血管损伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：血管损伤(vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查的增多，发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中，以四肢血管损伤较多，其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。对血管损伤的处理优劣直接影响病人是否致残以及影响病人未来的生活质量，因此熟练掌握血管损伤的病因、病理及诊疗原则，具有特别重要的意义。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.病理生理在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。

(1)动脉痉挛：多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应，使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，如果其侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血甚至坏死。

(2)动脉挫伤：多由钝性暴力所致，常见骨折、关节脱位或加速?减速的切应力造成，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿，断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓(图1)。

(3)动脉部分断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路，发生严重的大出血，可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的脉搏可继续存在。由此，可掩盖动脉损伤的本质。

(4)动脉血管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓(图2)。通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。

(5)外伤性假性动脉瘤形成：动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿。血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤(图3)。动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性改变。

(6) 动静脉瘘的形成：如临近的静脉和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向低压的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘(图4)。如不能及时处理可造成循环系统障碍，以致心功能衰竭。

应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。

2. 血管损伤的部位及频度血管损伤多见于20ｖ40岁男性。四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位，且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度，四肢动脉占80%左右(图5)。胸腹部大血管损伤病死率高，抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤，左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤，且合并其他脏器的损伤。

【病因】

病因：任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致(表1)。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然，无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：血管损伤能够及时正确地处理，不仅可以控制大出血挽救生命，而且对于血管修复成功率有一定影响。但血管损伤有时伴有复合伤，血管修复必须在控制出血，急救生命的同时进行。

1.血管损伤的急救处理在血管损伤的治疗中，应掌握急救措施、手术方法、术后处理等主要环节，且要抓住主要矛盾，正确治疗，力争得到理想的治疗效果。急救主要包括以下几方面内容，首先应同时进行生命指标和出血的急救。

(1)紧急止血：急救止血需根据外伤情况而确定。首先应考虑血管破口直接压迫止血。手指压迫最为可靠，但不能持久。然后间接压迫动脉近端及远端止血。有探查条件时分离出血管伤口两端，用无损伤血管钳钳夹控制出血较为理想，纱布填塞压迫止血不够确切。有条件可采用先进的经气囊导管行血管腔内近心端止血的办法，有作者曾用暂时性可脱球囊阻塞锁骨下动脉成功切除巨大腋动脉瘤。条件不允许的肢体创伤可采用压迫包扎、或球囊袖带压迫止血。切忌用止血带绷勒时间过长而造成永久性神经损伤。

(2)防治休克：在止血同时进行监测生命指标，防治休克的关键是尽快建立2条静脉通路，必要时进行静脉切开，快速有效输血、输液，同时用药物纠正失血性休克。

(3)预防感染：

①抗生素：开放性损伤及复合伤在急救时应预防性应用抗生素，防止感染。有呼吸道损伤及创伤时应全身大量应用抗生素，或联合用药。伤口在清创同时可用甲硝唑及庆大霉素盐水冲洗，保持引流通畅。感染及创伤严重时除全身应用抗生素外，还可采用抗生素盐水冲洗法以防止败血症的发生，并促进伤口早期愈合。

② 破伤风抗毒血清(TAT)注射：预防破伤风除注意局部处理外，可在伤后24h内应用TAT，剂量为1500U，做皮下或肌内注射。对于伤口大，污染严重，伤口已超过24h或有糖尿病的患者，剂量需增加。TAT是马的血清制剂，注射前必须常规做过敏试验，以免发生过敏反应。对过敏试验呈阳性的患者，必须用脱敏法进行注射。

③防治气性坏疽：伤口6h内彻底清创，污染严重者或战伤伤口，可用3% 过氧化氢或1:1000 高锰酸钾等溶液冲洗，对已缝合的伤口，应敞开伤口引流，并大量应用青霉素(1000万U/d)或用红霉素类。一旦确定气性坏疽，应进行紧急处理，当经全身支持疗法及局部治疗，肢体得以保全后考虑血管重建。

(4)复合损伤的紧急处理：

①骨折固定：复合损伤处理困难，截肢率高。在复合损伤时常常合并骨折，此时必须进行妥善处理；首先应妥善整复骨折和脱位，以免发生血管神经再挫伤。不管在术前、术中都应在整复骨折后使肢体有稳定支架时，然后进行血管修复，以保证血管重建手术成功。下肢损伤严重时应根据情况进行石膏托固定，或骨牵引。

② 胸部外伤处理：当合并胸外伤时，肋骨骨折往往合并血气胸，应注意是否有开放性损伤，当有开放损伤时，张力性气胸可迅速危及生命，应迅速封闭伤口，将张力性气胸变成闭合性气胸，然后安置胸腔闭式引流，骨折固定，止痛。只要没有肺及纵隔严重创伤，大多可以非手术治愈。

③腹部包扎：合并腹部开放性损伤，空腔脏器外露应缓慢、轻柔还纳腹壁，缝合包扎，避免造成严重感染及进一步损伤。当怀疑有腹腔内大出血或空腔脏器损伤应及早处理，一旦确诊应手术尽快探查处理。

④保证呼吸通畅：在复合伤严重时，除失血性休克及创伤可危及生命，同时可能有呼吸道损伤或气管内分泌物或异物阻塞造成窒息，应保证呼吸道通畅，清除呼吸道内分泌物。喉部损伤或昏迷患者必要时施气管切开或气管内插管，以保护呼吸正常进行。

