奥迪括约肌功能异常--掌上医讯

解释收起

概述：自1887年Ruggero Oddi最早描述奥迪括约肌(sphincter of Oddi，SO)以来，它的解剖及生理功能一直是研究和争论的课题。奥迪括约肌功能异常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是SO的异常收缩，胆汁或胰液经胰胆管汇合处(即SO)流出受阻的良性、非结石性梗阻。临床上，SOD表现为胆源性或胰源性疼痛，胰腺炎或肝脏功能检查异常。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：SOD包括SO运动障碍或SO狭窄两类。SO运动障碍是原发性SO运动异常，它可造成括约肌张力减退，但更常见的是括约肌张力过高。与此相反，SO狭窄表示括约肌结构改变，或许源于炎症过程，并可有继发的纤维化。因为临床上常不易区别SO运动障碍和SO狭窄病人，因而术语SOD常用来泛指这两类病人。为了便于病因处理，也为了决定是否需行SO流体压力测定(SO manometry，SOM)，常根据临床病史、实验室检查和ERCP结果，对疑有SOD的病人，采用Hogan-Geenen SOD临床分类系统(表1)将其进行分型。

医学文献中其他描述SOD的术语，例如乳头狭窄、壶腹狭窄、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均欠准确，不如SOD确切。

围绕在壶腹和胆胰管末端的括约肌，统称为SO。由4部分组成：胆总管末端括约肌，主胰管末端括约肌，位于乳头的壶腹括约肌，位于胰胆管间隔的纵肌束。SO压力高的区域是4ｖ10mm长，它的作用是调节胆汁和胰液的排出，避免十二指肠液反流，维持胰胆管内的无菌环境。SO拥有变化的基础压力和时相收缩运动。前者似乎占主导地位，使胆汁和胰液排入十二指肠以助消化。虽然SO时相收缩能帮助调节胆汁和胰液流出，但它们的主要作用似乎是阻止十二指肠内容物向胰胆管反流。SO受不同的神经、体液信号调控。括约肌的时相收缩波活动与十二指肠的移行性运动综合波(MMC)密切相连。有报道肝脏移植后括约肌的功能被保护，所以胆道的神经支配似乎对SO不重要。虽然部分传递血管肠多肽(VIP)的非肾上腺素能、非胆碱能神经元和一氧化氮可松弛SO，但缩胆囊素(CCK)和促胰液素在引起括约肌松弛方面的作用似乎最重要。胆囊切除术在改变这些神经通路方面的作用需要进一步证实。Luman等报道胆囊切除术，至少在短期内抑制了药理剂量的CCK对SO的正常抑制作用，但作用的机制仍不清楚。

SOD病人行SO成形术获得的SO楔形标本显示，大约60%病人的乳头区域内有炎症、肌肉肥大、纤维化或内膜异位的证据。在剩余组织学正常的40%病人，提示有SO运动障碍。偶尔，巨细胞病毒、隐孢子虫属(如AIDS病人)或类圆线虫属的感染，也引起SOD。

SOD如何引起疼痛?从理论上讲，SO的异常，可通过阻碍胆汁和胰液的排出，造成胰胆管内高压；由于痉挛的收缩引起局部缺血；乳头的—过敏症―，这些均可引起疼痛。虽然目前尚无证据，但这些机制可能单独地或共同解释疼痛的发生。

【病因】

病因：

1.胆囊切除术胆囊切除术后SOD发病率为0.88%。在美国每年约有70万人进行胆囊切除术，其中6100例发生SOD。我国胆石症行胆囊切除术的病例很多，估计SOD病例也不会少，但尚缺乏系统统计资料。

2.继发于其他疾病如系统性硬化症、糖尿病或慢性假性肠梗阻。

3.特发性病因不明者。

4.药物能升高括约肌张力的药物有胆碱能激动药、Ω-激动药、H ₁激动药、阿片类药物。

3 流行病学展开

流行病学：SOD可以发生在小儿或任何年龄的成人，但SOD病人主要是中年女性。胃肠道功能紊乱的调查结果证实女性比男人更易患SOD。虽然SOD最常发生于胆囊切除术后，但它也可能发生于未行胆囊切除术者。

