肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速--掌上医讯

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概述：肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速(adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia，ADTdpVT)亦称肾上腺素能依赖性多形性室性心动过速、先天性LQTS、遗传性Q-T间期延长综合征、特发性LQTS、儿茶酚胺依赖性TdpVT、原发性LQTS、家族性LQTS、肾上腺素能依赖性LQTS等。它是一种由于多基因突变的遗传缺陷所致多种离子通道异常，导致Q-T间期延长、反复发作TDP、反复发作晕厥及猝死的临床综合征。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：近年来认识到基因突变是其遗传基础的基本动因。ADTdp具有遗传异质性，目前已知至少有6种LQTS(LQT ₁ｖLQT ₆)的变异位点为常染色体显性遗传，其中5种已在染色体上定位，4种已确立相关的突变基因。JLNS属于LQT ₁，相关突变基因为KVLQT ₁。当JLNS患者的父母双亲都含有KVLQT ₁，并从双亲遗传获得异常基因为纯合子时，KVLQT ₁使心脏离子通道功能异常即钾通道调控功能异常。使心肌复极明显延迟表现为Q-T间期明显延长，属常染色体显性遗传。其基因携带者也只有在低钾等条件时才发生TDP。KVLQT ₁还通过编码听力元件而出现先天性听力异常及耳聋,而耳聋属常染色体隐性遗传。由于形成JLNS的条件如此特殊，所以JLNS很少见。其他各型LQT即构成RWS，所以RWS是由多种遗传缺陷所致，属常染色体显性遗传。其已知的相关基因有LQT ₂、LQT ₃(HERG)、LQT ₄(SCN _5A)、LQT ₅、LQT ₆(KCNE ₄)。

缺陷基因介导细胞膜离子通道调控功能异常：SCN _5A编码钠通道使Na 内向电流增加，其离子介导有可能与Cl ^-异常有关。KVLQT ₁、KCNE ₁及HERG编码钾通道，使K 外向电流降低。因此无论哪一种或多种基因突变均可导致K 外流减少，和(或)Na 内流增加即内向电流增大。致使动作电位2相及3相时程延长及膜电位增高。产生复极延迟及不完全。心电图表现为Q-T间期延长、TU波异常。由于这种电异常产生后除极(特别是早期后除极EAD)易达阈电位而引起触发性心律失常，表现为TDP或心室颤动。EAD与TDP的形成和维持与心肌中层M细胞也有关，心律失常的维持与折返机制有关。

JLNS多在情绪激动、精神紧张、运动及劳累导致心率增快时出现TDP，表现为发作性晕厥甚至猝死。此与交感神经张力增高、儿茶酚胺增多促使钙通道开放、Ca ²内流增多有关，因其促使内向电流增大，加重了细胞膜内外离子流的失衡，更易于产生后除极特别是EAD及触发性心律失常。有的ADTdp平时不表现出Q-T间期延长，只有当交感神经张力增高、内向电流增大更为明显时才出现。因此，将JLNS与RWS及与其并发的TDP称之为肾上腺素依赖性TDP。但也有少数ADTdp患者是在睡眠或安静状态发病(为HERG及SCN _5A基因缺陷类型)，属于间歇依赖性；同时肾上腺素能神经兴奋亦能促使药物所致继发性LQTS患者TDP的发作，说明在发生机制上两型均有少许交叉。

【病因】

病因：既往将ADTdp分为下列三种类型：

1.Jervell-Lange-Nielson综合征(JLNS) 特点是伴有先天性耳聋、Q-T间期延长、T波异常，在紧张和应激状态下出现尖端扭转性室性心动过速(TDP)或心室颤动，甚至晕厥、猝死，系常染色体隐性遗传性疾病。

2.Romano-Ward综合征(RWS) 为常染色体显性遗传性疾病，不伴有耳聋，余与JLNS相同。Ganstorp综合征为RWS的亚型，表现为无先天性耳聋，伴血清钾降低。

3.散发型无家族史，听力正常，其余同JLNS。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.心电图检查特点
(1)肾上腺素能依赖性TDP发作间歇期心电图特点：

    ①Q-T间期延长和T、U波异常：
A. Q-T间期延长：传统诊断标准为Q-T间期及QTc?0.44s。1993年提出的国际通用诊断标准为男性?0.45s、女性?0.46s，为延长。本病患者Q-T间期延长通常是长期存在的，但其程度经常变化，有时可不延长，随着年龄的增大可渐有缩短，运动可使Q-T间期延长。Q-T间期的长短与突变基因的种类有关。LQTS₁、LQTS₂者Q-T间期多为正常，LQTS₃、LQTS₄者Q-T间期多为延长。在TDP发作前数秒至数分钟内，可见Q-T间期(QTc间期)明显延长、TU波明显异常，并可逐搏表现不同，逐天改变，甚至瞬息改变。TDP发作时Q-T间期大多＞0.44s，少部分患者＞0.60s。
B.T、U波形态异常：T波宽大、U波波幅增加。不同类型突变基因的LQTS亚型间T波形态可有不同，可表现为增宽、变尖及降低等(图1)。可出现T波电交替(即T波正向及负向交替出现)，常出现在肾上腺素能依赖性TDT发作前(图2)，而间歇依赖型TDP无此特点，可作鉴别。它亦是识别高危患者的一个重要而客观的指标。U波亦可显著增高(＞0.15mV为显著U波)，亦可呈U波电交替，尤以出现QT(U)电交替更具诊断价值。TU振幅、QT电交替，可呈波动性改变，且与患者的疾病发展程度、剧烈运动及情绪激动有密切关系。复杂的TU形态变化常是严重心律失常出现的前兆。

