胎儿宫内窘迫--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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胎儿宫内窘迫(fetal distress)是指胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 实验检查展开

1.影像学检查
胎儿宫内缺血缺氧后，为保护重要器官的血液及氧气供应，血流重新分配，肾血流量减少，使羊水产生的重要来源减少，从而出现羊水过少，正常羊水池为3-7cm，<2cm为羊水过少。现多采用羊水指数，正常值为8-18cm，<5cm为羊水过少，此种方法较前一种方法准确性要好。
(1)超声多普勒监测胎儿血流变化
胎儿缺氧早期，血流发生再分配，胎儿大脑的血流量相比较而言增加，Weiner等研究中发现，在胎儿缺氧的失代偿期，大脑中动脉的搏动指数与脐动脉搏动指数比值(C/P)增加，并出现于胎心率变异减少或减速之前，具有临床预测价值;Direnzo等研究发现C/P比值<1h，新生儿出生时生长指数低，出生后1min低Apgar评分发生率高;Nava等报道颈总动脉搏动指数与脐动脉二氧化碳分压呈负相关;金震杰等采用彩色多普勒检测胎儿脐、肾、脑动脉血流动力学变化中发现：胎儿窘迫组脐、肾动脉血流阻力指数明显增高伴脑动脉血流阻力增高者，其新生儿窒息的发生率为62.50%，明显高于对照组，而伴脑动脉血流阻力明显下降者，新生儿预后差。
(2)多普勒超声检查
用来测试脐血流速度变化，其机制是正常情况下胎盘为一低血管阻抗区，当胎盘阻抗增加时，脐动脉舒张期血流量减少，严重时舒张期血流可缺乏甚至倒流，导致S/D比值上升，阻力指数(RI)增加。S/D比值正常情况下随孕周的增加而逐步降低。在分析S/D比值时应注意超声多普勒脐动脉血流速度监测是一种胎盘功能试验而不是胎儿试验，S/D比值的增加只能说明胎盘阻力增加，并不能代表胎儿情况。
2.实验室检查
胎盘功能检查
(1)孕妇血清胎盘泌乳素(HPL)值的测定
若该值小于4μg/L，提示胎盘功能低下;
(2)孕妇血清缩宫素酶值的测定
5mg/(dl·h)为警戒线，<2.5mg/(dl·h)为危险值，若急剧下降50%，提示胎盘功能下降明显，持续低值表明胎盘功能减退;
(3)孕妇尿雌三醇值的测定
雌三醇是由胎儿胎盘单位合成，正常值为15mg/24h，10~15mg/24h为警戒线，<10mg/24h为危险值，或连续3次测得雌三醇<10mg/24h表明胎盘功能低下。因24h尿收集及保存有一定的困难，易出现误差，现多采用孕妇随意尿测定雌三醇/肌酐
(E/C)比值，估计胎盘功能，E/C比值>15为正常，10~15为警戒线，<10为危险值;
(4)孕妇血清游离雌三醇值的测定
若该值小于40nmol/L表示胎盘功能低下。
(5)胎儿头皮血pH值
临产后尤其是第二产程，胎儿头皮血pH值测定是监测胎儿宫内状况的良好指标，正常胎儿头皮血的pH值为7.25-7.35，7.20-7.24为胎儿缺氧代偿期，7.15-7.19为轻度酸中毒;
(6)脐动静脉的pH值进行测定
3.胎心监护
(1)无激惹试验(NST)：无反应型提示胎儿储备能力低下，或胎儿处入睡眠状态。
(2)缩宫素激惹试验(OCT)：OCT试验阳性，提示胎盘功能减退。以上两项检测方法均存在一定的假阳性及假阴性，尚须结合其他检测方法共同评估胎儿宫内状况。
(3)有下列情况出现时应考虑有胎儿窘迫的可能。
1)胎心率>160次/min或<120次/min;
2)临产后持续性胎心心动过速(胎心率>180次/min)或胎心心动过缓(胎心率<100次/min);
3)出现明显的晚期减速，频度出现>20%时胎儿窘迫情况严重，应及时终止妊娠;
4)出现明显的变异减速，超过宫缩的30%或最低点达到60次/min;
5)宫缩后15s胎心仍未能恢复者。
胎心率监护仅能反映胎心率的变化情况，存在较多的假阴性或假阳性，尚需结合其他指标进行综合判断。

4 诊断与鉴别诊断展开

5 治疗方案及原则展开

1.治疗措施
(1)发现有宫内窘迫时，可改变为侧卧体位。妊娠期间，增大的子宫右旋，压迫腹主动脉、下腔静脉和盆腔血管，引起仰卧位低血压综合征，影响子宫血流灌注，导致胎儿缺氧的发生，左侧卧位或半卧位是改善胎儿血供的简单办法。
(2)应立即给孕妇吸入氧气，给予高流量的纯氧能迅速改善母体及胎儿的缺氧状况，一般要求面罩给氧，每分钟流量10L，但长时间给氧有可能造成母体、胎儿血管收缩，使胎盘血流量降低，相反减少胎儿血液供应，加重胎儿缺氧，故主张间断给氧，给氧30min停用10min，反复进行。在第二产程由于有强烈的阵发性宫缩存在，给氧可持续进行。
2.药物治疗
(1)静脉注射50%葡萄糖40ml，维生素C 0.5—1g(可于1—2h内重复使用)，以增强组织对缺氧的耐受力。临产前可通过羊膜镜在胎儿头皮取血作pH，若pH≤7.25，说明胎儿窘迫，配合胎心及产程监护，根据不同原因和产程进展，采取积极措施。
(2)纠正酸中毒，母体由于分娩胎儿窘迫处理
(1)若宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。
(2)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予面罩供氧，通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。
5.慢性胎儿的窘迫
应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
(1)能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
(2)若情况较难改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。
(3)距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

6 并发症展开

7 病程和预后展开

【预后】
1.孕妇预防措施
(1)产前教育
应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。
(2)孕期保健
积极防治妊娠期并发症，如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。其次要及时处理过期妊娠。妊娠晚期，如果经医生检查后确定为臀位、横位等，孕妇不要自行采用纠正胎位的方式，而应在医生的指导下采用膝胸卧位的方法来纠正胎位，避免发生脐带缠绕、脐带打结的危险。孕妇应遵照医嘱注意休息，防止胎膜早破、脐带脱垂。
(3)定期产检
及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。
(4)应加强围产期保健工作，特别对高危妊娠及高危新生儿必须加强监护，发现异常情况应及时采取措施，保证分娩时母儿健康或尽量减少发生窒息的因素，临产时慎用麻醉药或催产素等。
2.胎儿预防措施
可以通过以下几个指标进行监测：
(1)胎心监测
孕妇家人可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120-160次/分。胎动时胎心率应增快>10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。
(2)胎动监测
胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时<10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。

8 诊断标准展开

9 疗效判断标准展开

10 诊断依据展开

11 相关课件展开

12 相关症状展开

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