早期乳腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：早期乳腺癌(early mammary cancer，EBC)是多年来乳腺肿瘤学家积极关注的问题之一。其意义在于早期乳腺癌的长期治愈率可达90%以上；早期乳腺癌诊断率的提高将大大提高病人的生存率和生存年限，降低病死率。这也是目前乳腺癌病因不清的情况下，肿瘤学家力求的目标。关于早期乳腺癌的概念应有两个，即病理早期癌和临床早期癌。病理早期癌包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变，镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌；而临床早期癌包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T ₀ｖT _1bN ₀M ₀(1988，UICC)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：早期乳腺癌有如下组织学特点。

1.导管内癌(intraduta carcinoma) 大体标本见肿瘤的大小不等，圆形及不规则形，无包膜。切面见癌组织累及范围较广，呈散在的结节状、条索状、颗粒状；境界不清，肿瘤表面呈黄色。镜下特点是癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完整。根据导管内癌组织结构不同，分实型、粉刺型、乳头状型、筛状型及管状型(图1)。

2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS) 大体标本见病灶孤立地分散于乳腺内，一般少有肿块形成，常与乳腺小叶增生或乳腺囊性变同时并存。镜下可见病变累及一个或数个小叶，小叶完整、增大、腺管变粗，聚集成簇；腺管失去双层结构和柱状上皮的特点，但无基底膜受损，肌上皮往往消失。其细胞可较正常细胞大，核大，核内染色质细致，核膜不规则，着色淡，核分裂象少见；或细胞核深染，异形明显，核分裂象多见(图2)。

3. 良性肿瘤癌变在原发良性疾病的基础上，腺管、腺泡上皮呈复层，细胞形态明显异形性；核分裂常见，其细胞排列极向紊乱，形成灶性原位癌。

4.小乳腺癌(minimal mammary cancer，MBC) 大体标本多无明显的肿块或仅局部有较硬的组织，无包膜。切面结节单个直径小于l cm，在原位癌的基础上，癌细胞呈点状或局部突破基底膜或浸润到间质中去。

【病因】

病因：近30年来，有关乳腺癌病因的研究，国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展，但迄今为止，其病因尚未完全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因，提示高危因素，监护高危人群，以期做到三早(早发现、早诊断、早治疗)和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。

尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊，但对其危险因素已逐渐有了较多的认识。乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因，乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果。多数学者认为，下列因素可能与乳腺癌的发病相关。

1.月经和婚姻月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，认为初潮年龄在12岁以前者，比13岁以后者患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年龄迟一年，则乳腺癌的危险性可减少约20%。初潮年龄则与儿童的营养、饮食有密切关系，营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前，这可能与乳腺癌发病率上升有关。另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数，月经周期短、变化次数多，乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高。

绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50%。绝经前，乳腺癌的危险性大，而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6。人工绝经后乳腺的乳腺癌的发病率降低。更年期长和月经不规则时间长的妇女，乳腺癌的危险性增大。

经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素。

未婚是乳腺癌的危险因素，事实表明，未婚女性、结婚晚和婚后持续时间短的女性，乳腺癌的发病率均高。

2.生产和哺乳产次是否是直接影响乳腺癌的因素，其结果尚不完全一致，多产次可降低乳腺癌的危险性。Lilinfed认为产次在4次以上的乳腺癌的发病率极低。高产次对乳腺癌有保护作用，可能为胎盘有大量雌三醇(E ₃)产生，对妇女有保护作用。

有人认为哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用，考虑与产次的混杂造成的，近年来有人研究认为哺乳是独立作用的保护因素，尤其对绝经前妇女。但多产需有多哺乳的机会，不哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素。

3.良性乳腺疾病乳腺囊性增生病是否属于癌前期病变，目前尚有争议。有人认为这种疾病在结婚后或结婚后怀孕时可自行消失，即使复发绝经后也可自愈。20世纪80年代认为乳腺良性病使乳腺癌的危险性可升高达3ｖ6倍，以乳腺囊性增生和乳腺纤维瘤最重要。患有乳腺囊性增生病的病人比无乳腺囊性增生病者乳腺癌的发病率高3ｖ4倍，病理检查证实约20%ｖ30%的乳腺癌病人并发乳腺囊性增生病。文献报道乳腺囊性增生病的癌变率为2%ｖ4%，另有报道乳腺囊性增生病人，乳腺癌的发病率可增加2ｖ3倍，这种危险性可持续到确诊乳腺囊性增生病30年以后。

