颈部开放性损伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：颈部包含颈椎、咽、喉、气管、食管及重要血管和神经，有下颌骨、胸骨、锁骨、肩、颈椎等给予支撑保护，但其开放性损伤仍不少见。颈部开放性损伤(open injury of neck)常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部气肿、气胸、血胸甚至心包压塞和大出血休克等。病情非常凶险，死亡率2%ｖ10%。因此，必须立即现场急救处理。转运中注意保护颈椎，防止再度操作损伤。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多(图1)。颈部损伤按解剖部位可分为3个区(图2)：?区为胸骨上窝至环状软骨；?区为环状软骨至下颌角之间；?区为下颌角至颅底。

损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：

1.喉气管、咽食管连续性中断连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。

2.胸膜顶破裂若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入胸膜腔，影响肺的呼吸运动。进入气体不多，呼吸运动部分受限，呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状，吸气时空气易进入胸膜腔，呼气时空气不能逸出，则胸膜腔内压力逐渐增高，形成张力性气胸，压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时，还会导致血胸。

3.颈椎脱位和脊神经损伤。

【病因】

病因：导致颈部开放性损伤的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤)，战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.急救处理颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)，出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。

(1)止血：颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多，是颈部损伤最重要的致死原因。

①指压止血法：用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6 颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。

②臂颈加压包扎止血法：用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起，贴于头侧。以举起的手臂为支柱，将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)。此法不致压迫呼吸道，有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。

③加压包扎：颈部大静脉破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合，反而张开。当吸气时，胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。

注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血。因易损伤颈部重要的血管、神经等，造成不良后果。

④手术探查：初步处理无效，须立即手术，进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别对待。

A.血流动力学不稳定者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血。

B.血流动力学稳定者，可行选择性处理：?区邻近胸腔，?区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查( 血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。?区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。

(2)抗休克：紧急止血是抗休克最重要的前提。

① 出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时，应立即测量血压。收缩压低于12.0kPa(90mmHg)，脉搏高于100次/min，应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2 000ml，一般可使丢失10%ｖ20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者，可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。

②严重血容量不足或中等血容量不足，而有继续出血者，必须加输全血，使血红蛋白达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。

③动脉输血能迅速恢复血压，对大量失血性休克者确为有效的方法。

④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。

(3)解除呼吸困难：颈部开放性损伤时，必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。

①排除气道异物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。

②防止舌后坠：舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外。或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。

③ 气管插管与断端缝合：喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等。如喉气管断离，应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅。

④低位气管切开：待患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。

⑤环甲膜切开：在紧急情况下，也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管、橡皮管等，以暂时解除患者呼吸困难(图5)。待情况稳定后，再行低位气管切开术。

此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。

若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。

⑥急症喉部探查术：颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。

A. 喉部探查术适应证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者；喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者；喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形；双侧喉返神经损伤者。

B. 气管切开的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会，避免死亡；若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时，易行紧急处理，减少上呼吸道无效腔；易于呼吸道分泌物经短路( 气管套管)无阻碍地咳出，或经气管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的几率；方便有效的给氧；减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂；促进伤喉的休息和功能的恢复。

(4)头部制动：如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形，应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈；搬运时用双手托起肩部和头部；静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等。

忌行气管切开术、麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。

(5) 昏迷的处理：昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多，应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。

(6)异物的处理：在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍，而且又容易取出。还须注意取出异物是否会发生再度大出血，如有出血可能，可留待手术处理时再摘取异物。

(7)合并伤的急救：头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救，并请外科医生协助。

急救场所的抢救设备有限，患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取俯卧位。若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊，但颈椎骨折者，气管切开要特别慎重。

2.一般手术处理

(1)清创缝合术：未伤及颈部重要结构者，应行清创缝合术。

①清创、止血:以无菌纱布塞住伤口，用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤(图6A)。更换手套和无菌布单后，经创缘外皮肤注射l% 普鲁卡因溶液作浸润麻醉，用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织，可予切除(图6B)。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点，尤其是潜在的出血点，予以结扎。以防休克纠正后，因血压恢复，或术后换药、咳嗽、血块感染等，再度诱发活动性出血，甚至大出血。

②取除异物：对创口内异物，原则上应及时取除，这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留，不仅增加了伤口的感染几率，还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见，对其位置、大小和形状等，进行深入的检查和研究，拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。

③创口缝合：

A.污染不严重的伤口经仔细探查和修复，可以缝合关闭：充分清洗伤口，将肌肉断端拉拢，予以缝合；缝合皮下组织及皮肤，在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条；术后配合应用抗生素。

B.有明显感染的创口，必须敞开换药：去除伤口的脓性分泌物，清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料，结束手术(图6C)。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药，使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮，或任其上皮化，或予二期缝合(图6D)。

(2)颈内重要结构损伤的处理：颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加。因此必须及时予以恰当的处理。

①喉气管损伤的手术处理：诊断明确后，及早在全麻下(必要时采用喉气管插管麻醉)进行清创缝合。

A.软骨缝合：喉气管切割伤，多系横切口，可采用吸收

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：颈部开放性损伤的死亡率为2%ｖ10%。其致死原因有：

1.大量失血特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克；出血性休克后致急性肾功能衰竭；大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住；心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连，当时被血凝块堵住，未及时查出，术后血凝块脱落，突然大出血而窒息死亡。

2. 感染颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸、肺水肿等。

3.气道阻塞常因呼吸道损伤，血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血肿或大动脉瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。

4.脑组织和脑功能异常颈部大血管损伤后，大脑血管内血栓形成，颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血；颈部大静脉破口后，空气吸入循环系统，形成空气栓塞；大出血后脑水肿，外伤后脑膜炎等，均可引起死亡。

5.颈椎脊髓损伤脊髓损伤引起的高位截瘫常导致死亡。

6.合并其他部位重要器官的损伤可致死。

7.其他原因。

上述致死性并发症的突然出现，如未能采取有效措施，患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性，及时采取有效措施，往往可以挽救患者生命。

病死率的高低与止血关系极大，如能及时止血，常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系。有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa(90mmHg)者，病死率约20%；高于12.0 kPa者，病死率约5%。休克愈深，持续时间愈长，病死率亦愈高。又据统计，输入全血l000ml以上者，病死率为5%；而输血少于1000ml者，病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。

迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术，亦是很重要的。有报道，伤员到达医院后6h内施行颈部切开探查术者，病死率约10%；而6h以后施行颈部切开探查术者，病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率，而延迟探查手术，往往会增加病死率。

颈部重要结构是否受损，受损程度及受损数目等，亦与病死率有关。重要结构的损伤程度、损伤数量与死亡率呈正相关。

身体其他部位是否存在合并损伤、是否损伤体内重要器官、损伤程度及受损数目等，都直接影响病死率。

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

相关关键词