对胆囊切除术前的病人，研究SOD(有压力测定证明)发生率的学者不多。Guelrud等在行胆囊切除术之前，通过SOM研究了121例有症状的胆囊结石和正常直径胆总管(通过超声波)的病人。14例(11.6%)SO基础压力升高。
4.1%的SOD病人(4/96)血清碱性磷酸酶正常，血清碱性磷酸酶升高的SOD病人占40%(10/25)。Ruffolo等通过胆囊闪烁扫描和经内镜的SOM评估了81例症状提示胆道疾病但ERCP正常且超声波检查无胆囊结石的病人，结果53%的病人有SOD，49%的病人胆囊排出分数异常。异常胆囊排出分数(50%)和正常排出分数(57%)的病人，SOD发生率相似。

至少10%ｖ20%的病人，胆囊切除术后的疼痛类似于病人手术前的胆绞痛。因选择病人的标准、所用SOD的定义及诊断仪器不同，诊断SOD发生率的数据变化很大。在一项英国的报道中，连续451例胆囊切除术后发生疼痛的病人，9%诊断为SOD。RobertsThomson评估了431例相似的病人，发现11%的为SOD。同样这样一组病人，在ERCP正常和反复腹痛3个月以上的病人组中，68%的诊断为SOD。Sherman等通过SOM评估了115例胰源性和胆源性疼痛(有或没有肝脏功能检查异常)的病人。51%的病人SO基础压力异常，超过40mmHg。这些病人用Hogan-Geenen SOD分类系统进一步分类，?、?和?型病人压力异常的发生率分别为86%，55%和28%。在?型病人，异常SO基础压力发生率从12%至55%不等，这如此大的差别可用病人选择的不同来解释。

SOD包括胆道括约肌、胰管括约肌的异常，或者两者均异常。SOD的真实发生率依赖于是否研究一或两个括约肌。在360例胰源性和胆源性腹痛病人的系列研究中，19%有单一胰管括约肌基础压力的异常，11%有单一胆道括约肌基础压力异常，31%的病人既有胆道又有胰管括约肌基础压力的异常(SOD总的发生率是61%)。在214例?型病人中，单一胰管括约肌、单一胆道括约肌或两个括约肌基础压力均升高的发生率分别为17%，11%和31%(SOD总的发生率为59%)。在123例?型病人中，SOD的发生率为65%，单一胰管括约肌、单一胆道括约肌或两个括约肌基础压力均升高的发生率分别为22%，11%和32%。