乳腺囊性增生病本身发病的危险因素和乳腺癌的因素相一致，如未生育、绝经期年龄晚、高社会阶层等。然而不同的是，人工绝经增加乳腺囊性增生病的危险性。初潮年龄、初产年龄与乳腺囊性增生病无关，但与乳腺癌发病有关。今后应根据统一的组织学分类、分级、年龄及绝经前后等因素进行病理学与流行病学的合作研究，加以证实。

乳腺纤维瘤一直被认为不增加乳腺癌的危险性，但近年来研究提示趋向于是易发生乳腺癌的危险因素。

4.内源性因素

(1)乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关。雌激素主要来源于卵巢，分泌雌酮(E ₁)、雌二醇(E ₂)和雌三醇(E ₃)三种成分，主要作用于乳腺导管。当卵巢分泌激素过多，长期作用于敏感的乳腺组织时，可导致乳腺细胞的增殖和癌变。动物实验发现，用激素喂养的小白鼠，可以发生乳腺癌，用E ₁、E ₂及某些条件下应用E ₃可增加大白鼠的乳腺肿瘤的发病率。乳腺癌病人血浆总激素水平较正常妇女增加15%，绝经后妇女E ₂水平可高30%。Moore(1985)报道绝经前乳腺癌病人游离E ₂水平显著高于正常人。

天津肿瘤研究所国爱英报道，乳腺癌病人的年龄、性别、职业、民族分别与健康妇女检查血清中激素做对照，结果E ₁、E ₂均高于对照组。

(2)检查乳腺癌病人血中睾酮及DHEAS、尿中的睾酮和二氢雄脂酮，其雄激素平均值均高于对照组。

(3) 甲状腺功能低下或有甲状腺疾病的乳腺癌病人预后不良，对病情稳

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：临床上需要与乳腺癌进行鉴别的疾病主要有：

    1.乳腺增生乳腺增生又称乳腺结构不良，是妇女最常见的非炎性、非肿瘤性乳腺疾病。多因妇女内分泌功能紊乱，其中主要是雌激素分泌过多，引起乳腺增生与复旧不全。临床表现为多种病理改变：
    ①乳痛病；
    ②乳腺增生；
    ③硬化性乳腺病；
    ④乳腺囊性增生等。发病年龄多为20ｖ40岁，发达国家发病率可达1/3，国内约占50%，半数人均有症状。主要表现为乳腺组织增厚，稍晚则可触到大小不等的结节，与皮肤和乳腺后方均无粘连。有时能触到具有囊性感的肿块，并有5%的病人有乳头溢液。好发生在乳腺外上象限，多为双侧。病人多伴有不同程度的疼痛，并可放射到肩、背部，月经前明显，月经来潮后即可缓解或解除。而乳腺癌一般无疼痛，即使疼痛，也常为胀痛、刺痛，与月经周期无明显关系。

囊性增生伴乳头溢液者多为双侧多孔的浆液性溢液，而乳腺癌多为单孔溢液。乳腺囊性增生症扪诊常为散在结节或增厚块，囊肿病时扪及局限硬块，有时边界不清。而乳腺癌多为边界不清、质地坚硬、活动性差的肿块，并且有时伴有皮肤及乳头的改变。乳腺囊性增生的X片表现为散在斑片或密度增高影，密度不均，边缘模糊，形似云团或棉花样，B超检查多无实质占位，可有结构不良表现，不均质的光斑回声增多。囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影，密度均匀，边界清楚。B超检查可见椭圆或圆形病变，边界清楚、完整，后壁有回声增强效应。而乳腺癌的X片和B超具有与此不同的特殊征象。对高危人群而临床可疑者以及局限性腺病，仍须作针吸活检或切除活检。

2.乳腺导管扩张本病又称浆细胞性乳腺炎，其实大量的浆细胞浸润，系乳腺导管扩张症的病变发展过程某一阶段的继发病理改变，乳腺导管潴留性扩张，才是真正的病理改变。多发生在37ｖ50岁中年妇女。主要表现为乳房疼痛，乳头溢液，乳头可内陷，极似乳腺癌，极易误诊，术前误诊率高达90%以上。

    以下各点可与乳腺癌鉴别：
    ①病人年龄较轻，多在40岁左右。
    ② 乳头溢液多为浆液性或脓性，少数也可为血性。
    ③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管。
    ④ 乳房肿块多位于乳晕周围，伴有疼痛，与大导管关系密切。
    ⑤乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史，乳房肿块可有缩小或增大的情形。
    ⑥乳管造影可显示导管扩张。
    ⑦ 乳头溢液有大量的炎细胞。
    ⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞。
    ⑨腋窝淋巴结肿大，质较软并有压痛。

