发病机制：急性化脓性根尖周炎多是由急性浆液期发展而来的，也可由 慢性根尖周炎转化而来。此阶段通常称作急性牙槽 脓肿或急性根尖周 脓肿。

    浆液性 炎症继续发展，则发生化脓性变化。此阶段白细胞，尤其是 中性粒细胞浸润增多，根尖周膜中的组织细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死，坏死的细胞溶解、液化后就形成了脓液。脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内， 炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中。此阶段称为根尖 脓肿阶段(图1A)。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，导致向根尖周围更广泛的区域扩散，并从组织结构较薄弱之处突破。 积聚在根尖附近的脓液可通过以下3种方式排出：

    1.通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或 皮肤向外排脓  炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速向整个牙槽骨内扩散，脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处 积聚，造成局部压力升高。此阶段称为骨膜下 脓肿阶段(图1B)。当骨膜下的脓液 积聚达到相当的压力时，骨膜破裂，脓液 流注于黏膜下或 皮肤下，构成黏膜下 脓肿或皮下 脓肿(图1C)。最后， 脓肿破溃，脓液排出，急性 炎症缓解，转为慢性 炎症。

    上述排脓方式是 急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程。这种排脓途径较为复杂，并常伴发颌面部 蜂窝织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织解剖学的关系十分密切，临床上可见到以下4种排脓途径(图2)：

    (1)穿通骨壁突破黏膜：牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙多从骨的唇、颊侧穿出，在口腔前庭形成骨膜下 脓肿及黏膜下 脓肿。若患牙的根尖偏向舌(腭)侧，或上颌后牙的腭根，脓液则可穿过舌、腭侧骨板在固有口腔中排脓。破溃于口腔黏膜的排脓孔久不愈合则形成窦管，称为龈窦。

    (2)穿通骨壁突破 皮肤：有少数病例根尖部的脓液穿通骨壁后不在口腔内排脓，而是穿通 皮肤，久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖 脓肿有时可穿通颏部 皮肤，形成颏窦；上颌尖牙可见于同侧眼眶的内下方 皮肤排脓，形成面窦；下颌 磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部 皮肤，形成颊窦。

    (3)突破上颌窦壁：上颌前 磨牙和 磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当上颌窦处于低位时。上述牙尤其是上颌第二前 磨牙和第
    一、二 磨牙的根尖部分就可能被包被在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎，则可累及上颌窦而并发上颌窦炎，甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓(图3)。不过，这种情况在临床上较为少见。

    (4)突破鼻底黏膜：当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而 流注于鼻底黏膜下形成 脓肿，破溃后向鼻腔内排脓(图4)。这是一种极为罕见的排脓途径。

    2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓  这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损(如龋洞)呈开放状态。患有 急性根尖周炎的成人患牙很难同时具备这3个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开放并保持通畅的引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻 炎症对根尖周围组织的损伤(图5)。

    3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓  成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有 牙周病的情况下，通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近，脓液易从该薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道(图6)。在脓液经此途径引流的过程中，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重了 牙周病病变，使牙齿更为松动，甚至导致患牙脱落。在临床上经此通路进行引流的还有另一种情况：当牙周膜组织较为疏松时，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散，从龈沟排出。但是，此时患者机体正处于 生长发育阶段，修复再生的能力较强，患牙又不伴有牙周疾病，因此当局部的急性 炎症被消除并经完善的治疗后，遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。

病因：绝大多数根尖周组织病变，尤其是 炎症性病变，多继发于 牙髓病。因此，凡引起 牙髓病的刺激，都能直接或间接地引起 根尖周病。 感染是最主要的原因，其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。

    1. 感染  细菌 感染是 根尖周病最常见的原因，也是最主要的致病因素。

    (1)引起根尖周炎的细菌，是从 感染根管中分离出来。 感染根管是指含有坏死牙髓的根管。自七十年代以来，随着厌氧菌培养技术的进步，大量的研究结果表明：厌氧菌尤其是专性厌氧菌是 感染根管内的主要细菌，包括类杆菌(如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌)、梭杆菌、真细菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等，都与 根尖周病的发生和发展有密切关系。

