丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎--掌上医讯

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概述：丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)是一单链RNA病毒，首先发现于1989年，现估计全球约有100×10 ⁶ 感染者，主要经血制品传播及使用静脉毒品传播。近10年对HCV 感染与肾小球疾患间的关系认识逐渐增多，现认为HCV相关的肾损害主要包括：冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎(cryoglobulinemic MPGN)，非冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性肾病(membranous nephropathy，MN)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

病因：HCV与冷球蛋白血症的相关联系最早报道于1990年，最近研究发现95%?型冷球蛋白血症患者及50%?型冷球蛋白血症患者有HCV 感染的证据，包括：血清中存在循环抗HCV抗体，冷沉淀物内含多克隆IgG抗HCV抗体，血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA。与HCV相关的冷球蛋白血症性MPGN于1994年首先报道，后用针对特异性HCV抗原的单克隆抗体在冷球蛋白症性MPGN患者肾组织切片上检测到HCV相关蛋白，在12例HCV阳性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及HCV抗原沉积，而在8例HCV阴性的冷球蛋白血症性MPGN患者没有检测到HCV抗原。现认为HCV的冷球蛋白血症性MPGN为HCV免疫复合物介导所致，HCV抗原抗体免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但HCV抗原是否独立于冷球蛋白而介导肾小球损害尚不明确。HCV 感染性肾小球肾炎分类如下：

1. 冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎冷球蛋白血症指血清中存在4?时呈可逆性沉淀的γ-球蛋白，因组分不同而分为3型：?型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆γ-球蛋白病变而产生的单克隆免疫球蛋白；?型冷球蛋白为混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组成，其中IgM具有类风湿因子活性；?型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白，多见于炎症和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。约50%?型冷球蛋白血症患者发生肾病，而在?型冷球蛋白血症患者则少有发生。

2.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎非冷球蛋白血症性MPGN病理、临床经过与冷球蛋白血症性MPGN相似。对HCV在非冷球蛋白血症性MPGN发病机制上的作用则尚有争论。

3. 膜性肾病少数HCV患者的肾损害为MN，患者临床表现为肾病综合征，血清补体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在患者肾组织切片上亦检测到HCV相关性蛋白。

【病因】

病因：HCV与冷球蛋白血症的相关联系最早报道于1990年，最近研究发现95%?型冷球蛋白血症患者及50%?型冷球蛋白血症患者有HCV 感染的证据，包括：血清中存在循环抗HCV抗体，冷沉淀物内含多克隆IgG抗HCV抗体，血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA。与HCV相关的冷球蛋白血症性MPGN于1994年首先报道，后用针对特异性HCV抗原的单克隆抗体在冷球蛋白症性MPGN患者肾组织切片上检测到HCV相关蛋白，在12例HCV阳性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及HCV抗原沉积，而在8例HCV阴性的冷球蛋白血症性MPGN患者没有检测到HCV抗原。现认为HCV的冷球蛋白血症性MPGN为HCV免疫复合物介导所致，HCV抗原抗体免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但HCV抗原是否独立于冷球蛋白而介导肾小球损害尚不明确。HCV 感染性肾小球肾炎分类如下：

1. 冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎冷球蛋白血症指血清中存在4?时呈可逆性沉淀的γ-球蛋白，因组分不同而分为3型：?型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆γ-球蛋白病变而产生的单克隆免疫球蛋白；?型冷球蛋白为混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组成，其中IgM具有类风湿因子活性；?型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白，多见于炎症和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。约50%?型冷球蛋白血症患者发生肾病，而在?型冷球蛋白血症患者则少有发生。

2.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎非冷球蛋白血症性MPGN病理、临床经过与冷球蛋白血症性MPGN相似。对HCV在非冷球蛋白血症性MPGN发病机制上的作用则尚有争论。

3. 膜性肾病少数HCV患者的肾损害为MN，患者临床表现为肾病综合征，血清补体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在患者肾组织切片上亦检测到HCV相关性蛋白。