    ②在发作间歇期内或Q-T间期正常时：用促使交感神经张力增加的方法，如运动试验、冷加压试验或瓦氏动作，或静脉滴注异丙肾上腺素等增加心率的措施时，可使原有的Q-T间期延长者更延长，Q-T间期正常者发生延迟，T波增大、增宽，U波振幅增加，并可诱发TDP。Kadise(1990)提出，静息时QT正常而运动时异常延长是—潜在性LQTS―的概念(图3)。说明通过对LQTS患者家族运动试验，观察T、U波的变化，对其是否发病具有一定的预测作用。

    ③发作间歇期内可见室性期前收缩或R-on-T室性期前收缩：基础心律多为窦性心律。

    ④Q-T间期离散度大：常规导联中最长与最短Q-T间期之差值为Q-T间期离散度，反映心室复极的离散度(QTd)。正常人均为89ms，LQTS患者人均为155ms。
(2)肾上腺素能依赖性TDP发作期心电图特点：发作时频率为150ｖ180次/min，TDP可由R-on-T型(R-on-U型)室性期前收缩诱发。也可见于心室复极时间极度延长Q-T/R-R?1时，匀齐而正常的心搏亦可落入心室异常延缓的复极期内诱发产生ADP。本型ADP没有一长一短周期的特点，这是与间歇依赖型ADP鉴别的主要依据之一(图4，5)。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.药物治疗

(1)?受体阻滞药：由于本型TDP的触发因素是交感神经性活动增高所致，肾上腺素能抑制剂可获最佳疗效。对于长期治疗或对急性发作治疗，?受体阻滞药是首选药物，常用能耐受的大剂量普萘洛尔(心得安)治疗，剂量为：1ｖ2mg用5% 葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，若无效，再用0.5ｖ0.75mg，每2分钟静脉推注1次，总量＜5mg。注意普萘洛尔可致心衰加重、低血压、心动过缓、心脏停搏等，应在心电监护下密切观察。静注有效后口服，剂量从10mg，3次/d，逐渐增加到足量为3mg/kg。一般主张长期服用，减量时应逐渐减，不能突然停药。有报告在突然停药后可发生反跳，个别可发生猝死。大剂量普萘洛尔的耐受性个体差异较大，必须注意个体化。当耐受不了，而又未达到足量、TDP仍在发作的患者，可选用美托洛尔(Metoprolol或称美多心安，倍他乐克)，先以5mg稀释(5% 葡萄糖液20ml)后缓慢静脉推注，如无效，5min后可重复1次。或用萘羟心安(Nadolol)等。普萘洛尔用后可减少本型TDP的发作次数或完全控制发作，TU异常可恢复正常，QTc间期缩短。但有的Q-T间期仍延长。用普萘洛尔治疗后病死率由73%可降低至6%。在应用?受体阻滞药时，由于剂量较大，必须很好地监测，注意不良反应的出现，及时纠正。

(2) 苯妥英钠：可用于经?受体阻滞药治疗无效的本型TDP。剂量为50ｖ100mg，用注射用水稀释后缓慢静脉推注，每5ｖ10分钟重复1次，直至心律失常消失或累积剂量达1000mg，改口服维持量，首日1000mg，第2、3天500mg，以后300ｖ400mg/d。严重低血压、心力衰竭、心动过缓及高度房室传导阻滞者禁用。有主张苯妥英钠(35mg)与普萘洛尔(150mg)，3次/d交替口服，也可控制发作，比单用一种药效果好。

(3)其他药物：少数病例对普萘洛尔(注射)无效，而用利多卡因或硫酸镁有效。维拉帕米、普罗帕酮仅个别有效。禁用儿茶酚胺类及延长复极的药物。

2.左侧颈交感神经切断术对足量药物治疗无效者，可行左侧颈交感神经切断术。切除左侧星状神经节的下部及前3ｖ5个胸节(保留星状神经节的上部，以避免发生Horner综合征)，可使病死率降低7%。手术后仍应长期服用普萘洛尔。

3.植入心脏复律除颤器(ICD) 在上述两种方法治疗无效时可用此方法。疗效显著，应及早安装。

4.同步直流电击复律当患者TDP持续发作，药物治疗无效或有可能发展为心室颤动、猝死者，应及时行电复律终止发作。

5.对缺陷基因分类进行治疗对LQT ₁、LQT ₂型(即KXLQT、MINK及HERG缺陷基因)患者，应以钾通道为—靶点―进行治疗，如用Nicorandil(系钾通道开放剂)、补钾、补镁治疗。螺内酯也有效。对LQT ₃型(相关基因为SCNSA和部分HERG)患者，应以钠通道为—靶点―进行治疗，如美西律(Mexiletine)。治疗后，LQTS ₃组Q-T间期、QTc显著降低，而LQTS ₂组无效。对于LQTS ₂患者，因其与细胞外钾浓度升高激活HERG钾离子通道有关，此时补充钾盐可使复极异常得到纠正。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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