概述：
结肠癌(cancer of colon)是西欧、北美等发达国家最常见的
恶性肿瘤，也是我国九大常见
恶性肿瘤之一。在过去30多年的时间里，包括我国在内的多数国家或地区
结肠癌发病率呈上升趋势。在我国，因
结肠癌死亡者，男性居
恶性肿瘤死亡的第5位，女性居第6位。
从流行病学的观点看，
结肠癌的发病与社会环境、生活方式(尤其是饮食习惯、缺乏体力活动)、遗传因素有关。年龄、结
直肠息肉史、
溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是
结肠癌的高危因素。但总体而言，
结肠癌的病因似不十分清楚。
结肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来其发病率呈迅速上升之势。在整个大肠癌中所占比例亦明显增高。在某些城市中结肠癌的发病率已与直肠癌相仿甚至更高。因而大肠癌在恶性肿瘤中的发病率亦随之上升，其地位日趋重要。值得注意的是绝大部分就诊病人属中后期病变，反映它对人民健康和生命的威胁。因而处理上特别强调根据结肠部位不同，临床表现有较大差异，应提高警觉，早期发现，早期诊断，积极治疗。
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
】描述为："> 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41～65岁发病率高 在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图40-13)以及相应的染色体改变。随分子生物学技术的发展，同时存在的分子事件基因表达亦渐被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。
大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤—癌序列约经历10～15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活(K-rαs、c-wyc、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、错配修复基因突变(HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP)及基因过度表达(COX-2、CD44υ)。APC基因失活致杂合性缺失，APC／β-catenin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌(hereditory non-polyposis colon cancer，HNPCC)综合征。
结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素渐被认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，应视为结肠癌的一组高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。
结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
病理分型
一、大体分型
(一)隆起型，肿瘤的主体向腔内突起，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基，表面坏死，脱落可形成溃疡，该溃疡较浅。
(二)溃疡型，最为常见，此型溃疡底部深达或超过肌层。
(三)浸润型，此型肿瘤以向肠壁各层浸润生长为特点。
二、组织学分类
(一)管状腺癌；
(二)乳头状腺癌；
(三)黏液腺癌占10％—20％；
(四)印戒细胞癌；
(五)未分化癌。
三、组织学Broders分级：按癌细胞分化程度分为四级。
Ⅰ级：75％以上癌细胞分化良好，属高分化；
Ⅱ级25％～75％的癌细胞分化良好，属中分化；
Ⅲ级分化良好的癌细胞不到25％，属低分化；
Ⅳ级为未分化癌。
临床分期2008年AJCC TNM分期
T：原发肿瘤。
T0：临床上未发现肿瘤。
Tis：原位癌，癌位于上皮内或侵犯黏膜层。
T1：癌肿局限于黏膜或黏膜下层。
T2：癌肿侵犯固有肌层。
T3：癌肿穿透肌层至浆膜层或侵犯腹膜外结肠周围组织。
T4：癌肿穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。
N：区域淋巴结。
NO：无局部淋巴结侵犯。
N1：1～3个淋巴结转移。
N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。
Nx：淋巴结情况不详。
M：远处转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
Mx：远处转移情况不详。
Dukes分期(中国1978年)
A期：肿瘤局限于肠壁。
A0：肿瘤局限在粘膜(原位癌、局灶性癌)。
A1：肿瘤侵及粘膜下(早期浸润癌)。
A2：肿瘤侵犯肌层。
B期：肿瘤穿透肠壁，侵人邻近组织结构或器官，但能切除，且无淋巴结侵犯。
C期：不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移者。
C1：肿瘤附近淋巴结有转移。
C2：肠系膜上或下血管根部淋巴结有转移。
D期：远处器官如肝、肺、骨、脑等发生转移；远处淋巴结如锁骨上淋巴结或主动脉旁淋巴结有转移；肿瘤广泛浸润邻近器官已无法全部切除或形成冰冻骨盆；腹膜腔有广泛播散者。
