小儿结核性胸膜炎多为渗出性。多见于3岁以上儿童。主要发生在原发感染6个月内。可由肺原发病灶经淋巴管或直接侵入胸膜；亦可由血行播散累及胸膜而致胸膜炎。胸膜炎多发生在一侧，亦可双侧同时或先后发生，也可为多发性浆膜炎的一部分。
    结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)：是由于结核分枝杆菌直接感染，和(或)胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病。可发生于任何年龄，但多见于儿童和青少年。

    1．起病可急可缓。发热为38～40℃ ，1～2周后转为低热，同时可伴有胸痛，咳嗽，气促及结核中毒症状。胸水量多且增长迅速时，可有呼吸困难。
    2．体征    病侧胸廓运动受限，叩诊浊音，呼吸音减低或消失，大量积液时气管和心脏向对侧移位。当渗出液将出现或消退时，可听到胸膜摩擦音。
   

    1．X线检查    中等量积液时，于胸腔下部呈均匀致密有弧形上缘的阴影，大量积液时，呈均匀致密阴影，心脏纵隔向健侧移位。患叶间胸膜炎时，后前位胸片呈中下肺野大片一致性阴影，侧位胸片呈梭形致密阴影。肺底积液时，可见横膈上盘状阴影，需进一步做变换体位的胸部透视以明确诊断。
    2．实验室检查    胸水为草黄色渗出液，偶为血性渗出液，比重大于1.016，白细胞数可为(100～1000)×10⁶/L(100～1000/mm³)，以淋巴细胞为主，Rivalta试验(+)，蛋白质大于25g/L(2.5g/dl)，可找到结核杆菌，但阳性率不高。
    3．超声波检查    有助于判明包裹性积液的存在，并协助行穿刺定位。

    1．临床表现    具有上述症状、体征。
    2．X线检查    具有上述表现。
    3．结核菌感染的依据患儿可无卡介苗接种史，有结核病接触史，PPD试验阳性，痰液或胸水涂片或培养发现结核杆菌。
    4．应与下列病相鉴别
    
    ①重症支气管肺炎或病毒性肺炎合并的胸膜炎；
   
    ②支原体肺炎合并的胸膜炎；
   
    ③风湿热极期发生的浆膜炎；
   
    ④结缔组织病病累及浆膜出现的胸腔积液；
   
    ⑤胸腔积液等。

治疗
    1．抗结核药物    同原发性肺结核。
    2．糖皮质激素    糖皮质激素可促进胸水吸收，减少胸膜黏连，减轻中毒症状。应用泼尼松每日1～2mg/kg，2周后减量，4～6周结束用药。如在减量过程中或停激素后胸水增多或复现，同时伴有发热等症状，可将激素回加至反跳前的剂量，1～2周后再逐渐减量。
    3．胸腔穿刺    病初应进行诊断性穿刺，送胸水做常规及细菌学等检查。在应用抗结核药加糖皮质激素治疗后，一般不需反复胸腔穿刺抽液，但当胸水量较大，出现呼吸困难时，可做胸腔穿刺抽液治疗。若胸膜炎转为结核性脓胸，宜反复抽脓，并以1%结核性脓胸，内科治疗无效时，可考虑手术治疗。

   
    一、干性胸膜炎可根据病史，发热，干咳，剧烈针刺样发热，干咳，胸痛或先有结核中毒症状，大量胸腔积液时有胸腔积液的体征胸X线，胸腔积液像。
   
    四、胸腔积液少时无阳性体征，较多时胸部饱满，呼吸运动减弱，胸腔积液检查
    1．常规检查为渗出液，多为草黄色，少数病人也可以为血性，pH值<7．30，白细胞数增高，急性期多核白细胞常占多数．但很快转为以胸腔积液涂片查结核分枝杆菌阳性率较低．胸水培养结核分枝杆菌阳性率一般在30％左右。
   
    (三)结核菌素如PPD皮肤试验阳性。
   
    (四)胸膜活检可为结核性肉芽肿，有助于诊断。胸腔镜检查可直接窥视病变的部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
   
    (五)应排除癌性胸膜和胸膜间皮瘤等，抗结核治疗有效可以诊断。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准症状及异常体征消失，血沉正常，X线示胸腔积液完全吸收或残留轻度胸膜增厚。
   
    二、好转标准症状及异常体征基本消失，血沉正常或接近正常示X线检查胸腔积液明显吸收或残留少量积液。

临床诊疗指南——小儿内科分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准
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