男性不育症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：世界卫生组织(WHO)规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。生育与不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男性生殖的环节，均可造成男性不育。男性生殖环节很多，主要有男性生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男性生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等。在这些环节中受到疾病或某种因素的干扰和影响，都可发生生育障碍，因此，男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。     男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力，如无精子症患者就属这一类。后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精子症患者、精子活力低下症患者等。严格地讲，只要射精，排出的精液含有活动精子，就有生育可能。根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后从未受孕者，后者是指男方或女方有过生育史(包括怀孕和流产史)，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节而致连续3年以上未用避孕措施而不孕者。
出版社：人民卫生出版社
作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">    夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因素造成的结果。

    男性不育症(male infertility)是指由于男性因素引起的不育，我国把婚后同居两年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕，称为不育症。约占育龄夫妇的10%。据统计20%～25%的不育原因在男方，原因在女方的占38%，双方同时存有问题的占27%，另外剩下的15%是不明原因的不育症(即所谓的原发性或特发性不育)。根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育，前者指完全没有生育能力，后者指有一定生育能力，但生育能力低于女方怀孕所需要的临界值。根据发病过程，又可分为原发不育和继发不育。前者指夫妇双方从未受孕过，后者指夫妇有过生育史，或女方曾有怀孕或流产史，但以后由于某些因素连续3年以上未用避孕措施而不孕者。近几年，随着人们对人类生殖问题认识的提高以及男科学研究的飞速发展，男性不育的发现率逐步增高，已引起男科学工作者的高度重视。同时人们也认识到现有的技术水平还不能像诊断妊娠那样，通过—个简单的试验就可以诊断该男子是否患有不育症。一般而言，不育的持续时间是评估其预后的有意义指标之一。患有原发性不育超过3年的夫妇自然怀孕的机会大为减少。
    夫妻同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症（male infertility)是一种独立的疾病，而是有某种或多种疾病与因素造成的结果。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症和精子数目正常性不育。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.精液分析是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2ｖ6ml/次，液化时间＜30min，pH值为7.2ｖ8.0，精子密度正常值为＞20×10⁶/ml，精子活动率?60%，活力a级＞25%，或活力(a＋b)＞50%，精子畸形＜40%。通过手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，标本送检时间不要超过1h，温度保持在25ｖ35?，禁欲时间以3ｖ5天为宜。由于精子数目及精子质量经常变化，因此应连续检查3次取平均值。
2.尿液和前列腺液检查尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精，前列腺液镜检白细胞＞10个/HP，应做前列腺液细菌培养。
3.生殖内分泌激素测定包括testosterone睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高、FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。
4.抗精子抗体检查免疫不育占男性不育症的2.7%ｖ4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验(MAR法)和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验：把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体但并不影响其生育能力。
    1．精液分析是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2～6ml／次，液化时间＜30分钟，pH7．2～8．0，精子密度正常值定为＞20×10⁶／ml，精子活动率≥60%，活力a级＞25%，或a＋b＞50%，精子畸形率＜40%。用手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不要用塑料杯或避孕套收集，标本送检时问不要超过1小时，温度保持在25～35℃ ，禁欲时间以3～5天为妥。由于精子数目及精子质量经常变化，因此应连续检查3次取平均值。
    2．尿液和前列腺液检查尿中自细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精，前列腺液镜检白细胞＞10个／HP，应做前列腺液细菌培养。
    3．生殖内分泌激素测定包括T(睾酮)、LH(抗精子抗体检查免疫不育占男性不育症的2．7%～4%，WHO推荐混合抗球蛋白试验(MAR法)和免疫珠试验。它不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫珠试验：把表面包被有Ign或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫珠如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，其75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为在有些病人中含有抗体但并不影响其生育能力。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.睾丸活检对无精子症患者可以鉴别是睾丸生精障碍还是梗阻性无精子症。对重症少精子症，经一段时间治疗后精子质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对精子发生障碍作出定性和定量诊断。
