概述：三尖瓣关闭不全(tricuspid insufficiency)或称三尖瓣反流，大多数是继发于二尖瓣病变的功能性三尖瓣关闭不全，少数是三尖瓣本身器质性病变所引起。
    任何原因的三尖瓣结构不正常致在心脏收缩期右心室血液反流于右心房均为三尖瓣关闭不全。
    三尖瓣关闭不全(tricuspid insufficiency)的最常见原因并非是瓣膜本身的病变而是右心室及三尖瓣环的扩大，其病因大致可分为两大类，即功能性三尖瓣关闭不全及器质性三尖瓣关闭不全。

临床表现：临床上单独三尖瓣关闭不全很少见，多数继发于二尖瓣和(或)主动脉瓣疾患、或原发、继发性肺动脉高压伴右室扩大所引起，故以原发病症状为主。
1.症状 三尖瓣关闭不全本身产生症状：
(1)肺动脉高压者P₂可增强。由于舒张早期通过三尖瓣口被动充盈量增多，可于三尖瓣区听到S₃，当右心室功能不全时则产生S₃奔马律。如合并二尖瓣病变常有脉搏动和肝脏扩张性搏动：为三尖瓣关闭不全的特征。严重三尖瓣关闭不全时患者于坐位或半卧位可见扩张的颈静脉如同水柱一样随心脏搏动而上下移动。颈静脉CV波增大。触肝脏搏动时嘱患者暂停呼吸，两手分别置于肝脏前后面，可扪到收缩晚期扩张性搏动，系三尖瓣反流引起肝脏血容量增加而引起的扩张。
(4)体循环淤血：肝脏大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和下肢水肿。
1．症状 单纯三尖瓣关闭不全症状进展缓慢，可以多年没有症状。轻至中度三尖瓣关闭不全多无明显症状 ，严重的三尖瓣关闭不全常有活动后收缩期杂音，肝脏增大并有收缩期搏动感，可有腹水、下肢水肿。

    (一)症状
重者有腹胀等右心室衰竭症状。并发症有收缩期杂音和体循环淤血体征见右心衰竭。

【病理生理】
    绝大部分三尖瓣关闭不全是功能性的，三尖瓣瓣环扩大，瓣叶和腱索正常。三尖瓣关闭不全的程度取决于心脏收缩时三尖瓣环内径大小、右心室收缩力和肺动脉高压的程度。器质性病变三尖瓣关闭不全的程度取决于三尖瓣的结构。大量三尖瓣反流时，前向血流量减少，心排出量相应减少，右心房容积增大，颈静脉出现搏动，右心力衰竭时，可出现水肿和肝大。
【病原和发病机制】

【病因】

    三尖瓣结构不正常引起的关闭不全可发生于风湿性心瓣膜炎、感染性心内膜炎、肿瘤、类风湿性关节炎、放射治疗、外伤、马方综合征等。
    三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence)远较狭窄多见。

    (一)功能性三尖瓣关闭不全
常见。由于右心室扩张，瓣环扩大， 收缩时瓣叶不能闭合， 多见于有右心室收缩压增高或肺动脉高压的肺动脉高压或右心室收缩期高压，不致引起上述血流动力学异常。

实验室检查：目前尚无相关资料。
【心电图生理与其他检查】
    
    (一)X线检查
右房明显增大，右心室，上腔静脉和奇静脉扩大。可有胸腔积液。

    (二)心电图
右房增大、不完全性右束支阻滞和心房颤房颤动常见。

    (三)超声心动图
二维超声心动图对三尖瓣关闭不全的病因诊断有助。确诊反流和半定量反流程度有赖脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像，后者尤为准确。

    (四)放射性核素心室造影
测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度，<1．0提示有三尖瓣反流， 比值越小，反流越大。