    (2)细菌入侵根尖周组织的途径有：

   
    ① 感染的根管： 感染或坏死的牙髓组织、根管内的细菌及其毒素，通过根尖孔或副孔波及根尖周组织，是最主要的 感染途径。应该指出，近年来的研究表明：单纯的 牙髓坏死而没有细菌 感染，如因物理、化学因素造成的 牙髓坏死，是不能引起根尖周炎的。

    引起根尖周炎的细菌，不仅存在于主根管，也存在于侧枝根管和牙本质小管。细菌进入牙本质小管的深度，因部位不同而有差异。在近冠部，细菌入侵牙本质小管较深，近根尖部入侵深度较浅，平均进入牙本质小管的深度0.25mm左右。

   
    ②通过牙周组织或邻牙根尖周 感染直接扩展、蔓延：有严重 牙周病的患牙，牙周袋深达根尖或接近根尖时，一方面， 感染可进入牙髓，再通过牙髓波及到根尖周。另一方面，牙周袋的 感染可直接扩展到根尖周组织。此外邻牙根尖周的 感染向周围波及造成邻近牙齿的 根尖周病变。

   
    ③血源性 感染：细菌通过血液循环进入根尖周组织引起 感染称血源性 感染。当根尖周组织受到创伤，包括 牙外伤、医源性机械损伤、长期的 创伤，或遭到物理、化学的损伤时，通过引菌作用，造成根尖周组织的血源性 感染。临床一般少见。

    引菌作用(anachoresis)，也称摄菌现象。是指引起根尖周组织 感染的细菌来自血液循环。在进行一些口腔疾病的治疗操作中，如：拔牙、根管治疗、刮治等，可将病变局部的细菌压挤到血流中，出现一时性菌血症。正常人，在机体防御系统作用下，能很快将血流中的细菌清除掉。而当机体患病或服用某些药物后，机体防御机能低下或受损时，进入血流中的细菌则不易被清除，而在机体的某些薄弱部位停留，如：受了创伤的根尖周组织，在此处引起 感染，形成根尖周炎。此现象称引菌作用。

    2.创伤  包括急性 牙外伤和慢性 创伤。

    (1)急性 牙外伤：各种原因施暴力于牙齿上，如：牙齿碰撞伤或口腔医疗工作中的意外，如拔牙时撞伤对猞牙、正畸治疗时加力过猛，都可造成急性 牙外伤，引起根尖血管的挫伤或断裂，同时根尖周组织也受到损伤。此外，在根管治疗过程中，根管器械超出根尖孔，或根充材料超填，直接损伤了根尖周组织，均引起 急性根尖周炎。

    (2)慢性咬合创伤：由于先天牙齿排列不齐、牙齿不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，均可造成慢性的咬合创伤，不仅影响牙髓的血液循环，导致牙髓不同程度的病变。

    创伤性 力也可直接加于根尖周组织引起病变，创伤性根尖周炎的发生就是典型的例证。

    3.化学刺激  在治疗 牙髓病和 根尖周病过程中，由于药物使用不当造成。如牙髓失活时所封砷剂时间过长，其作用超出根尖孔，损伤了根尖周组织。造成 炎症或坏死。如根管内封入过饱和消毒剂甲醛甲酚，药物自根尖孔溢出，造成根尖周化学性 炎症。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖被吸收，如果行牙髓塑化治疗均可使塑化液流失到根尖周组织，造成化学性根尖周炎。

    4.免疫学因素  牙齿的根尖周组织和身体其他部位一样，对入侵的病原微生物有一定的防御作用，引起局部的免疫反应。免疫应答不仅表现为消灭病原微生物、抗 感染等对机体有利的一面，同时也表现为对微生物 感染产生的免疫损伤。根尖周组织损伤的程度，不仅与入侵的病源微生物的毒力有关，而且与宿主的免疫性有关。

    牙髓防御屏障被突破后，根尖周组织便承担起防御功能。很多研究证明，在根尖周组织疾病中，免疫应答起着重要的作用。根管内的抗原物质，包括细菌及其毒素、 感染 变性的牙髓组织、牙髓治疗药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成的抗原等，通过根尖孔进入根尖周组织，引起局部或机体的免疫反应，许多研究证明，根尖病变中含有各类免疫成分，包括：
    ① 淋巴细胞、浆细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞。这些细胞都是在免疫反应中发挥作用的免疫细胞；
    ②有产生各种免疫球蛋白的浆细胞和补体成分；
    ③T 淋巴细胞及其亚群等。抗原和免疫成分的相互作用，引起根尖周组织的病理性免疫应答。

