转移性骨肿瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

    转移性骨肿瘤是指原发于其他部位的肿瘤转移到骨骼所产生的继发眭肿瘤。骨是肿瘤转移的第3大常见部位。最容易转移到骨的肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌，所有的骨转移性病灶中，90%以上来源于这几种原发肿瘤。癌比肉瘤更容易发生骨转移。
诊断思路
    1．病史及查体要点
    (1)好发人群：骨转移瘤好发于中老年，40～60岁居多。
    (2)好发部位：中轴骨骼由于长期存在红骨髓，因而比四肢骨骼更容易受累，肋骨、骨盆和脊柱是最容易受到累及的部位。当单个或成团的肿瘤细胞进入血流，通过哈佛管中的血管到达骨髓，外渗、增殖、生成新的肿瘤血管，就形成了骨转移灶。Batson静脉丛允许肿瘤细胞不经过肺直接进入脊椎循环系统，而且这种静脉丛中的血流缓慢，更有利于肿瘤的生存。
    (3)既往史：既往可有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌或者。肾癌等相关病史，但是很多骨转移瘤患者并没有原发灶相关病史，原发灶常在骨转移瘤被诊断以后查出。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移癌是唯一的临床表现，估计有1／3患者用现代的仪器检查都查不到原发肿瘤，少数病例甚至经尸检也查不出原发肿瘤。

1 临床表现展开

2 实验检查展开

3 病因和发病机制展开

发病机制：骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统，少数经淋巴系统，如，乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润至肱骨近端。原发肿瘤转移至骨，主要是经过血液循环系统，极少经过淋巴系统转移。

1.转移过程一般来说转移过程可分为5个阶段：

(1) 肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。

(2) 肿瘤细胞对周围毛细血管的浸润。

(3) 肿瘤细胞进入血液循环，肿瘤细胞栓子的形成和滞留。

(4) 肿瘤细胞穿出血管。

(5) 肿瘤细胞在滞留骨上二的生长，并形成转移灶。

四肢骨的近心端的血运丰富，血流速度缓慢，瘤细胞易于在此处滞留并生长，形成转移灶。躯干系统易发生转移瘤，可能与脊椎静脉系统的解剖特点有关，该系统位于硬脊膜及脊椎周围，无静脉瓣，且与上下腔静脉相通，当胸腹腔压力增加时血可逆流，增加了瘤细胞在该处停留的机会，形成转移瘤。

2.分型又可以有以下几种情况：

(1)脊椎静脉型：由于脊椎静脉系统与头颅、胸、腹、盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系，脊椎静脉网内无静脉瓣，血流缓慢、亦可停滞甚至逆流等特点，肿瘤栓子借助运动挤压，重力的作用及任何使胸、腹腔压力升高的因素(如咳嗽、喷嚏等)影响，可不经肺、肝而进入椎静脉系统(Batson椎静脉系统)直接移植至脊柱、胸廓、骨盆等部位(图1，2)。

(2)肺静脉型：肺部肿瘤栓子进入肺静脉，经心脏、体循环至骨等组织器官，故肺、骨等器官可同时发病。

(3)门静脉系统型：胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站)，再由下腔静脉入心、肺，经体循环至骨等部位，经该系统发生骨转移者很少。

(4)腔静脉型：肿瘤栓子经腔静脉回心，再经肺动脉到肺(第一过滤站)，再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官。

(5)选择性转移型：肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。

3.发病机制肿瘤转移是一个十分复杂、既包括肿瘤因素也包括宿主因素的多步骤的连续过程，从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落，侵袭、破坏穿透邻近组织，进入循环系统，穿透基底膜，浸润周边组织，并在靶器官形成转移瘤。问题是瘤细胞是如何到靶器官，并形成转移瘤。Page(1889)提出—种子与土壤―假说；Ewing(1928)提出解剖定位假说，而这种假说只能解释部分肿瘤的转移，不能解释全部。尽管其具体细节及机制尚未清楚，但近年来的研究表明：致癌和转移是以遗传物质作基础，受基因调控，致使正常的表达发生改变。

肿瘤的骨骼转移中，静脉系统，特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是神经母细胞瘤、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌。转移性骨肿瘤好发于躯干骨，其次是股骨和肱骨的近端，发生在股骨和肱骨远端的较少。转移性骨肿瘤的部位也同原发肿瘤生长的部位有关，如乳腺癌的骨转移通常发生在胸椎和肱骨近端，甲状腺癌则常见于颈椎和颅骨，当然有时转移性肿瘤的发生也与原发肿瘤的部位无关。转移瘤多是恶性肿瘤中的，原发性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤，发生骨转移，侵犯关节。其发病机制还不很清楚。

【病因】

病因：转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液2条途径，全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统，转移至骨骼。

4 辅助检查展开

5 流行病学展开

6 治疗方案及原则展开

治疗措施
    近十余年来，许多学科在骨转移瘤的发生机制、防治方法等方面进行了不懈的努力。尽管多数骨转移的治疗为姑息性的手段，但是随着生活水平的提高和医疗观念的更新，应认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，恰当地治疗在减轻转移瘤引起的转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大剂量放疗及常规剂量放疗，两者各有利弊。
    (2)转移瘤治疗中起到一定作用。
    二膦酸盐是内生性磷酸盐的同分子异构体，它通过竞争抑制破骨细胞活性，阻断病理性骨溶解而起到治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移瘤引起的转移瘤引起的高钙血症，阻止转移瘤的一种止痛措施，因此，必须和其他抗转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和转移瘤进行急诊手术是希望保存神经系统的功能。
    (1)肢体骨转移瘤的手术治疗
    1)适应证：肢体骨病理性骨折；X线片提示大于50%的骨皮质被破坏；股骨转子部的骨缺损超过2.5cm；放疗后仍有应力性持续性转移瘤的手术治疗：Harrington根据髋臼病损部位进行分型，并采用相应的手术方法治疗。