2.血管损伤的具体处理血管损伤多为动脉损伤，周围动脉损伤主要问题是肢体的功能障碍和截肢。由于血管损伤后动脉供血中断6ｖ12h就可能发生肌肉不可逆性坏死，据Miller和Welch报道缺血在6h内实行动脉重建手术的成功率为90%，24h后只有20%。动脉损伤的手术原则是在保全生命的前提下，力争缩短组织的缺血时间进行血管重建，以挽救肢体和降低伤残程度。为此，最好在6ｖ10h内完成动脉重建手术。

(1)单纯性血管损伤：

①动脉结扎术：目前，1ｖ2mm口径血管吻合可获成功，据报道胫后动脉结扎还有3.5%的截肢率。因而，除非主干动脉损伤和并发严重的组织损伤、感染和结扎后不至引起肢体严重缺血性坏死外，一般不采用结扎手术。对桡尺动脉损伤的处理也应遵守上述原则。根据临床经验，除上肢尺动脉损伤后修复困难而考虑结扎术外，对桡动脉或2根血管损伤时均应急取作重建血管手术，不宜轻易采用动脉结扎术。长度不够时可采用自体静脉移植术。

②动脉修补术：适用于锐器伤所致的动脉横形或斜度不大的不完全断裂伤。断裂边缘整齐，内膜光滑，可用5-0或7-0无创伤缝合针线缝合(图6)。缝合修复破口前应清创，取出血管内异物或血栓，保证血管内膜光滑无损伤。对于枪弹或其他原因所致的动脉不完全断裂，动脉裂伤边缘多不整齐，在修剪整齐后再作缝合。因为即使是轻微的血管内膜损伤，也可能造成血管栓塞使手术失败。血管修补术是常用的手术方法，如果动脉裂口是纵形或斜度较大，在修剪和缝合后，动脉狭窄和血流不畅，可采取一段静脉，以补片方式来扩大动脉管腔(图7)。

③动脉吻合术：适用于动脉完全断裂和不整齐的不完全断裂，以及断端切断后动脉缺损不超过1ｖ2cm的病例。吻合采用缝线与动脉修补相同，针距与边距相等1ｖ2mm(图8)。但对缺损超过1ｖ2cm者及开放性损伤，局部污染较重，已有感染迹象或术后有感染可能时，采用动脉吻合方法要注意。尤其有动脉周围及其本身也有严重污染或感染，或有动脉断端因挫伤而有充血和肿胀者更应慎重。此情况下勉强做动脉吻合，是吻合口出血的主要原因。此时应在局部彻底清创、抗生素盐水冲洗基础上，去掉损伤内膜的血管、使吻合后血管无张力。感染严重的开放伤应作避开感染中心的自体静脉移植术。

④静脉移植术：自体静脉移植是在动脉损伤中，常用的重建血管的方法。适用于动脉缺损大于2cm者；合并动脉和周围组织损伤重及伤口感染者。由于动脉损伤严重，内膜不光滑和动脉壁有炎症反应，而难以直接修复，即使勉强修复，也因为吻合口过分紧张和对合不良而促进血栓形成或吻合口裂开而发生大出血，甚而会丧失肢体。血管移植物的种类很多，特别是人工血管移植于动脉的病例逐渐增多，但由于不具有抗感染能力，价格昂贵，所以在血管损伤中应用受到限制。自体静脉具有采用方便、抗感染能力强和通畅率高的优点，是目前动脉损伤重建手术中的首选血管移植物。可供采取的静脉较多，大隐静脉具有足够长度、管壁比较厚、管径较大，可以耐受高压动脉血冲击，是比较理想的静脉。在肯定大隐静脉是最好的移植物时，除下肢深静脉外，四肢其他静脉也可以应用，在采用上肢静脉作移植物时，最好以头静脉为宜。因为这些静脉位于皮下，缺乏肌肉和筋膜腔内压力的支撑，所以对静脉压力增加的适应性也会强些。

A.移植静脉的准备：以大隐静脉为例，在适当麻醉下，在股内侧作纵行或斜行切口，于深筋膜上显露大隐静脉主干及分支，注意动作一定要轻柔，保护静脉内膜逐一结扎，切断其属支。结扎部位距静脉壁2ｖ3mm，必要时采用双重结扎以防止血管狭窄及结扎线脱落出血。如需长血管移植时，可沿大隐静脉行径作多个小切口以免损伤太大。充分游离出较所需长度长出30%时，远端上止血钳切断，结扎远端静脉，近端以肝素盐水经注射器逐渐灌注，使之逐渐扩张均匀至无漏液为度。切断近心端静脉置于冷肝素盐水中备用，备用静脉外置时间一定要短。

B.移植方法：取大隐静脉移植于动脉重建时，因瓣膜只许血流单向运行，因而移植静脉必须逆转后方能使用(注意，当颈动脉重建时不必逆转)。静脉损伤的移植更应采用自体静脉。四肢血管静脉移植采用5-0或7-O无损伤针线2定点连线缝合(图9)。

⑤静脉重建术：单纯性静脉损伤比较少见，很少情况下动静脉同时合并损伤。过去一般均采用结扎手术。目前认为静脉的修复很主要，特别是深静脉的通畅，是动脉重建手术的一个重要条件。所以在进行动脉重建手术之后，应同时采取损伤主

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