功能异常可能发生在SO的胰管部分，引起复发性胰腺炎和胰源性疼痛。虽然也有一个胰腺的SOD分类系统(类似胆道的SOD分类系统)，但它没被广泛应用。测压诊断SOD显示，15%ｖ72%的复发性胰腺炎病人先前被诊断为特发性胰腺炎。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.吗啡-新斯的明激发试验(Nardi试验) 吗啡有引起SO收缩的作用。皮下注射吗啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作为胆碱能分泌的兴奋剂。吗啡-新斯的明激发试验是广泛应用、传统的诊断SOD的方法。若病人发生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、腹痛激发存在。迄今为止，这方面的研究有限，这些非侵入性试验和SOM或括约肌切开后的效果比较，只显示有轻度的相关性。因为肠气的缘故，常规的经皮超声波，多不能看清胰管。尽管内镜超声有能看清胰腺的优越性，但Catalano等报道在SOD诊断方面，促胰液素刺激后的内镜肿瘤或结石(和肝脏实质疾病)致胆汁流出受阻时，造成放射性核素的排出异常。定义阳性(即异常)结果的明确标准仍有争论，但最广泛应用的是十二指肠的抵达时间大于20min和肝门到十二指肠的时间大于10min。大多数研究的缺陷，在于缺乏与SOM或括约肌切开后结果的相关性。然而，一研究明确提示肝胆闪烁扫描与SO基础压力明显相关。总之，似乎有胆管扩张和明显梗阻的病人可能有阳性的闪烁结果。Esber等发现即使在CCK激发之后做肝胆闪烁扫描，梗阻不严重的病人(Hogan-Geenen分类?和?)，闪烁扫描结果通常也正常。
最近，有把吗啡激发加入肝胆闪烁扫描的报道。临床诊断为?和?型的43例SOD病人经历了有和无吗啡的肝胆闪烁扫描，且后来行胆道流体测压。标准的肝胆扫描不能区分正常和异常SOM的病人。然而，吗啡激发后，最大活动度时间和在45min和60min时的排泄百分比均有明显差别。利用60min时排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81%。
缺乏更肯定的资料，现在得出的结论为SOD的非侵入性检查方法有相对低的或不明确的敏感性和特异性，因此，不推荐用于临床，除非比较肯定的检查方法(如测压)不成功或不能检查。
因为相关的危险性，有侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者。大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算肯定治疗(括约肌切开)，否则不建议对SOD病人行以下侵入性评估。
4.胆管造影术胆管造影术对除外与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高质量的胆管造影片除外这些疾病，则扩张和(或)排出缓慢的胆管常提示梗阻在括约肌水平。可用多种方法获得胆管造影片。静脉胆管造影术已被较多更准确的方法替换，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的。可用经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接胆管造影术。虽然存在一些争论，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm(胆囊切除术后)，应考虑为扩张。影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出。为获得准确的排出时间，一定要避免应用此类药物。因为胆总管从前到后有角度，所以为了除外通过括约肌的引流液的重力作用，病人必须仰卧位。虽然没有很好的定义仰卧位时对比剂的正常排出时间，但胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有的对比剂，则通常定为异常。
乳头和乳头周围的内镜检查能提供影响SOD病人诊断和治疗的重要资料。偶尔，乳头癌也可误诊为SOD。对可疑者，应行乳头活检。
在估定可疑SOD病人方面，胰管X线特征也是重要的。胰管扩张(在胰头＞6mm和在胰体＞5mm)和对比剂排出时间延长(俯卧位?9min)可提供存在SOD的间接证据。
5.SO压力测定 SOM是惟一能直接测定SO运动活动的方法。虽然SOM能在术中和经皮进行，但最常是在ERCP时测压。大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准。检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用。不像肠道的其他区域，SOM在技术上要求更高，且更危险。问题仍是是否这样短时间的观察(2ｖ10min的每次牵拉)能反映括约肌—24h的病理生理―。尽管有这样或那样一些问题，SOM仍正得到比较广泛的临床应用。
SOM通常在ERCP时进行。在测压前8ｖ12h及整个测压期间，应该避免应用所有松弛(抗胆碱能、硝酸盐类、钙通道阻滞药和高血糖素)或刺激(麻醉药或胆碱能药物)括约肌的药物。目前的资料提示苯二氮卓类不影响括约肌压力，因而行SOM时可用来镇静。最近的资料提示哌替叮剂量小于1m/kg时，不影响括约肌基础压力(虽然它确实有影响时相波的特性)。因为括约肌的基础压力通常是用来诊断SOD及决定治疗的惟一压力标准，所以一般建议测压时，哌替叮可以用来协助镇痛。如果为了完成插管必须应用高血糖素，至少需要等候8ｖ10min时间以恢复括约肌到它的基础状态。
可选用多种类型三腔导管测压，有长管头的导管有助于导管固定在胆管内，但常妨碍胰管测压。SOM需要选择性胆管和(或)胰管的插管。通过轻轻抽吸可识别插进的导管，内镜视野中见黄色的液体提示进入胆管；抽出清亮液则提示进入胰管。最好在行SOM之前有胆管及胰管造影摄片，因为阳性发现(如胆总管结石)可能避免行SOM。Blaut等最近已显示行SOM之前向胆道内注入对比剂未明显改变括约肌压力。为了保证正确的压力测定，必须肯定测压导管不被管壁阻塞。一旦导管插入管腔，则通过定点牵拉法，每次退出1ｖ2mm，每点测压30ｖ60s，直至导管完全退出SO。理想的是胰管和胆管压都测定。因为可能一个括约肌(如胰管括约肌)功能异常而另一个括约肌正常。Raddawi等报道胰腺炎病人括约肌异常基础压更有可能局限到病人的胰管括约肌；在胆源性疼痛病人则局限到胆管括约肌，而且肝疼痛的病人，才推荐行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分类系统，SOM的指征也在发展变化。
6.作为诊断测试的支架实验?虽然放置胰或胆管支架试验的目的是希望减轻疼痛，而且能预测较肯定的治疗(即括约肌切开)是否有效，但此只得到有限的应用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超过几天，可能发生严重的胰管和实质损伤。Goff报道了应用胆管支架试验的21例胆道压正常的?和?型SOD病人，如果症状减轻，7F支架至少被保留2个月；如果被判断无效，就立即去除支架。支架放置后疼痛减轻预测胆道括约肌切开后疼痛可长期减轻。不幸的是，38%的病人放置支架后发生了胰腺炎(14%是严重的)。因为高的并发症发生率，胆管支架试验强烈地被阻止。Rolny等也报道了23例胆囊切除术后病人(7例?型和16例?型)的胆管支架放置，作为预测内镜括约肌切开的效果。类似于Goff的研究，不管SO压力高低，在至少12周支架放置期间，疼痛消失预测括约肌切开有效，但未发生与支架放置有关的并发症。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗SOD病人的目的是降低SO引起的胆汁和(或)胰液流出的阻力。SOD的治疗方法正在改进。历史上，大多强调疗效肯定的治疗，也就是，外科手术括约肌成形术或经内镜括约肌切开术。此法适用于严重梗阻的病人(如Hogan-Geenen标准的?型)。在梗阻程度较轻的病人，临床医生在推荐应用侵入性的治疗方法之前，必须全面衡量侵入性治疗的危险和益处。大多数研究提示SOD病人经内镜括约肌切开术的并发症发生率至少是胆道结石病人行内镜括约肌切开术的两倍。