临床表现：结肠癌多见于中老年人，30～69岁占绝大多数，男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期病人常见的症状有结肠癌结肠癌结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性结肠癌所引起。当结肠发生完全性梗阻时，因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性结肠癌病人不一定具备上述典型症状，其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部，两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同，故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。
右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大，肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水分，癌肿多为肿块型或结肠癌引起成人结肠癌可经腹部、直肠双合诊触及。同时应注意盆腔内有无转移性肿块。女病人可行腹部、直肠、阴道三合诊。
1．右侧结肠癌(盲肠、升结肠、肝曲)
(1)隐匿性、缺铁性、结肠癌(脾曲、降结肠、乙状结肠)
(1)排便习惯改变，结肠癌并发梗阻
(1)进行性腹痛，排便、排气后略有改善，伴慢性腹痛可为隐痛、恶心、呕吐少见。
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
】描述为：">
结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：
1．排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全结肠癌有时可以急性完全性结结肠癌以全身症状、结肠癌是以肠梗阻、腹泻、便血等症状为显著。
①显性作用的原癌基因：一般为正常细胞生长的正调节因子，单个等位基因突变足以使细胞表型改变，即基因结构改变。即使仅在单个染色体的基因突变，也可致其表型改变。
②隐性作用的抑癌基因：为负调节因子，单个等位基因缺失或突变时，另一染色体上的相应基因仍能维持其原有功能的正常表型，只有在2个等位基因均缺失或突变时，才导致该基因的功能紊乱、表型改变以致细胞增生失控进而 癌变。
① 结肠癌细胞过度生长，摆脱正常生长规律。此过程中包括生长因子、原癌基因及转移抑制基因等功能改变，已证实 结肠癌细胞可产生血管生长素(angiogenin)及碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)，转化生长因子Ω及?(TGF-Ω、TGF-?)，相互协同，丰富血供，为 肿瘤快速生长提供了条件。
②癌细胞与基底膜、基质分子附着的相关受体改变，癌细胞的浸润
【病因】
①影响肠道脂质代谢，高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高，导致次级胆酸形成增多，而纤维素的作用正相反，并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质，促进排出；一些饮食因素(如钙离子)可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平，这两种物质均对肠道上皮有损伤作用；抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。
②纤维素还具有改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能的作用，并影响黏膜上皮细胞的生长速度，调解肠道酸碱度，以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害；
③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)，促进致癌物、辅癌物的产生。
④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时，DNA合成受抑，细胞周期延长。
①硒：多种癌症的病死率(包括 结肠癌)与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与 结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素，而并不直接影响人群 结肠癌的发生风险。
②钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进 结肠癌的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物，使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻。一些流行病学研究也提示，钙摄入可防止 结肠癌的发生起保护作用。
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
】描述为："> 分期目的在于了解 肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。国际一般仍沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法。
