小儿丙型病毒性肝炎--掌上医讯

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概述：丙型病毒性肝炎(viral hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，即HCV)引起的一种以损害肝脏为主的传染性疾病。曾是输血后肝炎的主要病原体，由于其起病隐匿，转为慢性的几率高，易导致肝硬化和诱生肝细胞肝癌，故预后较差。在病毒性肝炎的构成比中低于15%。儿童中发病不高，可因母婴和密切接触而传播。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 感染中毒性疾病由于小儿肝脏的生物转化功能尚不健全，对从体外进入的药物或其他有毒物质，或体内产生的代谢活性物质或终末产物缺乏足够的灭活减毒能力，所以容易发生肝损害和肝功能异常。感染性疾病如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病。中毒性肝炎、寄生虫病等常并发肝功能异常。因此是原发的肝病还是继发的肝损害乃是临床经常遇到的问题，应注意区别。

2.婴儿肝炎综合征新生儿肝炎综合征或婴儿肝炎综合征作为临床病名是可以的，但病原学上包括可经母婴传播的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(HCV)、庚型肝炎病毒(HGV)，以及巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、各种肠道病毒、副黏病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫等，要作出明确病原诊断常因各种临床限制而相当困难。好在多数新生儿肝炎的临床经过是良好的。

3.营养性疾病小儿慢性肝炎的局部症状不明显，有时只有一般健康和生长发育状况不佳。在考虑营养不良等常见病的同时，应对肝脏情况和HBV血清标志物进行检查。另一方面，近年又出现不少营养过剩的肥胖儿童,因肝功能生化检测结果异常而误诊为肝炎的亦不少。

4.代谢性疾病偶有e抗原阳性母亲的婴幼儿发生重症肝炎、肝功能衰竭的，这时需要与少见的一些先天性代谢异常作鉴别，如酪氨酸血症、瓜氨酸血症、糖原贮积症、半乳糖血症、肝豆状核变性等，患儿也有肝大和肝功能衰竭临床表现。由于急性乙肝病毒重症肝炎的HBsAg常为阴性，更增加乙肝诊断的困难。这时病原学诊断不能依靠HBsAg，此时HBV DNA、抗HBc IgM检测有较大意义。

需综合流行病学特征、临床表现，主要靠特异性诊断的实验方法。

8 预防展开

预防：严格献血员筛查和血制品管理以及医疗器材的消毒管理，可以减少经输血制品和医源性途径传播的HCV 感染。目前尚无主动和被动免疫措施。

1.HCV的传播途径主要为经血液传播，献血员中HCV管理，加强对单采浆机构运送血细胞等血液成分过程的管理及质量控制，消除交叉感染的传染源。严格把好献血员筛选关，认真开展抗HCV及转氨酶筛查。建立对HCV诊断试剂的质量控制，开展更敏感的HCV基因诊断方法，提高筛查阳性率。大力提倡义务献血，淘汰职业有偿献血制度。

2.加强血液制品的管理各生产单位严格筛选血液，供应安全血制品，作好产品鉴定，加强对生产单位血液筛选和制品质量监督。严格掌握应用血液及血液制品的指征，医疗单位严格遵守，反对滥用以减少HCV的感染。

3.推广使用一次性注射器及输液器具，并加强对一次性注射、输液用具生产、销售环节的质量控制。加强对手术器械、内镜及透析器械的消毒管理，对HCV 感染者应分室、分器械手术、检查及透析，以减少交叉感染的机会。

4.加强母婴传播的预防工作，将抗HCV及HCV RNA列为孕妇体检的常规检查项目。对抗HCV及HCV RNA阳性孕妇产房所有器械应严格消毒，尽量减少新生儿损伤及母血污染。

5.加强对丙型肝炎疫苗的研究目前尚无主动免疫和被动免疫措施可预防HCV 感染。丙型肝炎疫苗在积极研制中。

(1)重组HCV蛋白疫苗：编码HCV基因组呈大分子多聚蛋白前体，经蛋白酶裂解病毒蛋白(包括C蛋白、E1、E2蛋白和非结构蛋白)，经重组技术表达上述蛋白成分，用于免疫接种，并可诱导细胞免疫产生特异性杀伤性T 淋巴细胞(CTL)参与HCV清除。

(2)重组HCV基因疫苗：把编码HCV的DNA构建真核表达载体，分别编码HCV核心、E1、E2及C与E1、E2及C与E1、E2的嵌合体，经大肠埃希杆菌扩增，纯化后转染293细胞，现已证实293细胞可表达HCV抗原，然后提取质粒DNA，制备成疫苗接种，这种DNA免疫，对既具预防性并兼有治疗性的HCV疫苗研制将有重要作用。

9 治疗方案及原则展开

治疗：与其他病毒性肝炎相同,应强调整体综合治疗，如高维生素、高蛋白营养、易消化的饮食，适当休息，生活规律，精神愉快，忌用损害肝脏的药物等。

1.急性丙型肝炎淤胆型肝炎的治疗基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易转为慢性，因此应考虑抗病毒治疗。