1.药物治疗有关药物治疗确诊或疑诊SOD的研究不多。因为SO是平滑肌结构，所以可以合理假设松弛平滑肌的药物对SOD的治疗有效。在无症状的志愿者和有症状的SOD病人，舌下含服硝苯地平和硝酸盐类已显示能降低SO基础压力。Khuroo等用安慰剂对照的交叉试验评估了硝苯地平的临床价值，有测压证据的SOD病人的75%(21/28)，短期随访，在疼痛评分、急诊就诊和口服止痛药方面都有减少。在一项相似的研究中，Sand等发现75%(9/12)?型SOD病人(可疑的，未做SOM)用硝苯地平有效。近年来发现生长抑素能降低SO压力，抑制SO收缩，可用于SOD的治疗。虽然药物治疗可能是吸引SOD病人首选的治疗方法，但也一些缺点：首先，1/3的病人，可能出现药物治疗的副作用。其次，平滑肌松弛剂不太可能对SOD的结构形式(即SO狭窄)起作用，且SO原发性运动异常(即SO运动障碍)病人对药物的反应是不完全的。最后，尚无药物治疗结果长期随访的报道。然而，因为药物治疗—相对安全―和SOD的良性(虽然疼痛)特性，所以对所有?型和症状比较轻的?型SOD病人，在考虑行侵入性的括约肌切开术之前，宜先行药物治疗。