    根尖周组织因其解剖位置和其生理功能的特殊性，免疫反应也有其特点。由于根尖周组织被牙槽骨包围，有一道硬组织屏障，抗原可以在此处长期停留。又由于咀嚼压力可使少量抗原进入到淋巴或血循环中，激发抗体形成，也使局部 淋巴结产生 淋巴细胞。因此目前认为， 慢性根尖周炎是机体对根管系统抗原的 免疫病理反应性疾病。 根尖周病变是病理性免疫反应的结果。

流行病学：

诊断：急性化脓性根尖周炎的诊断主要依据其临床表现，即自发性、持续性剧烈跳痛，不敢咬合。患牙多有 牙髓炎病史或有深牙周袋， 叩诊 疼痛明显，根尖部黏膜有不同程度红肿，牙髓活力测验无反应。所属 淋巴结肿大、压痛。可伴有全身症状，如体温升高、白细胞计数增多等。依据 疼痛和 肿胀程度，判断病情所处阶段。对治疗具有指导意义，因为在不同阶段，应采取不同的消炎止痛措施。

鉴别诊断：急性根尖周 脓肿应与急性 牙周脓肿相鉴别。 牙周脓肿多是患牙出现涉及多个牙面的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时，导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流，而于袋壁软组织内形成局限性 脓肿。多发生在 牙周炎的晚期，一般为急性过程。在临床上表现为患牙的唇(颊)侧或舌(腭)侧牙龈出现椭圆形或半球状的 脓肿突起， 肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有搏动性 疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是，由于急性根尖周 脓肿(急性牙槽 脓肿)与急性 牙周脓肿的 感染来源和 炎症扩散途径不同，因此，两者在临床上的表现是有区别的，鉴别点通常也是较明确的。前已述及，急性根尖周 脓肿的患牙多由于牙体疾患(如 龋病)继发牙髓 感染，终至根尖周组织发生 炎症性病变， 炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性 牙周脓肿的 感染是源于牙周袋内的病原物，在临床上，患牙除具有 急性脓肿的表现外，还有牙周袋形成、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等 牙周炎的表现。但是，有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变，如 急性根尖周炎在根尖 脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓，或有长期 牙周炎病史的患牙在发生 牙周脓肿的同时， 感染已经逆行引起了 牙髓坏死，甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相通连。在这些情况下，临床上有时易将两者混淆，增加鉴别的困难。

    鉴别的思路可从病史和检查结果来获得(表1)：急性根尖周 脓肿的患牙多有较长时间的 牙体缺损(如龋洞)和(或)曾有过牙痛史、牙髓治疗史；急性 牙周脓肿患牙的病史则为长期 牙周炎史。从临床检查的角度来看，可以循着牙体?牙髓?牙周组织的顺序进行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性，牙髓的活力，有无深牙周袋， 脓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之，两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史，全面的牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅助以X线片来进行综合分析。

预防：

治疗：根尖周病变因就诊时病变所处的阶段不同而采取不同的治疗方法。如在急性期就诊，首先应消除急性 炎症，采取应急处理的方法。急性 炎症消退后，应消除根管内病源刺激物。因患牙部位、根管形态、病变性质、病变大小等不同而选用不同方法。目前多采用根管治疗和牙髓塑 化疗法。对某些经完善根管治疗仍不能治愈的囊肿，或根尖周病变范围较大者，在进行完善根管治疗的基础上，应配合做根尖周手术，以消除病灶。对因牙髓坏死已变色的前牙，为恢复美观应配合做脱色治疗。

    1.应急处理(emergent treatment)  急性 炎症时，患者感到剧烈的 疼痛。检查可见到明显的异常体征，如：充血、肿胀、扪痛、叩痛、所属 淋巴结肿大、压痛、体温升高、白细胞计数增高等。