    Ⅰ型：髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可全髋转移瘤的手术治疗
    1)手术治疗的目的：稳定脊柱，解除转移瘤，增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；对原发灶不明的疼痛，提高生活质量，延长生命。手术适应证包括：脊柱不稳；疼肿瘤不明或组织病理诊断不明。
    2)手术方式：应根据具体情况而定，若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，压迫来自后方，或连续2个以上椎体受累则选择后方入路为好；若压迫来自前方，则应选择前方入路。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，内固定的选择根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。

7 预后评价展开

8 病程和预后展开

9 诊断要点展开

诊断：转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后，则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤，在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序，选择性地进行必要的实验室检查，可以帮助做出正确的诊断。依赖临床表现和辅助检查诊断，病理检查有助于确诊。

1.诊断要点

(1)凡诊断恶性肿瘤者：应进行肿瘤微转移的监测 40ｖ70岁，特别是有过恶性肿瘤史者，出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者，应高度怀疑有否转移。常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测、放射免疫检测和PCR检测等。最好于术前就开始，如各项检查正常，可留作原始资料，供以后复查比较；如检测结果异常，应怀疑是否发生骨转移，作进一步检查。

(2)对可疑的部位行X线检查：对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据采用排除法，即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤，骨的原发肿瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变；不符合原发肿瘤的特殊改变，又有恶性骨肿瘤表现，即应怀疑骨转移肿瘤。应酌情行核素、CT和MRI等检查。

(3)必要时可行活检：活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法，常用切开活检术。

(4)对无恶性肿瘤史的患者：应全面仔细地检查，查找原发病灶。

2.诊断原发性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近，侵犯的是单关节，表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性渗出液，关节腔积液经穿刺放液后会很快复发，在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞，滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯。即可诊断。

10 最新进展展开

11 诊断与鉴别诊断展开

12 诊断标准展开

13 预防展开

预防：近年来的研究表明，转移是一个主动的过程，开始于原发肿瘤生长的早期，当原发肿瘤开始生长时，具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。只是在临床上无表现亦无早期发现的检查手段。因此，预防性治疗应开始于病之早期，特别是亲骨者，应千方百计地切断转移的环节。目前已研究发现，用可的松和肝素联合使用可抑制肿瘤血管的生成，而使原发瘤缩小，肿瘤转移率下降。丙亚胺75ｖ200mg分3次服，5ｖ14天为一疗程，对结肠癌转移有抑制作用；Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。

1.人群预防骨转移性肿瘤临床上比较多见，而且任何肿瘤均可发生骨转移，因此对有恶性肿瘤病史者更应警惕。如出现无明显诱因的躯干和四肢的近心端疼痛，应高度怀疑，此类患者应尽快去医院检查，以明确诊断，如诊断不明确，则应做定期复查，同时应积极治疗原发病。不同的原发肿瘤患者可出现不同的好发部位，不同的转移类型，因此不同的群体应根据不同的原发肿瘤的特点加以注意，这样才有可能早期发现、早期治疗转移灶。当然，对原发肿瘤的积极而有效的治疗，才是预防其转移的根本。

2.个体预防

(1)一级预防：首先应把重点放在预防原发肿瘤的发生上。不同的肿瘤有不同的诱发因素，如抽烟能诱发肺癌等，应尽量避免接触这些因素。其次当发生某一恶性肿瘤时，应尽量做到早期发现，早期治疗，争取根治原发肿瘤，避免骨转移瘤细胞的来源。第三，对于有原发肿瘤病史的患者，应警惕骨转移的讯号，定期复查。争取能早期发现转移灶而进行有效的治疗。

(2)二级预防：一般来说，骨转移瘤是癌瘤的晚期表现，治愈者目前少见，因此对骨转移瘤治疗的目的是延长生命、减轻痛苦，保存功能，提高患者的生命质量。

①支持和对症治疗：可延长生命，减轻痛苦。

②放疗：对于单发或多发的引起主要症状的某一处转移瘤可行放疗，也许能减轻疼痛，缓解症状，一般放疗的总剂量在50Gy(5000rad)左右。

③激素治疗：根据原发肿瘤对激素治疗的敏感性特点，选择不同的激素进行治疗，如乳腺癌转移选睾酮，前列腺癌转移选雌激素等。

④化疗：方案很多，可根据造成骨转移的原发癌来选择有效的方案进行化疗。

⑤手术治疗：可分为两种手术方式，一是姑息性手术治疗，无论是单一转移灶，还是多个转移灶的某一病灶，产生强烈的疼痛等主要痛苦症状，在其他方法无效的情况下可行手术治疗。二是根治性手术治疗，采取此方法必须符合下列所有条件：A.原发病灶未找到或已彻底切除；B.单一骨转移灶；C.全身情况良好；D.骨转移瘤彻底切除后修复不困难。

⑥脊柱转移合并截瘫的治疗：对于这类患者应尽可能在不全截瘫时就采取积极的治疗措施，如手术减压等。如待发生完全性截瘫，此时即使手术彻底减压而恢复的可能性亦不大。

⑦骨转移瘤合并病理性骨折：这部分患者可行内固定或截肢来减轻痛苦。对于脊柱转移合并病理性骨折的，未发生截瘫症状者可不行手术而行放疗，同时卧床休息。

(3)三级预防：骨转移性恶性肿瘤患者，都属晚期，可给予支持和对症处理。对卧床患者应注意预防肺炎、褥疮等的发生。总之这类患者预后极差。

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 并发症展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

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