Guelrud等已证明在SOD病人，经皮电刺激神经的方法(TENS)平均降低括约肌基础压力38%(但通常不能降至正常范围之内)，这与血清VIP水平的升高有关。胆囊针灸穴位34(影响肝胆系统的特异性针灸穴位)的电针术显示SO的松弛与血浆CCK、水平的升高有关，但它在SOD的治疗作用尚未被研究。

2.外科治疗外科手术是SOD的传统治疗。最常用的外科手术方式是经十二指肠的胆道括约肌成形术及经壶腹隔膜成形术。随访1ｖ10年，67%的病人对该治疗有效，术中测定SOM括约肌基础压力升高的病人比基础压力正常的病人更有可能从外科括约肌切开术中获益。一些报道提示，胆源性疼痛的病人比有特发性胰腺炎的病人的效果更好；也有人认为无差异。然而，大多数研究发现对诊断明确的慢性胰腺炎病人，单行括约肌切开手术对症状的改善是相当少见的。

SOD外科治疗已大多被内镜治疗替代。病人的耐受性、护理的价格、并发症、死亡率和外表美观的结果都是首选内镜治疗的因素。目前，外科治疗仅用于经内镜括约肌切开术后再狭窄的病人，和当内镜评估和(或)治疗无效或技术上达不到时。然而，在许多中心，手术治疗仍是胰管括约肌高压的标准治疗。

3.内镜治疗

(1)经内镜括约肌切开术：目前经内镜括约肌切开术是SOD病人的标准治疗。大多数关于经内镜括约肌切开术的资料是有关单独胆道括约肌切开的。已有报道55%ｖ95%的病人治疗后临床症状改善。这些结果差异的原因是SOD诊断标准不同、梗阻程度(?型胆源性病人的结果似乎较?和?型的好)、数据收集的方法(回顾性的或前瞻性的)和用于测定益处的技术手段不同的反映。Rolny等通过SOM研究了17例胆囊切除术后?型的胆源性病人。在这个研究中，65%SOM异常(虽然未明确地陈述，但似乎只研究了胆道括约肌)。然而，平均随访2.3年，所有病人均从胆道括约肌切开术中获益，结果提示胆道?型的病人均能从胆道括约肌切开术获益，在这组病人中，SOM不但不必要，而且它还可能有误导作用。然而，另外一个中心的这项研究，结果则是无效的。

虽然大部分报道SOD的内镜治疗效果的研究是回顾的，但有3个著名的随机试验已被报道。Geenen等的研究将47例胆囊切除术后的?型胆源性的病人随机分为胆道括约肌切开术组或括约肌切开术假手术组。所有的病人均行SOM，但不将SOM作为随机的标准。随访4年，95%的括约肌基础压升高的病人从括约肌切开术中获益。相反，在括约肌压高的假手术组，或者括约肌压正常行括约肌切开术或假手术治疗的病人，只有30%ｖ40%的从中获益。这项研究有两个重要发现，一是SOM预知了经内镜括约肌切开术的治疗结果；二是经内镜括约肌切开术对?型胆源性SOD病人远期效果好。

Sherman等报道了他们的一随机研究的初步结果，对有测压证明的?和?型胆源性SOD病人，比较了内镜括约肌切开术、外科手术括约肌切开(有或无胆囊切除术)、括约肌切开术假手术组三组病人的情况。在3年随访时期，69%的行内镜或手术外科括约肌切开术的病人得到改善，而在假括约肌切开术只有24%有效( P=0.009)。趋势是括约肌切开术的效果对?型病人较?型病人好(13/16，81%对11/19，58%； P=0.14)。对这样的病人，胰管括约肌切开术加内镜胆道括约肌切开术的效果可能更好。

在第3个前瞻研究中，依照SOM，胆囊切除术后有胆源性疼痛的病人(主要是?型)，被随机入内镜胆道括约肌切开术或假手术组。在内镜胆道括约肌切开术后2年，基础压力升高病人的85%(11/13)改善，而假手术组病人的38%(13/5)改善( P=0.041)。SOM正常的病人也被随机分为括约肌切开术或假手术组，两组结果相似(括约肌切开术组8/13改善，假手术组8/19改善， P=0.47)。