2.输精管和精囊造影术对于梗阻性无精子症患者可以判断梗阻部位以及输精管和精囊是否有发育异常。
3.精子功能试验
(1)精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采集不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外精子穿透试验，以了解阻碍精子穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而可了解不孕的病因是在男方还是在女方。该试验常用体外精子穿透试验，是进行人工授精或试管婴儿前的常规检查方法。
(2)性交后试验：性交后试验是测定宫颈黏液中活动精子数，借以评价性交后若干小时内精子存活及穿透功能的试验。该项试验常在女性排卵期进行，试验前要求双方禁欲3天，性交后2ｖ10h进行，分别取阴道后穹隆、宫颈口、宫颈管内的黏液标本检查。正常情况下，在宫颈口黏液中每精子数少于5个，特别是活力不好、精子数量不足，提示宫颈黏液有异常或精子活力低下。如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，造成不孕。
(3)人精子-去透明带仓鼠卵穿透试验：简称SPA，是近年来建立的检测精子功能的重要方法。它是用仓鼠卵代替人卵，检测人精子穿入去透明带仓鼠卵的百分率，以预测人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)?10%，SPA阳性。
(4)人类卵细胞透明带反应试验：用无盐或含盐的透明带和已经用不同荧光素标记的精子结合，精子和透明带结合的程度可以与正常人精子的结合程度进行比较。结合的精子可以不必再进行顶体状态的测定和精子穿透透明带能力的试验。体外受精(IVF)中最成功、最有力的预测指标是精子/透明带的结合率和精子穿透透明带的比例。目前这些试验被广泛运用于临床的主要限制是没有那么多供试验用的透明带物质。但最近人们发现了一种叫ZP3的物质，它是一种存在于精子表面的蛋白质，也称透明带受体激酶ZRK(zanareceptor kinasa)，它是精子/透明带结合的最先决定物质，这使得人们可以运用ZP3代替透明带本身进行精子/透明带反应试验。
(5)人精子低渗肿胀试验(HOS)：可用于测量精子浆膜结构的完整性，是把精子放入1个低渗培养基中进行的。正常时，细胞外过多的水分移入精子的头部，使其肿胀，尾部蜷曲，这些改变在异常精子中不存在。目前诊断标准为：精子尾部低渗肿胀率?60%为正常；＜50%为异常。
4.遗传学检查染色体检查应作为常规检查之一。有一些无精子症和严重少精子症已证明系性染色体Yqll23区域中有多个基因片段的丢失，统称为—无精子因子―(AZF)。目前已可用DNA探针或PCR方法检测YRRM₁、DAZ、DYS240，前者与严重少精子症有关，后两者与无精子症有关。行卵胞质内单精子注射(ICSI)治疗前宜测定，以免遗传给子代。
一旦临床检查发现输精管缺如，如同时伴精液pH值低下(6.8ｖ7.O)或伴精浆果糖少，就应该考虑进行囊性纤维化病跨膜转运调节物(CFTR)突变的检查。如果准备用输精管缺如患者的精子进行ICSI，也应该考虑做此检查。一旦筛选到存在大量潜在突变的可能，应进行更有效的检查，就是测定女方CFTR基因中3个最常见突变。如果女方的检查结果为阴性，那么通过ICSI生下的孩子患囊性纤维化病或先天性输精管缺如的危险性低于1/1500。
    1．睾丸活检对无精子症患者可以鉴别是睾丸生精障碍还是梗阻性无精子症。对重症少精子症，经一段时问治疗后精子质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对精子发生障碍做出定性和定量诊断。
    2．输精管和精囊造影术对于梗阻性无精子症患者可以判断其梗阻部位以及输精管和精囊有否发育异常。
    3．精子功能试验
    (1)精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采用不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外精子穿透试验，以了解阻碍精子穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而可了解不孕的病因是在男方还是在女方。该试验常用体外精子穿透试验，精子不能穿过宫颈黏液的不孕夫妇，是进行人工授精或试管婴儿前的常规检查方法。
    (2)性交后试验：性交后试验是测定宫颈黏液中活动精子数，借以评价性交后若干小时内精子存活及穿透功能的试验。该项试验常在女性排卵期进行，试验前要求夫妇双方禁欲3天，性交后2～10小时进行，分别取阴道后穹隆、宫颈口、宫颈管内的黏液标本检查。正常情况下，在宫颈口黏液中每精子数少于5个，特别是活力不好、精子数量不足，提示宫颈黏液有异常或精子活力低下。如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，从而造成不孕。
    (3)人精子-去透明带仓鼠卵穿透试验：简称SPA，是近年来建立的检测精子功能的重要方法。它是用仓鼠卵代替人卵，检测人精子穿人去透明带仓鼠卵的百分率，以预测人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)≥10%，SPA阳性。
    (4)人类卵细胞透明带反应试验：用无盐或含盐的透明带和已经用不同荧光素标记的精子结合，精子和透明带结合的程度可以与正常入精子的结合程度进行比较。结合的精子可以不必再进行顶体状态的测定和精子穿透透明带能力的试验。IVF中最成功、最有力的预测指标是精子与透明带的结合率和精子穿透透明带的比例。目前这些试验被广泛运用于临床的主要限制是没有那么多供试验用的透明带物质。但最近人们发现了一种叫ZP3的物质，它是一种存在于精子表面的蛋白质，也称透明带受体激酶ZRK(zanareceptor kinase)，它是精子与透明带结合的最先决定物质，这使得人们可以运用ZP3代替透明带本身来进行精子与透明带反应试验。
    (5)人精子低渗肿胀试验(HOS)：可用于测量精子浆膜结构的完整性，是把精子放入一个低渗培养基中进行的。正常时，细胞外过多的水分移入精子的头部，使其肿胀，尾部蜷曲，这些改变在异常精子中不存在。目前诊断标准为：精子尾部低渗肿胀率≥60%为正常；＜50%为异常。
    4．遗传学检查染色体检查应作为常规检查之一。有一些无精子症和严重少精子症已证明系性染色体Yq11．23区域中有多个基因片段的丢失，统称为“无精子因子”(AZF)，目前已可用DNA探针或PCR方法检测YRRM₁、DAZ、DYS240，前者与严重少精子症有关，后二者与无精子症有关。行ICSI治疗前宜测定，以免遗传缺陷传给子代。
    一旦临床检查发现输精管缺如，如同时伴有精液pH低下(6．8～7．0)或伴有精浆果糖少，就应该考虑进行CFTR突变的检查。如果准备用输精管缺如病人的精子进行ICSI，也应该考虑做此检查。一旦筛选到存在大量潜在突变的可能，应进行更为有效的检查，就是测定女方CFTR摹因中三个最常见突变。如果女方的检查结果为阴性，那么通过ICSI生下的孩子患囊性纤维化病或先天性输精管缺如的危险性低于1／1500。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 性功能障碍性不育症指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。