根据我国对Dukes法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为Dukes A期。穿透肠壁侵入浆膜或／及浆膜外，但无 淋巴结转移者为B期。有 淋巴结转移者为C期，其中 淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁 淋巴结者为C 1期；转移至系膜和系膜根部 淋巴结者为C 2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
TNM分期法：
T代表原发 肿瘤，Tx为无法估计原发 肿瘤。无原发 肿瘤证据为T 0；原位癌为T is； 肿瘤侵及粘膜肌层与粘膜下层为T 1；侵及固有肌层为T 2；穿透肌层至浆膜下为T 3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T 4。
N为区域 淋巴结，N x无法估计 淋巴结；无 淋巴结转移为N 0；转移区域 淋巴结1～3个为N 1；4个及4个以上区域 淋巴结为N 2。
M为远处转移，无法估计远处转移为M x；无远处转移为M 0；凡有远处转移为M 1。
TNM分期与Dukes分期比较见表40-1。
结肠癌主要为经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁 淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部 淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。 结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状 结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横 结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。
实验室检查：
1.大便隐血(FOBT)试验 是结肠癌早期发现的主要手段之一。1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查，至今仍不失为一种实用的筛检手段。FOBT有化学法和免疫法。化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，但特异性不够理想。免疫法有免疫单扩法(SRID)、乳胶凝集法(LA)、对流免疫电泳(CIE)、免疫酶标法(ELISA)及反向间接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA较适合于大批量筛检用。RPHA敏感性63.6%，低于联苯胺法的72.7%，而特异度RPHA为81.9%，高于联苯胺法的61.7%，故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量，且不必控制饮食，易被普查人群所接受。
近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术，相对操作较简便，敏感性高，重复性较好，确具临床应用的前景。
2.细胞学诊断 结肠癌脱落细胞学检查方法有：直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等。但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用，如发现恶性细胞有诊断意义。如属可疑恶性或核略大、染色质增多的核异质细胞者，不足以作最终诊断，但提示应作复查或活组织检查以确诊。尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞，但确定治疗方案，仍应依据组织病理学诊断。
3.组织病理学检查 活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据。活组织取材要点：
(1)息肉样肿物：如肿瘤较小，应将肿物全部切取送检，并应包括蒂部，如无明显瘤蒂，则应将肿物基底黏膜同时切下送检。
(2)对较大的肿物进行活检时，应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。
(3)溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性、坏死组织。
小块活组织，在制作过程中，应尽量注意黏膜的包埋方向，以确保切片中能观察到腺管的纵切面。
4.肿瘤亦存在CEA，故CEA实为一种恶性肿瘤相关性抗原，以结肠癌阳性的比例最大，尤在肝转移者阳性率更高。有报道在20例结直肠癌中对比门静脉及周围静脉CEA水平，门静脉者明显高于周围血中的CEA水平，说明肝脏有清除CEA作用，但其机制仍未清楚。近些年来临床已广泛应用CEA测定，其临床意义归纳为2方面：
①预测预后：术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA值者为差。术前增高者术后复发率为50%，CEA正常者为25%。CEA的正常值标准，根据不同标准的敏感度、特异度及其预测值所得的正确指数看，以＞5µg/L正确指数最高(0.43)，较其他水平为更合适(表3)。故以酶标法?5µg/L为正常值标准更为恰当。