这些结果明显提示对括约肌切开的反应率肯定与病人的临床表现有相互关系，且抵消了SOD内镜治疗报道的高的并发症。但大多数研究提示SOD病人行内镜括约肌切开术的并发症发生率较胆石病人高2ｖ5倍。胰腺炎是最常见的并发症，发生率可高达20%。为了降低这些并发症，内镜技术正在发展(如胰管支架放置降低了胰腺炎的发生率)。

(2)气囊扩张和支架：胃肠道狭窄的气囊扩张已很常见。为了较少侵入，及尽可能地保护括约肌的功能，SOD的这项改进治疗技术已被描述。不幸的是因为无法接受的高并发症发生率，主要是胰腺炎，这种技术很少用于SOD的治疗。同样，虽然对病人，SOD胆道支架可能提供短期的症状改善和预测括约肌切开的结果，但根据现有的资料，它也有无法接受的高并发症发生率，且不被提倡。

(3)肉毒杆菌毒素注射：神经末梢释放的乙酰胆碱的强抑制药肉毒杆菌毒素(Botox)，已被成功地用于胃肠道平滑肌紊乱如失弛缓症。在初步的临床实验中，肉毒杆菌毒素注入SO，造成基础括约肌压力下降50%和胆汁排出改善，在一些病人，压力的下降可以伴随症状的改善。虽然还需进一步的研究，但是肉毒杆菌毒素可用于SOD的试验治疗。一项这样的研究最近已被报道，22例胆囊切除术后有测压证据的?型SOD行十二指肠内括约肌肉毒杆菌毒素注射。肉毒杆菌毒素注射后，55%的病人症状缓解。

(4)胆道括约肌切开术后无症状改善：胆道括约肌切开术后症状无改善的原因包括：剩存或再发生胆道括约肌功能异常；胰腺括约肌(主乳头)功能异常；慢性胰腺炎；其他梗阻性胰胆疾病(结石、狭窄、肿瘤、胰腺分隔)；其他非胰胆疾病，特别是肠运动障碍或肠易激综合征。

首先，胆道括约肌切开术可能不充分，发生了再狭窄。虽然胆道括约肌通常未被完全切开，但Manoukian等提示临床上明显的胆道再狭窄很少发生。如果在这样的病人无—切开余地―，可用8ｖ10mm的气囊扩张，但长期结果有待观察。

其次，胰管括约肌切开的重要性正逐渐被认识，Eversman等发现90%胆道括约肌切开术后持续疼痛或胰腺炎的病人有残存胰腺基础压力的异常。Soffer和Johlin报道胆道括约肌切开术无效的26例病人中的22例(主要为?型)，胰腺括约肌压力升高，2/3的病人行内镜胰管括约肌切开术后症状改善。Elton等对单独胆道括约肌切开术无效的43例?和?型SOD病人行了胰腺括约肌切开术。随访期间，72%无症状，19%部分地或短暂改善。

第三，因为病人有慢性胰腺炎，所以对胆道括约肌切开术无效。这些人可有或没有胰管造影异常。促胰液素刺激后的胰管内胰液抽吸也许有助于诊断。在一些慢性胰腺炎病人，内镜超声可显示胰腺实质和胰管的变化。

第四，一些病人可能有由胃、小肠或结肠运动改变引起的疼痛(肠易激或假性肠梗阻)。上消化道运动紊乱误为胰胆型疼痛(也就是间断的右上腹疼痛)的证据正在增加。多个初步研究显示这样的病人有十二指肠运动紊乱，这方面需要更多研究，确定这些运动紊乱伴SOD的频率、意义和(或)共存。一项最近的研究提示?型病人通过十二指肠的扩张致十二指肠特异性内脏痛觉过敏伴反复疼痛。与对照组比较，这些病人也高度抑郁、强迫行为和焦虑。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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