    (五)右心室造影
确定三尖瓣反流及其程度。

其他辅助检查：
1.X线检查 可见右心房、右心室明显扩大，上腔静脉有收缩期搏动。若继发于肺动脉高压或左心病变，可有相应X线征变化。
2.心电图 右心房、右心室肥厚，常伴心房颤房颤动；可有右束支传导阻滞。
3.超声心动图(UCG)
(1)M型和二维UCG：三尖瓣结构异常、瓣叶脱垂、腱索断裂等，收缩期三尖瓣对合不良，三尖瓣EF斜率增大，右心房、右心室扩大等。
(2)多普勒UCG：于三尖瓣右房侧采样，可探及收缩期湍流频谱；彩色多普勒可显示多彩镶嵌的反流束。利用三尖瓣反流频谱可计算出右心室压或肺动脉压。
有相当多的正常人用多普勒可检出三尖瓣反流，为生理性反流，应与病理性反流相鉴别。
4.右心导管检查 同时记录的右心房、右心室压力曲线，可见三尖瓣反流波—S―峰随着反流程度加重而逐渐升高，并与正常充盈波—V―峰相连形成一类似右室的压力曲线(右房压力曲线右室化)。右室造影可估计三尖瓣反流程度。右心室收缩压或肺动脉收缩压＜5.33kPa(40mmHg)者，提示器质性三尖瓣关闭不全的可能性；而右心室或肺动脉收缩压＞8.0kPa(60mmHg)时，表明右心室失代偿所致，即功能性三尖瓣关闭不全。

    诊断要点有：
1．上述临床症状及体征。
2．心电图 P波高尖，右心室肥厚。
3。胸部 X线平片 右心房室增大。
4．超声心动图 可以明确诊断，了解三尖瓣 的结构和功能、瓣环大小，同时检查影响三尖瓣功能的其他心脏结构有无异常。多普勒超声可以判断三尖瓣反流程度。
5．右心导管及右心室造影 一般不需要。对合并有重度肺动脉高压者，该检查可以测量肺动脉压力、肺循环阻力，帮助判断右心室功能及手术适应证。
    典型者诊断不难。鉴别诊断见二尖瓣关闭不全的鉴别。

    1．风湿性二尖瓣和 (或)主动脉瓣病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期处理。在行二尖瓣手术时，即使心脏超声提示三尖瓣轻度反流，如果三尖瓣环明显扩大，应同时干预。
2．单纯严重三尖瓣关闭不全、大量反流，NYHA心功能
    Ⅱ～
    Ⅲ级，应手术治疗。
3．二尖瓣置换术后晚期出现严重的三尖瓣关闭不全 ，出现不可逆的肺血管病变和右心室功能不全时，患者不会因三尖瓣手术而改善症状，因此这类患者的手术适应证并不明确。
    
    (一)内科治疗
无三尖瓣关闭不全无需手术治疗。右心衰竭者， 限制钠盐摄入， 用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药，控制心房颤动的心室率。

    (二)外科治疗

    ① 继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者，在这些瓣膜的人工瓣膜置换术时，术中探测三尖瓣反流程度，轻者不需手术，中度反流可行瓣环成形术，重者行瓣环成形术或人工瓣膜置换术。
    ② 三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。

【预后】

   
    一、症状特异性症状较少。病人可有乏力、肝区胀痛、消化不良、劳力性心冲气促，食欲差。重症病例有恶心、呕吐，唇甲发绀等外周瘀血表现。发绀和黄疸。
   
    三、辅助检查
   
    (一)心电图一般为非特异性。常见有右房大，不完全右束支阻滞，V₁导联有Q波和房颤房颤。
   
    (二)x线检查显示右心室及右心房增大，右心缘突出。肺血减少或有肺高压征象。
   
    (三)超声心动图检查右心室及右心房扩大，三尖瓣反流。亦可观察到三尖瓣的病变程度、有无赘生物，测定三尖瓣的反流量。同时观察到其他瓣膜结构、功能情况，有无合并其他心内畸形，肺动脉结构及压力情况等。
   
    (四)心导管检查右心房压力升高，右心房压力曲线上A，C，V波增高，Y波斜率加大。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准
   
    (一)心功能基本恢复正常，超声心动图示右心功能大致正常。
   
    (二)活动耐量明显增加临床症状及体征基本消除。
   
    (三)心脏血流动力学性能在理想范围之内，无并发症。
   
    二、好转标准
   
    (一)内科或手术治疗后，临床症状及体征减轻，仍有心冲、气促、肝大等。
   
    (二)活动受限。
   
    (三)超声、胸部x线及心电图检查的多项指标有改善。
   
    三、无效标准 三尖瓣手术后，症状体征无改善或进一步加重。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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