②术后随访预测复发或转移：术前CEA增高者，根治术应在6周内或1ｖ4个月内恢复正常，仍持高不下者可能有残留，有认为在表现复发症状前10周到13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张作第2次手术探查。Moertal等(1993)报道417例复发者，血清CEA测定59%增高，而在无复发的600例中16A增高，显示假阳性。CEA对肝与腹膜后转移者较敏感，而在肿瘤肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。在结肠癌已有以下2方面的研究与应用。
(1)测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率：有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参加。ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者l例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly?AsD突变(表4)。该法可进一步研究与推广应用，对鉴别小块组织癌变与否有帮助。
(2)粪便中检测突变Ki-ras基因：干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增，用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变，在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%)，其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变。Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查，9例存在ras基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。
其他辅助检查：
1.纤维结肠镜检查 纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率，短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查，从2种镜型效果看纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍，腺瘤发现率高6倍。由于纤维乙状镜检查易于掌握应用，故已广泛用于普查高危人群。内镜检查，除肉眼观察及活检做病理诊断外，并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗。对X线检查难以确定者，镜检获进一步确诊。除可证实有症状病人，亦用于对高危人群无症状者筛查。
2.影像学诊断 影像检查的目的在检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要，肿瘤仅限于黏膜下者肿瘤范围，有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案，也是估计预后的指标之一，故CT检查已作为常规检查方法之一。但有材料提出CT术前分期正确率为48%ｖ72%，估计肿瘤的诊断仍未能明确者，MRI可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者。
(4)超声切面显像诊断：结肠肿瘤的肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%ｖ88.8%，而对肠外肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。
②用作定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位、大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，2ｖ5cm(74ｖ165mEq，静脉注射)，24ｖ96h后，以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。
① 肿瘤的解剖部位：临床上要明确 肿瘤所在的解剖部位，我们可以通过下列各种定位诊断技术来确定：A.体检明确肿块部位，是一种简单有效的办法，但要注意部分游离度较大的横结肠和乙状结肠 肿瘤可不在常规位置上，造成判断失误。B.B超、CT、MRI可以确定肿块存在与否以及肿块的部位，但有时 肿瘤较小，上述检查无法判断。C.纤维结肠镜检查除了在直肠外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于肠镜和肠管之间的非直线关系造成的，肠管是可以被拉长或套叠，临床上经常可以看到肠镜定位与手术发现巨大的差异，造成手术困难。D.结肠 肿瘤的最好定位诊断方法是钡灌肠检查，它可以给我们最直观、准确的 肿瘤部位，同时还可以给我们肠管的长度、松紧度，帮助我们确定手术切口选择及切除肠段的范围。
② 肿瘤与周围组织结构的关系：除了明确 肿瘤的解剖部位外，非常重要的是了解 肿瘤与周围组织器官的关系，特别是与重要器官、大血管的关系，一般的结肠与周围组织的关系不太密切，只有 肿瘤较大的时候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部 肿瘤侵犯髂血管、输尿管；结肠肝区癌侵犯十二指肠和胰头；降乙 结肠癌侵犯输尿管等。术前了解 肿瘤与周围组织的关系对术前切除的判断、患者和家属的告知有确定价值。