3 流行病学展开

流行病学：HCV呈世界不平衡性分布，南欧、中东、南美和部分亚洲国家人群抗-HCV阳性率较高，西欧、北美和澳大利亚人群抗-HCV阳性率较低。据估计，目前全世界至少有1亿HCV携带者，每年新发病例在美国和西欧各为17万，日本为35万，并有上升趋势。我国1992ｖ1995年全国30个省、市、自治区调查结果为丙肝流行率3.2%，其中辽宁省最高(5.1%)，上海最低(0.9%)。高峰区集中在15岁以上年龄段。丙型病毒性肝炎相关肾炎的发病情况应与HCV相一致。

丙型病毒性肝炎的传染源是病人和无症状病毒携带者，携带HCV的供全血与供血浆人员的传染源作用尤其重要。HCV的传播途径主要有以下几方面：

1.经血传播 HCV主要经血液或血液制品传播。输血后HCV 感染率国内外报告差异较大，可能与血源、输血量、人群HCV携带率等因素有关。HCV经血液制品传播也屡见不鲜。我国曾发生因单采血浆回输红细胞过程中，血液交叉污染引起HCV的传播及输入美国进口的?因子引起的丙型肝炎暴发。

经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科、外科医生、手术者、胸外手术体外循环患者、肾移植血液透析患者及肿瘤患者，输入大量库血或多次输血均极易感染丙型肝炎。静脉毒瘾者亦是HCV 感染的高危人群。据云南昆明441名药瘾者分析，抗-HCV阳性率为60.54%。

2.性接触传播关于丙型肝炎的性接触传播说法不尽相同，但比较倾向性的意见仍认为HCV的性接触传播不容忽视。

3.母婴传播 HCV的母婴传播及其传播率一直有争议，各家报道有很大差异。由于HCV极易发生变异，因此分析母婴HCV序列同源性有助于确定HCV的母婴传播。Honda等通过对3对HCV RNA阳性母婴HCV的cDNA序列分析发现，同源性分别为95.8%、97.7%和94.0%，显著高于23名对照者(非家庭成员)同一基因片段序列的同源性。一般认为HCV的母婴传播率较低(＜10%)。

4.家庭内接触传播虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方式，但至少15%ｖ30%散发性丙型肝炎病人无经血或肠道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及阴道分泌物中发现HCV RNA阳性，提示性接触及日常生活接触可能传播HCV，但机率较低。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：丙型肝炎的血清学检查仅在最近才渐完善，但是丙型肝炎与冷球蛋白血症肾小球肾炎有关。除自身免疫性活动性肝炎外，冷球蛋白和循环免疫复合物可在各种急性、慢性肝脏疾病中出现，除常见的紫癜、虚弱、关节痛、肝炎、肾炎、以及血管炎可出现在混合型冷球蛋白血症中之外，丙肝抗原血症也是常见的。在混合型冷球蛋白血症中，肾损患者血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)阳性，抗-HCVAg阳性，冷沉淀物阳性。冷沉淀物包括HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗体，然而，HCV-RNA并未定位免疫沉积在肾小球。一名39岁丙型肝炎抗体阳性的妇女，有滥用药物史，表现为虚弱、紫癜、关节痛、颜面及双下肢水肿，此病员有肾性蛋白尿，肾功能丧失，混合性冷球蛋白血症。因而，本病临床表现并无特异性。

目前对与丙型肝炎相关的肾炎尚无统一诊断标准。该病的诊断，除符合丙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：

1.有蛋白尿或血尿。

2.血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)阳性，抗-HCVAg阳性。

3.肯定有冷球蛋白和免疫复合物存在，即冷沉淀物阳性，在冷沉淀物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗体。

4.肾活检示严重单核细胞浸润及大量肾小球免疫复合物沉积，因HCV-RNA免疫沉积物不一定定位沉积在肾小球，故肾活检也可呈阴性。肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球疾病。