    应急处理的目的：缓解急性症状，解除患者痛苦，阻止 炎症的迅速发展。

    应急处理的原则：建立引流，消炎止痛。

    (1)建立引流：方法有二，即开髓引流和切开脓肿引流。

   
    ①开髓引流：适用于急性根尖周炎的各期、各阶段。特别是在浆液期和根尖脓肿阶段，开髓引流对缓解 疼痛可起到立竿见影的效果。当浆液或脓液聚集在根尖周组织内，打开髓腔并拔除根管内残存的牙髓组织，使根尖周的液体，通过根尖孔，经过根管，在口腔内引流。引流后，根尖周组织的压力迅速降低， 疼痛逐渐缓解。此种引流方式不破坏根周膜，预后良好，患者痛苦少，为最捷最佳引流途径。操作过程中应注意以下几点：

    A.保持无痛，应选用高速涡轮机和锐利的钻针。开髓钻磨时，左手手指固定患牙以避免震动。如仍有 疼痛，则应在局麻下进行。

    B.为使根尖周渗出物得到引流，单纯穿通髓腔是不够的，必须揭净髓顶，拔除根管内残存的牙髓组织及其钙化物，使根管通畅。

    C.对根尖孔细小的患牙，用细的消毒的根管治疗器械，轻轻穿过根尖孔，有助于根尖渗出物的引流，但不要反复多次。否则会将 感染带出根尖孔，同时机械刺伤根尖周组织，使 炎症及 疼痛加重。

    D.用缓和的根管消毒剂清洗根管，通常用2%ｖ5%的氯胺T钠(氯亚明)液。然后在根管内松放引流棉捻，髓腔内置消毒小棉球避免食物残渣掉入髓腔妨碍引流。

    E.开放引流时间不可过长，一般2ｖ3天，待急性症状缓解，即可进一步治疗。如脓液较多，可隔日清洗1次根管，更换引流棉捻，直至脓液消失，症状缓解，及时进行下一步治疗。

   
    ②切开脓肿引流：在急性化脓性根尖炎骨膜下和黏膜下脓肿阶段，一部分脓液已到达骨膜下或黏膜下，单纯地开放髓腔，不能将这部分脓液引流出去，而必须切开黏膜或骨膜，使脓液由切口引流。脓肿切开注意事项：

    A.掌握好切开时机：脓液在黏膜下时，患牙根尖部有局限性肿胀，移行沟黏膜膨隆，可触到明显波动感。脓液在骨膜下时，患牙根尖部黏膜肿胀界限不明显，移行沟黏膜变平，检查时一定要触到深部波动感时，才可切开，否则切开过早， 出血多， 疼痛剧烈，也未起到引流作用。一般在急性 炎症的第4ｖ5天时切开较为适宜。

    B.脓肿切开术应在麻醉下进行：黏膜下脓肿比较表浅，只需麻醉黏膜表层即可，也可用表面麻醉法。骨膜下脓肿深在，应做传导麻醉，配合脓肿周围封闭麻醉。

    C.切口方向：应与较大的神经血管走行方向一致，避免切断神经和血管。切口深度必须达骨膜下。切口长度应和脓腔范围相适应，以便充分引流。

    D.切口应放置橡皮引流条：引流条要做成倒刺，以免滑脱。尖端做成箭头形，以示标志，万一引流条撕断，可及时发现，避免断端留在脓腔内。引流条尖端必须放置脓腔底部，另一端留在切口外，即可真正起到引流作用，又便于取出。

    E.引流条每天更换1次，至脓液明显减少时撤出，不再放置新的引流条。

    F.切开引流前应该先进行开髓引流：清除根管内病源刺激物后，使之不继续形成脓液，同时，也使位于根尖部的脓液，从根管处直接引流，减轻 疼痛。开髓后再切开脓肿， 视野清楚，便于操作。

    有些急性根尖周炎患牙，同时患有严重 牙周炎，牙槽骨吸收接近根尖或已达根尖，?°松动，不宜保留。应选择时机，在全身情况较好时，及早拔除患牙，自牙槽窝引流。

    (2)消炎止痛：建立引流后，在局部起到了一定的消炎止痛作用，但在急性化脓性根尖周炎时，伴有程度不等的全身症状，如发烧、白细胞增高、局部 淋巴结肿大等。单纯的引流尚不足以缓解全身症状，还应给予全身和局部的辅助治疗：

   
    ①全身应用消炎止痛药：一般采用口服或注射的抗生素类或 磺胺类药物，同时给非甾体类的镇痛药物。用法与其他疾病应用这些药物的方法相同。如有烦躁、 便秘症状，可对症给予镇静及通便药物。全身给予 支持疗法，以增强机体免疫能力。