③ 肿瘤的远处转移情况：对于 恶性肿瘤来讲，除了原发 肿瘤的情况非常重要外，转移灶的情况更重要，因为有了转移灶后，整个治疗计划将发生重大变化，因此术前仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对 结肠癌来说，盆底种植转移、腹膜后 淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位，应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查。
①疾病是不是 肿瘤；
②是 恶性肿瘤还是 良性肿瘤；
③是 恶性肿瘤的哪一类，哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围；而后者将决定手术的方式。
① 肿瘤的大小。可有2种表示法： 肿瘤最大垂直径表示法和 肿瘤侵犯肠管周径表示法。前者多用于较大的 肿瘤情况，一般用 肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘，以厘米表示；后者多用于 肿瘤中小、尚局限于肠管范围，临床上用 肿瘤所占肠管的周径范围来表示，如1/2圈；
② 肿瘤的体积或重量， 肿瘤的体积和重量在肠癌上应用较少，该方法多用于较大的实体 肿瘤，如 软组织肿瘤。
②空腹血糖?6.1ｖ＜7.0mmol/L，或餐后2h血糖?7.8至＜11.0mmol/L为糖耐量减低。
③症状不典型者，需另一天再次证实。对于无症状的患者必须有2次血糖异常才能诊断。
1．直肠指检 了解有无多处原发肿瘤及息肉；盆腔有无浸润、种植性病变；女性病人有无子宫及附件受侵情况；指套有无染血以及血液的色泽。
2．粪便隐血试验。
3．B型超声扫描肝脏，肿块，盆腔。
4．纤维结肠镜检是最主要的检查手段，除非检查满意，否则均不能作为排除诊断的依据，但纤维结肠镜检对病变定位的正确性较差，为此还必须作气钡双重对比造影摄片，在镜检时应确定病变的大小、数目、形状，并取活组织检查。
5．气钡双重对比造影摄片，在纤维结肠镜检不满意时可发挥其诊断作用，同时对病变部位的确定有辅助作用，但不能取代肠镜检查。
6．血液肿瘤标志物CEA、CA-19-9测定，术前、术后定期检查有助于判断和发现病发及转移。
7．腹部CT扫描，了解有无肝转移和肝转移的数目、部位、大小，肿块情况包括大小、周围器官结构受侵情况、有无腹腔淋巴结肿大以及盆腔播散情况。
8．对肠镜和气钡灌肠检查结果均不满意的病例还可作虚拟肠镜(螺旋CT)检查，但此项检查不作为常规检查内容。
9．对临床表现为肠梗阻的病例则宜作腹部立、卧位平片，对疑为结肠梗阻的病例可加作急症结肠低压钡剂灌肠摄片，以显示梗阻部位，但一般不宜作纤维结肠镜检以防引起肠穿孔。
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
】描述为："> 结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
①
Ⅰ级亲属有结肠癌病人高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助。
六、七十年代Burkitt发现 结肠癌在非洲黑人中十分罕见，而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维，于是他提出高纤维饮食是 结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物，加快食物残渣在肠道的通过时问，从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢，降低结肠的pH值，并增加短链脂肪酸的产生，从而起到对 结肠癌的保护作用。
①全身情况的估计：包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如 糖尿病、 高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术。
② 肿瘤扩散的估计：A. 腹部检查有无腹水， 结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁 皮肤或皮下有无结节，尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大 淋巴结。C. 肝脏大小，有无 黄疸，触及 肝脏时，有无结节及硬度如何。D. 腹部触诊，有时可触及肿块，在位于盲、升、降及乙状结肠者，注意大小、硬度同时应 触诊其活动度，有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠 膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段 直肠癌的肿块。但难以除外继发 感染所致的 肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。
④术前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法， 超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断，高水平CEA提示广泛转移(肝、骨等)的存在可能，应强调的是最终的分期不能单依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。