乳腺X线检查可见乳腺内有一阴影，与乳腺癌不易区分。但乳管造影可见乳晕下大导管扩张、迂曲，严重者呈囊肿样。乳头部表现导管狭窄，无充盈缺损。伴有急性炎症时，造影可见导管渗透性增强，造影剂可渗至导管周围间质中，导管周围可形成晕状阴影。伴有慢性炎症时，表现导管粗细不匀，其间有小囊肿。后期呈硬化性改变时，管腔变细。

3. 乳腺结核乳腺结核病是因结核杆菌血行播散的结果，原发病灶多见于肺和肠系膜淋巴结结核，由邻近结核病灶直接蔓延或经淋巴道逆行传播而来。此病在我国比较少见，但实际数目可能会很高，多数在门诊见到，往往表现为乳腺慢性感染，反复发作，经久不愈，诊断困难。

病人常为20ｖ40岁的女性，多为已婚，并曾生育。病程进展缓慢。开始时多为一个或数个结核病灶，呈结节样，触之不痛，与周围组织分界不清，逐渐与皮肤发生粘连。数月后肿块软化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成溃疡或窦道，排出豆渣样稀薄的脓液。肿块不软化，而发生纤维增生，引起部分乳房硬化，常使乳房严重变形或乳头内陷。

    乳腺结核均以乳房肿块就诊，常诊断为乳腺癌，误诊率为56.7%。根据临床观察，乳腺结核有以下特点：
    ①病人多为中青年妇女。
    ②多数有结核病史，或有其他部位的结核。
    ③病变都有炎症史，肿块时大时小，对抗结核药物治疗有效。
    ④肿块局部可有发红、破溃等历史，部分囊肿有囊性感。
    ⑤肿块针吸可见有干酪样组织，有稀薄的脓液。
    ⑥有乳头溢液史，可为脓性。
    ⑦少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液，涂片可见有结核杆菌。
    ⑧乳腺X线检查多数无异常，并有呈淡阴影者。
    ⑨有乳腺结核与乳腺癌有并存者，约占5%。

    4.乳腺脂肪坏死乳腺脂肪坏死是显性或非显性乳腺外伤后的一种病理改变。坏死初期伴有出血、炎症和囊肿样改变。坏死晚期发生纤维化，肿块变硬，界限不清，皮肤有粘连，常被误诊为乳腺癌。误诊率可达87.5%，其中70.3%误诊为癌。主要鉴别分析如下：
    ①缺乏特征性临床表现，本病肿块一般较硬，形态不规则，酷似乳腺癌。一般在临床上分2型：腺体外型，表浅，位于乳腺的皮下，形态不规则，有炎性改变，易诊断为乳腺结核；腺体内型，肿块位于乳腺实质内，缺乏特征，易被误诊为乳腺癌。
    ②缺乏有效的辅助检查，尤其是中耉年妇女，肿块位于皮下，且肿块不见增长或有缩小情形，并乳腺有外伤史。转移淋巴结应做切除活检。

5. 急性乳腺炎急性乳腺炎常见于分泌性乳房，特别是初产后3ｖ4周，病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌，感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致。也可因细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶引起感染。

开始时乳腺局部表现红、肿、热、痛，以及周围淋巴结肿大，当形成坏死液化时，可有脓肿。乳房肿大，活动性强，变硬有压痛，形成脓肿时，肿块软化有波动感。同时感全身不适，寒战、高热。X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影，皮肤增厚，皮下脂肪显示紊乱，有较多的血管和淋巴管阴影，并出现索条状结缔组织模糊影，有时可伴有泥沙样钙化病灶。

    急性乳腺炎与乳腺癌比较：
    ①乳腺皮肤无橘皮样改变，无卫星结节。
    ②乳腺肿块很少占据全乳，半数以上有囊性感。
    ③乳腺肿块较少见。
    ④多数体温及白细胞计数增高。
    ⑤消炎治疗有效。
    ⑥针吸多为脓液或有炎细胞，有助于诊断。

6.慢性乳腺炎及脓肿慢性乳腺炎及脓肿均为急性乳腺炎治疗不及时或不当所致，少数脓肿源于囊肿感染。慢性乳腺炎常有脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感。X线所见为局部致密的片状影，边界不清，皮肤稍增厚。乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影，中心部位无结构，周围可因水肿密度较淡。

7.乳腺单纯囊肿在乳腺中部较为常见，多由于乳腺导管上皮细胞增生、增多，导致导管延长、迂曲、折叠，在折叠处导管由于缺血可发生坏死，形成囊肿，以后管壁萎缩。X线平片上表现为圆形、椭圆形致密阴影，密度均匀，边缘光滑锐利，由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕。单发囊肿为原形，多发囊肿为椭圆形，囊壁光滑整齐。