2.慢性丙型肝炎在综合治疗的过程中，必须重视清除肝炎病毒。儿童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治疗，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

(1)抗病毒治疗：

① 干扰素Ω：在目前还缺乏理想的能彻底清除肝炎病毒的药物的情况下，干扰素Ω(IFN-Ω)的应用于已经使一部分慢性肝炎病情缓解，甚至痊愈。像对待其他传染病治疗一样，人们越来越重视病原学治疗研究。干扰素Ω对病毒的复制，肝内炎症和纤维化过程均有一定抑制作用。用法参照乙型肝炎。

丙型肝炎干扰素治疗：HCV基因组变异很大，宿主感染HCV后很难产生持久的保护性免疫，急性丙型肝炎的自限性约为50%，HCV 感染后的慢性化几率高达40%ｖ60%。文献报告慢性活动性丙型肝炎，在组织中见到碎屑状坏死与桥接样坏死，则在平均50个月后约有50%发生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最终约1%将发生肝细胞肝癌(HCC)，重症丙型肝炎的生存率约46.2%，所以抗病毒治疗是必需的。

市场上干扰素Ω的品种，按其结构有IFN-Ω ₁、IFN-Ω _2b、IFN-Ω _2a等，疗效相似，成人剂量每次300ｖ500万U(3ｖ5MU)，儿童按10万U/kg计算，以不超过300万U/次(3MU/次)为宜。每周皮下注射3次，但为加强疗效，开始治疗的15ｖ30天可1次/d，疗程6个月，必要时可重复1ｖ2个疗程。

多数患儿用药过程中未见需中断治疗的不良反应,这提示儿童对上述剂量IFN疗法与成人一样有良好耐受性。

影响干扰素疗效的主要因素如下：

A.女性的疗效常较好。

B.有中度炎症活动的慢性肝炎反优于较轻的慢性肝炎。ALT水平低和HBV DNA水平高等预示病人对IFN反应差。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几无疗效。

C.ALT高者疗效常较好。

D.HBeAg及HBV DNA定量较低者疗效常较好。

E.直系家属有乙肝集聚者疗效较差。

F.纤维化程度(S)以不超过3期为好。也就是说，干扰素Ω治疗应在肝炎进展的早期开始。

HBeAg阳性或阴性、HBV DNA阳性的代偿好的肝硬化(Child A级)病人可用肝硬化病人绝不能用干扰素Ω。干扰素Ω治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。

② 拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)为核苷类似物，在细胞内磷酸化成三磷酸拉米夫定而发挥抑制反转录酶的作用，原用以治疗HIV 感染。通过抑制RNA依赖型， DNA多聚酶(DNA反转录酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的复制。使用该药治疗成人慢性乙型肝炎已取得成功经验，应用于治疗儿童的慢性乙型肝炎已有少数报告。拉米夫定的优点是服用方便，成人剂量是100mg，1次/d，小儿剂量按1ｖ3mg/kg计算，也是1次/d，疗程6ｖ12个月。拉米夫定能诱导40%的慢性乙型肝炎病人出现HBeAg血清转换，口服6个月HBV DNA阴转率为88%ｖ93%。并能取得ALT恢复正常等良好的近期临床疗效。肝组织活检证实能显著抑制免疫介导的肝脏炎症反应，在Knodell HAI炎性评分中，中等和较重者评分下降更明显，降低纤维化的进展，疗效持久可达3年。如果疗程仅3个月，停药后6个月HBV DNA转阴者中84%的人又转阳性。与干扰素不同，拉米夫定适用于大多数患者，对肝硬化、失代偿肝硬化、HBV DNA前C区有突变的病人均可用拉米夫定。另外，对不适于应用干扰素Ω或应用后没有取得疗效的病人，也可考虑用拉米夫定治疗。拉米夫定副作用相对较少；缺点是1/3左右用药病人体内的HBV发生YMDD变异病毒株；长期用药后虽然能提高HBeAg血清转换率，但也有病情恶化的，轻者ALT升高，重则出现肝功能衰竭。

③ 阿糖腺苷：在体内转化为三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒合成。阿糖腺苷应用剂量为10ｖ15mg/(kg·d)，静脉滴注每次维持8h，1ｖ2个月为一疗程。

④单磷酸阿糖腺苷：机制同上。应用剂量为：前5天10mg/(kg·d)，肌内注射或静脉滴注，第6ｖ30天肌内注射5mg/(kg·d)。单磷酸阿糖腺苷联合应用胸腺肽(胸腺素)可提高疗效。

⑤ 阿昔洛韦：在细胞中转变为三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韦剂量为15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程1ｖ2个月。文献报告治疗慢性乙肝病人后，HBV DNA阴转率为44.4%，DNAP阴转率为62.5%，抗-HBc IgM阴转率为80.0%，前S ₂抗原阴转率为30.0%，HBeAg/抗-HBe血清转换率为40.0%。国内华东

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11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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