①饮食调整：术前2天进无渣半流质，前1天进流质饮食，术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖，牛奶应避免。
②应用清泻剂：
③紧急情况下手术中肠道准备：旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物，以期进行一期肠吻合，只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大 出血者术中进行清洗肠腔，才能较容易识别 出血所在。根据梗阻不同部位，设计术中灌洗排放肠内容的方法：
①右半结肠根治切除的范围及步骤：位在右半 结肠癌行典型的右半结肠切除，将盲肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉，右结肠动脉及结肠中动脉的右侧分支分别结扎切断，并包括远段回肠10cm一并切除。有人认为真正的根治手术应切除结肠中动脉主干，尽量靠近肠系膜上动脉。因而增长了横结肠的切除，仅横结肠的远段1/3遗留作吻合。
②横 结肠癌根治切除的范围：右侧横 结肠癌已包括在 右半结肠切除术，脾曲癌包括在左半结肠切除，在两者之间者则作横结肠切除或扩大的左或右半结肠切除。其切除目标为横结肠大部及附着的大网膜，结肠中动脉与相应的淋巴回流。首先分离胃大弯侧的大网膜，分离结肠两侧曲部及膈结肠韧带，将横结肠向下牵引，左曲者要向上拉开创口，达到好的暴露。如横结肠很长而切除的横结肠不很多，则不必分离膈结肠韧带，切除后端端吻合，修补横结肠系膜(图7)。
③左半 结肠癌根治切除的范围：自乙状结肠系膜分离腹膜，沿结肠旁沟将结肠推向内侧(右侧)，最初见左 输尿管，向外推开左精索及腹主动脉下段，左髂骨动脉及静脉，随即游离脾曲，打开胃结肠网膜暴露横结肠中动脉，于左侧分支交界处分离，以备切除横结肠远段。小心分离脾结肠以避免撕破韧带脾包膜而 出血，导致不能不作脾切除。游离左结肠后腹膜，暴露肠系膜下静脉并分离脾静脉，小心结扎切断，保留乙状结肠系膜与左结肠血管交界处，在腹膜后上方见十二指肠第3、4部，将十二指肠空肠曲向下牵拉达主动脉分叉处，暴露肠系膜下静脉，细致结扎之，同时清扫腹主动脉旁 淋巴结，然后切断肠段，按常规端端或端侧吻合，亦可行侧侧吻合，修补腹膜裂隙(图8A)。保留部分横结肠或乙状结肠(图8B)。
1．治疗原则 肿瘤治疗目的首先是根除 肿瘤、提高生存；在 肿瘤无法根除时，则以延长生命、减轻病痛和改善生活质量为目标。据此，当前强调对 结肠癌宜采用以手术切除为主的综合治疗。
对肠镜检查中 肿瘤较小、尚可推动、估计病变局限于肠壁的病员，如活检病理报告为高或中等分化腺癌，术前无须其他治疗可直接进行手术。
对肠镜检查发现 肿瘤较大，占肠周径l／2以上，推动时活动性差，或 腹部检查时可扪及一肿块，活动度降低，或腹部CT提示肿块已侵及邻近组织器官，或腹部 淋巴结肿大者，一经诊断即可给予5天 化疗，然后再行手术；亦可先行手术，术后再行 化疗。
对术前检查发现伴肝转移时，应术前先行 化疗、再行手术。
对单发性肝转移或肺转移，可以考虑在行原发病变切除时一期手术切除，亦可先切除原发病变，二期再切除继发病变，具体需视病员的情况决定，但对这类病例手术前、后均应进行 化疗。
对多发性肝、肺转移病例，如病员全身情况尚可，原发病变有条件切除时，为避免梗阻、 出血、穿孔等并发症的发生，宜行原发 肿瘤姑息性切除，并配合手术前、后的 化疗，以达到延长生命、减轻病痛的目的。
对原发 肿瘤已行根治性切除的病员，术后应视病理检查结果决定是否再需进行 化疗。原则上
Ⅰ期(Dukes A期)病例术后不需 化疗；
Ⅱ期(Dukes B期)则可进行为期6个月(即六个疗程)的 化疗；
Ⅱ期病例中 肿瘤侵犯肠外邻近结构或器官，或 肿瘤引起梗阻，或 肿瘤导致肠穿孔者，术后均应进行 化疗，为期6个月；
Ⅲ期(Dukes C期)病例术后均应进行不少于6个月的 化疗。
对原发 肿瘤无法彻底根除、仅行姑息性切除者或 肿瘤已无法切除者，则术后 化疗将成为病人的主要治疗手段和方法，其时间就不能限于6个月，而需视具体情况、病人对 化疗药物的反应以及病员的意愿来决定。
对伴慢性梗阻病例，术前宜在短期内纠正病人的全身情况和充分肠道准备后进行手术。
对伴急性梗阻病例，鉴于结肠是一闭锁肠袢，一旦梗阻引起穿孔的危险性很大，故宜经快速积极准备后进行急症手术，以解除梗阻，避免穿孔。
2．手术前准备 结肠癌病人的术前准备除与一般腹部手术相同外，有两点需特别注意：
(1)随着社会老龄化和老年大肠癌的高发，老年人常伴心、肺、肝、肾功能减退、 糖尿病、血液疾病(包括血凝障碍)等问题，术前必须全面检查、了解，发现问题予以处理，会同内科医师采取必要的措施以保证手术安全，降低手术风险。
(2)肠道准备是结、直肠手术前准备的重点。要求达到肠道内空虚和清洁，以避免手术时污染和保证吻合口愈合，具体要求是术前进流质饮食两天，同时服用泻药，如蕃泻叶、 硫酸镁、 蓖麻油、 甘露醇等任择其一，或进行全胃肠灌洗， 目的是达到彻底排空肠道内积粪。术前1天服用抗生素每4小时1次，共4次，常用为 甲硝唑和 庆大霉素。
对伴慢性梗阻的病例不宜用上述泻药和全 胃肠道灌洗，更不宜灌肠，因有诱发急性梗阻的危险，故惯常改用液体 石蜡100ml，每日2次口服，连续服用5～7天，抗生素的准备相同。
对急性梗阻病人则免作肠道准备，另从静脉给予 甲硝唑1g加在补液中滴入。