   
    ②中医中药：通过辨证施治，可给予清热解毒、活血化瘀、软坚散结的药物，也可给些中成药。

   
    ③患牙局部处理：为缓解 疼痛，可采用局部封闭，在移行沟处用 普鲁卡因加抗生素在肿胀区周围注射。调磨对颌牙齿，以减轻 力负担。在肿胀的面部外敷 如意金黄散或化毒消肿膏。在有条件的地方，还可采用 理疗手段局部加用超短波，有助于深部组织消炎，在脓肿未形成前，早期可帮助 炎症消散，晚期可使脓液局限。应注意：在脓肿切开前、后的24h，不宜做超短波。因超短波使组织血管扩张充血，易导致切口 出血不止。

    2. 根管治疗术(root canal therapy)  根管治疗术是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法，通过清除髓腔内的坏死组织，将残存在髓腔及牙本质小管内的细菌及毒素进行消毒，充填根管，填塞死腔，去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，从而预防和治愈根尖周病。

    (1)适应证：由于根管治疗器械的日益进步，治疗方法的不断完善和更新，因而根管治疗的适应证也明显扩大：

   
    ①牙髓坏死。

   
    ②慢性根尖周炎：

    A.根尖周肉芽肿或脓肿(包括有龈窦或皮窦)。

    B.根尖周囊肿(最大直径不超过3cm)。

   
    ③牙髓牙周综合征。

   
    ④残根残冠：牙周情况良好，断端不超过龈下2mm，经根管治疗后， 桩核冠修复的冠根比例应为1∮2，至少1∮1.5。

   
    ⑤细小弯曲根管，能用器械扩通者。

    (2)非适应证：

   
    ①严重的牙周疾患。

   
    ②牙根纵折。

    (3) 根管治疗术原则：

   
    ①根管清理：清理根管系统内的细菌及残余牙髓。

   
    ②根管成形：形成一个在根管口处直径最大，牙本骨质界处直径最小的平滑的锥形根管。

   
    ③根管充填：用生物相容性好、不溶解的材料充填根管。

    3.牙髓塑 化疗法(resinifying therapy of dental pulp)  牙髓塑 化疗法是治疗牙髓炎和根尖周炎的一种简便而有效的方法。使用的塑化剂是以甲醛和 间苯二酚为主要成分缩聚而成的酚醛树脂。该树脂在未聚合之前有良好的渗透作用，在聚合前后都有较强的抑菌作用。因此，用于 感染根管的治疗，不需要除净 感染物质，故不必进行根管预备和根管消毒，大大简化了根管治疗的操作程序。对于根管细小、根尖部弯曲的根管，以及器械折断在根管中的患牙，均能得以治愈，更显示其简化操作的优越性。

    牙髓塑 化疗法自20世纪60年代初应用于临床，30多年来，经过大量的临床和实验室研究证明了，应用牙髓塑 化疗法治疗牙髓病和根尖周病，具有疗效高、安全、操作简便、成本低廉等优点，故在国内口腔临床已被广泛应用。

    牙髓塑 化疗法与根管治疗的区别在于对病源刺激物的处理方法不同。根管治疗法是将根管内的 感染物质清除干净，而塑 化疗法则不需除净这些病源刺激物，而将其塑化在根管中变为无害的物质，同样达到了消除病源的目的。

    (1)原理：牙髓塑 化疗法是将未聚合的液体塑化剂(塑化液)置于根管中，使其充满于主根管。塑化液可渗透到残存的牙髓组织中，侧枝根管、牙本质小管及髓腔内的 感染物质中，和这些物质一起聚合成一整体聚合物，保持无菌状态留在根管内，成为对人体无害的物质，达到防、治根尖周病的目的。

    (2)适应证：

   
    ①各种晚期牙髓炎、牙髓坏死及残髓炎。

   
    ②急性根尖周炎消除急性 炎症后。

   
    ③慢性根尖周炎，根尖周囊肿除外。

   
    ④根管形态复杂细小弯曲的根管、或根管不通、或有器械折断于根管中的患牙，可在根管电解后，行 牙髓塑化治疗。

 &n

并发症：发生 颌骨骨髓炎和 败血症等严重并发症。

预后：