌的天然代谢产物具有对其他真菌的毒性作用，从而抑制共生真菌的竞争生长。环孢霉素A(cyclosporine A，CSA)，FK506和西罗莫司( 雷帕霉素)，它们除可作为免疫抑制药抑制T细胞激活的信号传导途径，还能作为毒素抑制与其竞争的真菌的生长。

由于全身性真菌感染多与机体免疫功能低下有关，一般认为真菌感染病人应用免疫抑制药会加重病情。动物实验证实小鼠系统性白念菌感染时应用环磷酰胺会损害机体防御机制而加重感染，但应用CSA和FK506并不加重感染，可能因为CSA和FK506在抑制机体免疫功能的同时抑制了真菌的生长。大部分眼部真菌感染尤其是丝状菌感染多与眼部植物性外伤有关，机体免疫状态并不起作用，对这些感染局部应用CSA和FK506有可能起到良好的治疗效果，具体疗效有待于进一步活体实验证实。

（5)其他：氯己定葡萄糖酸盐已广泛应用于临床近40年，对许多革兰阳性、阴性细菌、阿米巴原虫、沙眼衣原体等具有抑制作用。1996年Martin通过体外、体内实验证实0.2% 氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。随后临床随机对照观察显示0.2% 氯己定溶液治疗轻、中度真菌性角膜炎效果优于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其对镰刀菌感染有效，对曲霉菌感染效果较差。眼局部耐受性良好，未见组织毒副作用，而且价格低廉，易得。尤其对于病原菌尚不明确或可疑混合感染的患者，可将氯己定溶液作为一线药物选择。

(6)联合用药：细菌感染时药物的选择及联合用药方案已研究得较为深入。对抗真菌药物联合应用的研究多限于体外实验和动物实验，人体试验观察极少。目前较为确定的是5- 氟胞嘧啶与两性霉素B或氟康唑联合应用有协同作用，能减少药物用量，降低毒副作用，并延缓5- 氟胞嘧啶耐药性的产生。分析为后两者破坏真菌细胞膜，从而利于前者穿透进入真菌细胞发挥作用。利福平和两性霉素B合用亦有协同作用。伊曲康唑与两性霉素B或5- 氟胞嘧啶合用治疗念珠菌、曲霉菌和隐球菌感染有协同作用，伊曲康唑与氟康唑合用与单用伊曲康唑效果相同。

体外及动物实验发现氟康唑与两性霉素B联用时效果较单用两性霉素B明显降低，对两性霉素B敏感的酵母菌如事先应用氟康唑会导致对两性霉素B耐药，可能为氟康唑抑制真菌细胞膜中的麦角固醇合成，从而减少两性霉素B的作用位点。两种多烯类药物如两性霉素B和那他霉素合用时会增加药物毒性而药效并不提高。

2．手术治疗

    (1)板层角膜移植术：所有真菌性角膜炎，除非合并穿孔或有穿孔趋势者，都应先联合多种抗真菌
    局部使用抗真菌药物治疗，包括多烯类(如0.25％二性霉素B滴眼剂、5％那他霉素滴眼剂)、咪唑类(如0.5％咪康唑滴眼剂)或嘧啶类(如1％氟胞嘧啶滴眼剂)。目前，0.15％二性霉素B和5％那他霉素滴眼剂是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5％那他霉素；如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.15％二性霉素B、2％氟康唑、5％那他霉素或1％氟胞嘧啶。抗真菌药物联合应用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用，目前较为肯定的联合用药方案有氟胞嘧啶十二性霉素B或氟康唑、利福平+二性霉素B等。
    抗真菌药物局部使用，每0.5～1小时点眼1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明·显控制后可逐渐减少使用次数。如果病情较重，可增加其他给药方式，可结膜下注射抗真菌药如咪康唑5～10mg或二性霉素B 0.1mg：也可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/(kg·d)，分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60分钟，也可用0.2％氟康唑100mg静脉滴注。抗真菌药物起效慢，因此需仔细观察临床体征、评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。治疗过程中注意药物的眼表毒性，包括结膜充血、水肿、点状上皮脱落等，起效后药物治疗应至少持续6周。
    近年研究表明免疫抑制剂环孢素A 和FK506可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白色念珠菌则无效。但和氟康唑联合应用时可增强抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物．可以和FK结合蛋白形成复合物抑制其靶激酶活性，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，动物模型中证实0.02％聚己甲基双胍(PHMB)可显著抑制镰刀菌的生长．氯己定也被证实有一定的抗真菌作用。
    并发虹膜睫状体炎者，应使用1％阿托品滴眼剂或眼膏散瞳，不宜使用糖皮质激素。
    即使诊断明确、用药及时，仍有15％～27％患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强烈有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的，但为病理性愈合，遗留明显的角膜瘢痕。角膜溃疡接近或已经导致穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植，以穿透性角膜移植为宜，板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。
    病变局限时得到控制者，可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌侵入前房引起真菌性眼内炎，则预后非常差，甚至导致摘除眼球。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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