另为保证手术安全，术前宜常规留置胃管和 导尿管，便于监测。
3．术式选择
(1)右侧 结肠癌包括盲肠癌、升 结肠癌和肝曲癌，均宜选作 右半结肠切除术，切除范围包括末端回肠15cm，整个右侧结肠和1／2横结肠及大部分大网膜，可保留胃网膜血管弓，在回结肠血管根部和结肠右血管根部结扎、断离并清除其周围 淋巴结。肝曲癌时尚需结扎、断离胃网膜右血管和结肠中血管，并清除其周围 淋巴结，切除全部大网膜和2／3以上横结肠，必要时需游离脾曲，行回肠横结肠或回肠降结肠吻合术。
(2)横 结肠癌可选作 横结肠切除术，切除范围包括整个横结肠、肝曲、脾曲、全部大网膜，在结肠中血管根部结扎、断离，并清除其周围 淋巴结，行升结肠与降结肠吻合术。如癌肿位于横结肠右侧或伴慢性结 肠梗阻时，可选作 扩大的右半结肠切除术，其切除范围相当于右半结肠切除加 横结肠切除术，行回肠降结肠吻合术。
(3)左侧 结肠癌包括脾曲癌和降 结肠癌可选作 左半结肠切除术，其切除范围包括大部分网膜、不少于1／2横结肠和整个降结肠，行横结肠乙状结肠吻合术，在结肠左血管根部结扎、离断，清除其周围 淋巴结，当降 结肠癌位于降乙结肠交界处时，尚需结扎、断离乙状结肠血管，并清除其周围 淋巴结，切除部分乙状结肠，行横结肠与乙状结肠吻合术。
(4)乙状 结肠癌原则上以 乙状结肠切除术为主，但鉴于乙状结肠的长度个体差异较大加上癌肿位置的高低，在接近降结肠处就需作左侧结肠包括乙状结肠在内的切除术，如癌肿位于直乙结肠交接处，则需行全部乙状结肠及部分直肠切除、结直肠吻合术。
(5)右侧 结肠癌并发梗阻时，可行右半结肠切除一期回结肠吻合术。
(6)左侧 结肠癌并发梗阻时，原则上宜争取作左半结肠切除，但不作一期吻合，先作横结肠和乙状结肠双管造口，二期再行吻合，因为一期切除的5年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要条件许可就不应放弃这一机会。当然如果病人全身情况极差，不能耐受切除手术或由于局部解剖条件等因素不允许时，可先作横结肠袢式造口，一期切开减压，二期再作切除手术。脾曲癌肿伴梗阻时，如病员情况许可，可选作 扩大的右半结肠切除术，行回肠降结肠一期吻合术，避免吻合口漏的危险。
(7)乙状 结肠癌并发梗阻时，宜争取一期作乙状结肠切除，近端结肠造口，二期进行吻合术。
4． 化疗 当前国际上对 化疗在结、 直肠癌的地位和疗效已予肯定，选用药物也有了一致公认的方案。5 氟尿嘧啶(5-FU)+四氢 叶酸钙(CF)是标准的一线治疗和辅助治疗方案，对5-FU／CF疗效不佳、耐药的病例可选用羟基 喜树碱(HCPT)，对复发病例及伴肝、肺转移的病例亦可用5FU／CF+HCPT联合方案。在条件许可的情况下，也可采用新一代口服 氟尿嘧啶类药物取代静脉途径给药。对复发或转移性病变的病例，同样在条件许可的情况下可采用以草酸铂为主的新联合方案。复发性和转移性病变，在条件许可时亦可选用拓扑异构酶I抑制剂开普拓(campto，CPT-
Ⅱ])，即依利替康(1rinotecan)。
化疗时注意事项：
(1) 化学治疗是一个不断发展的治疗手段，不但新药物不断出现，逐步取代原有药物，给药的方法、剂量都随着不断改变；不同药物联合应用的方案也通过研究不断改进；加上每个具体病员对 化疗药物的敏感性不同以及病情的不同，在药物、剂量和方法上都应作相应的调整，也允许作适当调整。
(2)不同药物会有不同的副作用，因此必须熟悉各种药物的常见副作用，在尽可能的范围内采取措施来减轻或避免这些副作用的发生，为此，在进行 化疗前应常规作血常规、肝肾功能等测定，明确有无需要预先纠正和不适宜进行 化疗的情况。
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
】描述为："> 原则是以手术切除为主的综合治疗。
1． 结肠癌根治性手术切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域 淋巴结。
(1) 右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升 结肠癌，切除范围括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15～20cm的回肠末段(图40-17)，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的 淋巴结。
(2) 横结肠切除术(图40-18)：适用于横 结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的 淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横 结肠癌，可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。
(3) 左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降 结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降 结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠(图40-19)，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
(4)乙状 结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术(图40-20)。
