下肢静脉血栓形成--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：较广为流传的所谓—下肢静脉栓塞―是一种谬误。栓塞指的是由血栓或异物等脱落游移阻塞于血流远侧某部所形成的循环障碍，此症在动脉系统中虽颇为常见，而在静脉系统中最典型者似只有肺动脉栓塞。既无下肢静脉栓塞，也就不存在下肢栓塞性静脉炎。由下肢静脉血栓形成所致静脉炎称为血栓性静脉炎，常见于下肢浅静脉，可由药物静脉注射，或由大、小隐静脉曲张的并发症或脉管炎的伴发病或自身免疫性疾病的一部分而存在着。浅静脉的血栓性静脉炎不易引起肺栓塞。而深部血栓性静脉炎则大多数继发深静脉血栓形成。此病易并发肺栓塞，且常与手术、妊娠、分娩、长期卧床及以往存在的下腔静脉阻塞有关，在我国某些地区则常与布加综合征有关。临床上常见者急性期为下肢深静脉血栓形成，亚急性与慢性期则成了下肢静脉血栓形成后综合征，后者在临床上也十分常见，而重点述于后。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：魏尔啸(Virchow)于20世纪提出的血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态仍为静脉血栓形成的三大因素。惟此后各个因素均得到了具体化或是更新了概念。血液滞缓促进了血小板向血管壁的黏附、聚集和释放而有助于血栓形成。在解剖上，左侧髂静脉在左髂动脉之后，致左髂静脉易受压迫，使左下肢深静脉更易患病。静脉壁的损伤则包括机械性、化学性(静脉注射)、感染性和自身免疫疾病性等损伤。至于血液高凝状态则涉及感染、肿瘤、口服避孕药物、抗凝血酶?活性降低、C蛋白和S蛋白异常和高磷脂血症等。

【病因】

病因：

1.血流淤滞状态由于久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢、淤滞，促发下肢静脉血栓形成。

2.血液高凝状态如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠、产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。

3.静脉壁损伤静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤、感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，如儿茶酚胺、5-羟色胺等，同时在血小板凝血酶的作用下，通过花生四烯酸形成前列腺素PGG ₂、PGH ₂等物质，这些物质又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

4.其他因素如年龄、肥胖及抗活化蛋白C等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：下肢静脉血栓形成容易与某些下肢静脉回流障碍性疾病、肢体缺血性疾病等相混淆，临床上注意鉴别。

1. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全此病由于下肢深静脉瓣膜游离缘松弛、下垂、瓣叶不能紧密对合，使静脉血液完全向肢体远端倒流，引起深静脉高压和淤血，并使交通支静脉瓣膜破坏，而发生下肢肿胀和明显浅静脉曲张。多见于长期从事站立工作的人。发病隐匿，比较缓慢。这些与下肢静脉血栓形成并不完全相同。要注意鉴别。

2.单纯下肢静脉曲张多见中青年男性，主要以下肢大隐静脉、小隐静脉曲张为特点。有下肢沉重、疲劳感，很少有肿胀，久站或活动后，才出现小腿、踝部轻微肿胀，休息后自行消失。而下肢静脉血栓形成，则下肢广泛肿胀、明显胀痛或剧痛，而继发的浅静脉怒张、曲张也比较显著而广泛。必要时，进行超声多普勒检查和下肢静脉造影等，可以明确诊断。

3.下肢急性动脉栓塞多见于风心病、冠心病、心房纤颤等引起。突然发生肢体剧烈疼痛，以指端为重，患肢厥冷、苍白、感觉丧失、肢体皱缩、浅静脉萎陷，栓塞平面以下的动脉搏动消失。可发生广泛肢体坏疽。应注意鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：1981ｖ1986年，作者为15例股青肿病人作了静脉血栓切除术，术中和术后虽未发生重型肺栓塞，治疗结果也好，但自1986年后，竞未作一例同样手术，提示非手术方法疗效甚佳，对晚期前病例几乎是代替了包括取栓和肌间隙减压等手术。

急性髂-股静脉血栓形成，无疑发病急骤、发展迅速，理应施以最有效的方法。

静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。故作者对急性病例将纤溶制剂定为首选药物。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应，因而主张用尿激酶。常用每天10万ｖ20万U，溶于250ｖ500ml低分子右旋糖酐中静脉滴入，分2次投予。要求监测纤维蛋白原在200mg%以上，优球蛋白时间在80min以上。加上抬高患肢，常在1ｖ3天内患肢明显消肿。至疗效明显或总量到100万ｖ200万U时停药，改为静脉肝素3ｖ5天，分为静脉连续滴注法或分次给药法，总量约为每天200mg，维持激活凝血时间(ACT)或试管法凝血时间延长2ｖ3倍。此后采用口服抗凝法( 华法林或醋硝香豆素片)2ｖ3个月，保持凝血酶原活动度在30%ｖ40%之间。组织纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，TPA)的应用及通过头端多微孔导管向病变所在连续灌注纤溶药物有可能进一步提高治疗疗效。

静脉取栓法的指征是在上述治疗过程中病情仍急剧发展者，尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例，但对已是静脉性坏疽者则取栓术为时已迟。静脉取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生肺栓塞问题。为此，取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器，以可靠地防止由术中血栓脱落引起的肺栓塞。至于文献中已介绍，作者自己也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管，使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此，作者自患侧股静脉切开以F-5或F-6 Fogrty球囊导管取栓时，仍令助手压迫腹部，经10余例治疗，未见严重肺栓塞的发生，但有3例术后发生呼吸困难1ｖ3天。近心侧取栓完毕后，远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡，Fogarty球囊导管常无法逆向进入，因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法，也即Milking法，此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂-股静脉取栓不完全主要发生在左髂总静脉部，因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫，使局部狭窄难以解除。其次，肢体远端中、小静脉内的血栓难以完全清除。在切开股静脉前自然要使病人处于肝素化状态。取栓完毕，或直接缝合股静脉，或加作暂时性远侧股动静脉瘘，以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3ｖ5天，再改为口服法2ｖ3个月。

一旦股青肿发展至坏死期，只有做广泛的肌间隙切开，使坏死组织得到充分引流。抬高患肢，频繁更换敷料，也许是惟一的治疗方法。作者以近1年时间，曾治愈了1例如此重症病例。急性期不能得到缓解，则发展为下肢静脉血栓形成后综合征。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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15 相关症状展开

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