鉴于我国为肝病高流行区，且HBV与HCV常重叠感染。由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV与HCV两种抗原的检查。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般治疗 HCV肾损害的治疗与其他表现为蛋白尿性肾小球疾患的治疗相似，包括低盐饮食、适量优质蛋白饮食；有高血压时应积极控制高血压及高胆固醇血症，应予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25ｖ0.5mg/(kg·次)，3ｖ4次/d次；必要时应予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂减轻蛋白尿，可给ACEI类药物口服治疗，如卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸)1ｖ2mg/(kg·d)，2ｖ3次/d。

2.抗病毒治疗 HCV肾损害的特异性治疗包括干扰素Ω及利巴韦林的抗病毒治疗。

大量报道已证实干扰素Ω(IFN-Ω)对HCV肾损害的疗效。在14例伴或不伴冷球蛋白血症的HCV MPGN患者，干扰素Ω(IFN-Ω)300万U皮下注射，每周3次，治疗6ｖ12个月后约50%患者血清HCV RNA阴性，尿蛋白下降60%。而在另一前瞻性研究中，60%HCV冷球蛋白血症性MPGN患者在干扰素Ω(IFN-Ω)300万U皮下注射，每周3次，治疗6个月后HCV RNA阴性，冷球蛋白滴度下降，肾功能改善。但均发现停止干扰素Ω(IFN-Ω)治疗后大多数患者会有病毒血症、冷球蛋白血症及干扰素Ω(IFN-Ω)治疗失败的患者，更大剂量的干扰素Ω(IFN-Ω)治疗可能有效。有报道1例HCV MPGN患者予干扰素Ω(IFN-Ω)300万U皮下注射，每周3次，6个月后无反应，将干扰素Ω(IFN-Ω)剂量增至1000万U皮下注射，每周2次，再续以1000万U皮下注射，每周3次，使用6周后，出现HCV RNA及冷球蛋白阴性，干扰素Ω(IFN-Ω)疗程至18个月已证实对HCV干扰素Ω(IFN-Ω)的主要副作为流感性症状、失眠及不适感，在某些HCV干扰素Ω(IFN-Ω)可能诱导或加重干扰素Ω(IFN-Ω)时应注意对某些患者的肾损害。目前对HCV肾损害患者，干扰素Ω(IFN-Ω)300万U皮下注射，每周3次，使用至少12个月的疗程认为是标准治疗方案。延长至18个月的治疗方案也有尝试。

3.对急性重症HCV肾损害患者(如出现急性肾功能衰竭、神经病变)的治疗应先使用血浆置换联合免疫抑制治疗，以去除循环冷球蛋白及阻止新的抗体生成。治疗方法为血浆置换每次3L置换量，3次/周治疗2ｖ3周；甲泼尼龙0.5ｖ1g/d静脉滴注，连用3天后续以常规口服泼尼松；环磷酰胺2mg/kg，治疗2ｖ4个月。在泼尼松剂量减至20mg/d时方可开始干扰素Ω(IFN-Ω)抗病毒治疗。

利巴韦林(三氮核苷，病毒唑，ribavirin)是抗病毒的核苷类似物，与干扰素Ω(IFN-Ω)联合治疗HCV 感染，较单独干扰素Ω(IFN-Ω)治疗可获得更好的病毒血症的持续缓解。推荐方案为利巴韦林1ｖ1.2g/d口服及干扰素Ω(IFN-Ω)300万U皮下注射，每周3次，治疗6个月。但尚未见利巴韦林及干扰素Ω(IFN-Ω)联合用药治疗HCV肾损害的研究，有一个案报道联合用药治疗HCV冷球蛋白血症性MPGN有效。鉴于联合治疗对HCV患者病毒的有效清除，因许多HCV MPGN患者体内有高水平的HCV RNA，故可预测利巴韦林与干扰素Ω(IFN-Ω)联合治疗对HCV肾损害较单独干扰素Ω(IFN-Ω)治疗更有效。但利巴韦林主要从肾脏清除，在Ccr＜50ml/min时须慎用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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