2． 结肠癌并发急性 肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧 结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧 结肠癌并发急性 肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对 肿瘤不能切除者。则行姑息性结肠造口。
在 结肠癌手术切除的具体操作中，首先要将 肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧，以防止癌细胞在肠腔内扩散、种植。随即结扎相应的血管，以防止癌细胞血行转移。可在扎闭的肠腔内给予稀释的抗癌化学药物如5-FU，然后再行肠袢切除。
结肠癌手术一般均需充分的肠道准备，肠道准备主要是排空肠道和适量肠道抗生素的应用。
①肠道排空：有多种方法，术前12～24小时口服 复方聚乙二醇电解质散2000～3000ml，或口服 甘露醇法。也有术前一天口服泻剂，如 蓖麻油、 硫酸镁或 番泻叶液等。除非疑有 肠梗阻， 目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。
②肠道抗生素的使用：常规使用 甲硝唑0．4 g，一日三次； 新霉素1．0g，一日两次，术前一天使用。不建议三天法肠道准备。
3．化学药物治疗 见 直肠癌。
结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A、B及C期的5年生存率约分别可达80％、65％及3O％。
4．化学预防 大肠癌由于存在息肉—腺瘤—腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药(NSAIDs)，可拮抗环氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如 阿司匹林已有临床实验研究报告， 舒林酸(sulindac)具可逆性还原、不可逆性氧化抑制 前列腺素产物导致息肉退缩，此外维生素E、C、A可抑制直肠腺瘤上皮增生。钙剂、大豆、蔬菜等均为有益饮食、健康食品，有防护作用。
【预后】
① 肿瘤对机体组织、器官的破坏；
②营养消耗致多脏器功能衰竭；
③ 肠梗阻；
④肠道 穿孔、 出血、 感染；
⑤医源性死亡；
⑥ 肿瘤压迫双侧输尿管，因 尿路梗阻， 尿毒症而死亡。在决定 结肠癌疗效的众多因素中， 肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外， 肿瘤的病理类型，患者的年龄、性别，病程， 肿瘤的部位、大小，转移与浸润的程度，手术治疗方式，术后辅助治疗，病人的全身状况，术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。上海医科大学 肿瘤医院1385例 结肠癌的5年、10年生存率分别为48.9%和43.6%，其中1061例 直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2%及40.3%，324例 结肠癌术后5年、10年生存率分别为54.6%及53.9%。综合目前国内报道 结肠癌根治术后患者的5年生存率为67%ｖ84%。日本资料表明，20世纪90年代以后?、?期与?、?期的比值已达到1.2∮1，国内20世纪80年代的资料显示仅为0.76∮1。天津医科大学 肿瘤医院1990ｖ2000年1675例 结肠癌?、?期与?、?期的比值为0.957，较80年代有明显提高，但是与国外仍有差距。对于女性以及没有 疼痛症状的病人，生存期有延长的趋势。局部再次出现复发的几率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。 结肠癌肝转移可以手术切除的病人，术后2年、3年及5年生存率均较以前有明显提高。而影响其预后的主要因素有以下几方面：
①原发癌病理分期；
②肝转移病灶的范围；
③肝转移伴肝外转移者；
④肝转移癌的数目；
⑤肝切缘距 肿瘤边缘的距离；
⑥原发癌切除后无瘤间隔期；
⑦肝切除前血清CEA水平。过去一般认为，同时多发 结肠癌的预后较单发 结肠癌差，但近期国内外很多报道说明如能及时发现，并行根治性切除的同时多原发 结肠癌，其预后仍较好。异时性多原发 结肠癌如能及时发现，并得到根治性切除者，预后不比单发癌差甚至优于单发癌者。由于防癌知识的普及，现代检测手段及治疗方法的不断改进， 结肠癌的治愈率已有所提高。
一、最早的症状排便习惯的改变，如排便次数增多，粪便带血，便稀有黏液；中下腹部隐痛。随着病变发展，再现便秘腹泻交替，以至完全性肠梗阻；肠梗阻加重时出现阵发性绞痛；癌肿穿孔后有腹膜炎体征。
二、全身症状贫血、消瘦、乏力、浮肿、发热、低蛋白血症。
三、可转移至肝、肺、锁骨上淋巴结而出现相应征象。
四、x线钡灌肠或气钡双重造影显示结肠腔充盈缺损或龛影，黏膜破坏，肠管僵硬、狭窄或梗阻。
五、结肠镜检查可看到肠壁溃疡、肿块及肠腔狭窄，并可切取活检。
六、B超检查可了解有无肿块、肿块性质、肝内占位性病变。CT扫描可发现肝内转移癌及肿大的腹主动旁淋巴结。PET—CT有助于结肠癌诊断，协助分期。
七、癌胚抗原(CEA)、糖抗原19—9(CA19—
9)对结肠癌的诊断有诊断有辅助意义。
八、病理组织检查确诊。
书名：外科学（第七版）
出版社：人民卫生出版社
作者：郑树（浙江大学医学院）
临床疾病——诊断与疗效判断标准
｜ 血清癌胚抗原 ｜