8. 积乳囊肿较少见。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊肿。囊肿可单发或多发，呈灰白色，内含乳汁或干酪样物质。囊壁厚薄不一，大小不等，可发生在任何部位，以较深的乳腺部位最常见。X线显示圆形或椭圆形的透亮区，体积小，一般为1ｖ1.5cm，偶见有＞3cm者，边缘光滑锐利，密度稍低于脂肪。

9.乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤多发生于20ｖ25岁青年妇女，由腺体和纤维组织所构成，有青春型和巨纤维腺瘤型两种，但无质的不同。该病的发生与雌激素有密切关系，有单发和多发两种。单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限，多为较小的

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.处理原则乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理。

(1) 乳腺癌是一种全身性疾病，它的转移扩散在很早即可发生，转移规律也不同于原先的解释，即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结，在其中生长繁殖，充满淋巴结及淋巴管，逐级向下转移，最后通过淋巴-静脉通道进入静脉，形成血行播散。新的理论是：癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。

(2)对原发瘤局部处理的方式不影响生存率，大范围的所谓根治术可能降低局部复发率，而不降低死亡率。术后加或不加放疗，其生存率无明显差别，而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响生存率。

    (3) 淋巴结转移是影响生存率的指征，而不是决定性因素，其依据为：
    ①多年来各种对淋巴结的处理方法(手术清除或放疗)并没有改善总生存率。
    ② 淋巴结不是万能的，癌细胞进入淋巴结后不一定持续地浸润性生长。
    ③在对局部区域淋巴结-静脉通道或通过肿瘤本身的血管进入血液循环。
    ④微小的转移灶与生存率无明显关系。Folk认为小于2mm的微小转移灶无血管生长，仅靠渗透性营养供应，可能会长期维持在这一大小，甚至缩小。因此早期乳腺癌淋巴转移率与生存率并不成相应的反比关系，依靠切除有转移淋巴结不能使肿瘤治愈。

2.治疗方法选择

    (1)患侧乳房的处理：全乳房切除是安全有效的治疗手段，10年生存率在98%以上，局部复发率仅为0.6%。对直径小于1cm的浸润癌行单纯局部切除肿瘤，局部复发率较全乳切除术高，为8.5%ｖ30%，为非标准手术。行此手术，需注意以下问题：
    ①必须是病人自愿接受；
    ②术前通过各种确诊病变为局灶性、单发的非浸润癌或?1.0cm的镜下浸润，并确定肿瘤的准确部位；
    ③局部切除后详细病理确诊切片未查到癌，若切缘阳性，就重新切除，术后应密切随访。

(2)腋淋巴结的处理：原位癌的淋巴转移为3%以下，因此常规行全腋淋巴结清除术并无必要，小于1cm的浸润癌率为12.5%ｖ20.9%。有淋巴结转移者，2/3的病例只有1ｖ3枚淋巴结转移，其中40%的阳性淋巴结仅为镜下转移癌，这就是说如果对早期浸润癌一律行腋淋巴结清除术，只有20%左右的病人受益，而80%左右的病人将不幸承受清除术带来的不良影响。因此，早期浸润癌的淋巴结清除术应有选择性。选择标准术：对于广泛性的导管内癌(多有镜下浸润)，分化较差的早期浸润癌或临床有腋淋巴结肿大的早期乳腺癌病人，应行中位或全腋淋巴结切除术，对于直径?1cm而无以上指征者，则宜行低位或中位腋淋巴结清扫术。临床无腋淋巴结肿大的小叶原位癌，一般不行腋淋巴结清除术。

    3.辅助治疗无淋巴结转移的小乳腺癌经外科处理的生存率很高，如直径?1cm无淋巴转移的浸润癌单纯手术的治愈率已可达到95%，再给予辅助治疗，生存率提高也不过4%ｖ5%，治疗潜在的益处可能被药物本身的不良反应所抵消。应根据肿瘤大小、分化程度，选择切实可行、有效、安全的治疗措施。目前普遍接受的原则为：
    ①原位癌，小乳癌无淋巴结阳性，不宜用联合治疗。
    ②绝经前妇女，腋淋巴结阳性，宜用联合化疗。
    ③绝经后妇女，腋淋巴结阳性，ER(＋)者，用抗雌激素(如TAM)治疗，由于ER测定受多方面因素的影响，在某些ER(－)病人亦可考虑应用。
    ④围绝经期妇女腋淋巴结阳性有预后不良指征者，如原发肿瘤＞3cm，肿瘤分化差，ER(－)，有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有预后不良因素等，可考虑应用化疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

相关关键词