(1) 不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。

(2)逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。

2.精道梗阻性病变所致的不育症其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下：

(1)先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。

(2) 感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。

(3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。

(4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。

3.睾丸生精功能障碍所致的不育症它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下：

(1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。

(2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾酮和血清LH水平正常，血浆FSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。

(3)内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。

(4)生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。

4.免疫性不育症免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。

8 预防展开

预防：男性不育症有相当一部分是可以通过人群或个人预防得到解决的，这就要求所有人群，尤其是易罹人群进行性知识及生育知识普及教育。

1.杜绝近亲婚配尤其是那些已经明确有一方或双方先天性或遗传性缺陷者应加以坚决杜绝，这不但可以减少不育症，而且也可以提高出生人口的质量。

2.消除理化因素影响避免接触电离辐射及非电离辐射，消除睾丸部位的温热状态，避免引起睾丸形态学、代谢与生化的变化，维持正常的微环境，减少生殖免疫反应等；尽量减少如镉、铅、锌、银、钴等金属元素及化学物如棉酚、地乐酚等的接触，对化疗、抗高血压药物、激素类、镇静药以及麻醉药物均尽量少服或不服用；长期饮酒过量以及吸烟会造成阳萎、射精功能异常，甚至使精子质量异常而致不育或怀孕畸胎。应当使每一个患者清楚地认识到，营养不良会造成蛋白与维生素、微量元素的不足，使精子的产生、获能受到影响，造成精子数量与质量上的异常，亦同样会引起男性不育症。

3.注意个人卫生，防止男性生殖系统感染此点是预防男性不育症的一个重要方面，尤其是性传播性疾病，一旦感染，不但输精道梗阻，严重时造成性腺功能丧失。另一方面，由于这一因素造成的家庭纠葛、感情不和会在心理上影响性功能。

4.治疗静脉曲张精索静脉曲张是男性不育症的又一个可治疗方面，当男性感到左侧或左右两侧阴囊有下坠感或出现蚯蚓样隆起时应及时看医生，及时手术治疗，以免长期精索静脉曲张导致睾丸功能不全。其他如发现泌尿系异常如血精、睾丸肿大等，均需尽早就诊，避免因疏忽使病情加剧，造成不育，甚至造成更为严重的后果。

5.性心理异常的治疗性心理异常会导致性功能不全，性功能障碍则会引起男性不育，因此应尽早对患者进行必要的检查与适当的治疗。

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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