小儿慢性胰腺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是指胰腺局部或弥漫性的慢性进行性炎症。它具有进行性、持续性及不可逆性。日益加重的胰实质损害，导致胰腺内、外分泌功能进行性衰退。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：慢性胰腺炎有两种主要的病理类型：钙化性和阻塞性。这两种类型在儿童中均很少见。在儿童中，慢性钙化性胰腺炎见于遗传性胰腺炎和特发性胰腺炎。胰腺坚硬，手术时可触及钙石。当含有多种蛋白如消化酶、黏多糖以及糖蛋白的黏性塞子融合在导管腔内时，就会发生阻塞。碳酸钙沉淀形成管内结石。也有推测有毒的代谢物加重胰腺的损害。

胰石蛋白是一种糖蛋白，在正常胰液时可以防止钙盐的沉淀。慢性乙醇摄入和蛋白质缺乏都会减少胰石蛋白的合成。胰石蛋白水平降低以及继发性钙结石的形成，可能是许多原因导致钙化性胰腺炎的共同通路。

先天畸形或后天获得性疾病，如肿瘤、纤维变性或损伤性狭窄，阻塞主胰管时就会发生阻塞性胰腺炎。胰腺上皮发生炎症，被纤维组织替代。自由基以及抗氧化剂缺乏在慢性胰腺炎的形成和发展中都起了很重要的作用。

【病因】

病因：

1.常见原因引起慢性胰腺炎的常见原因有3类：

(1)阻塞性：先天性导管异常、损伤，硬化性胆管炎，特发性纤维性胰腺炎。

(2)钙化：遗传性胰腺炎、热带性胰腺炎、胆囊纤维化、高钙血症、高脂血症。

(3)混合性：线粒体肌病、炎症性肠病、特发性。

2.慢性钙化性胰腺炎

(1)遗传性胰腺炎：是一种常染色体隐性遗传性疾病。遗传性胰腺炎的基因定位于7号染色体长臂。胰蛋白酶原的第117位的精氨酸被组氨酸替代，导致胰腺的自身消化并诱发胰腺炎。

病理发现包括胰腺萎缩、纤维化及钙化，腺泡细胞几乎均萎缩，导管堵塞以及广泛的纤维化。胰岛细胞完好。

(2)青少年热带性(营养性)胰腺炎：热带性(营养性)胰腺炎是儿童慢性胰腺炎较常见的原因。见于印度南部、印尼、非洲近赤道的热带区域的一些营养摄入不足的人群。其原因是营养不良及食用木薯粉，木薯含有有毒的糖苷。临床过程与其他类型的慢性胰腺炎类似。

3.慢性阻塞性胰腺炎

(1) 胰腺分裂症：胰腺分裂症在总人群中的发病率为5%ｖ15%，是胰腺最常见的畸形。由于背侧和腹侧胰腺始基不能融合，导致胰尾、胰体和部分胰头通过相对狭窄的副胰管引流，而不是通过主胰管引流。许多学者认为胰腺分裂症和复发性胰腺炎有关。ERCP可以诊断胰腺分裂症。乳头括约肌切开有帮助。

(2)腹部外伤：腹部受外伤后，胰腺导管的隐性损伤可以导致狭窄、假性囊肿形成以及慢性阻塞。

4.特发性纤维化胰腺炎特发性纤维化胰腺炎很罕见，可以有腹痛或阻塞性黄疸。腺体可见弥漫性纤维性组织增生。

5.其他高脂血症?、?、?型病人可以发生胰腺炎。胰腺炎时可以出现一过性高脂血症，所以急性胰腺炎时的血脂升高必须在好转后重测。其他病因还包括胆囊纤维化、硬化性胆管炎、炎症性肠病等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.一般实验室检查
(1)血清淀粉酶在急性发作期可升高，但多数病例因胰液分泌障碍，血清淀粉酶不增高。
(2)粪便显微镜检查有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。
(3)部分病例尿糖反应和糖耐量试验呈阳性。
2.胰腺外分泌功能试验(pancreatic external secretion function test)
(1)促胰酶素-促胰液素试验(pancreozymin-secretin test，P-S试验)：是惟一的慢性胰腺炎在不太严重时直接检查胰腺分泌功能的方法。进行试验前做P-S敏感试验，患儿空腹12h，检查前肌内注射甲氧氯普胺和安定，先以2%丁卡因咽喉部局麻，于荧光屏监视下插入胃肠双腔管。胃引流孔位于胃窦部，远侧孔位于十二指肠降部的下端。当十二指肠液变清并呈碱性反应时，收集10ｖ20min十二指肠液用做实验对照。静脉缓慢注射促胰液素2ｖ3U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共2次，然后静脉缓慢注射促胰液素1ｖ2U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共3次。本试验的正常范围(表1)。
本病患儿给予促胰酶素或促胰液素后，可出现胰液流出量、碳酸氢盐、胰酶排出量低于正常值。
(2)苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验(BT-PABA test，bentiromide test)：检查前3天禁用胰酶、磺胺类、维生素B₂等对检查有影响的药物，检查前1天晚上禁食。口服BT-PABA 15mg/kg(约含PABA 5 mg/kg)，可与正常早餐一起服用，可正常饮水，收集6h尿，测定其中PABA含量。结果以尿中排出PABA量占服用PABA量的比表示。正常情况下，6h尿PABA排出率为60%ｖ87%，平均70%。慢性胰腺炎患儿排出率＜60%。本试验在进展期较为准确(敏感性约70%)，但在早期或轻度的慢性胰腺炎敏感性较低，在肝胆疾病、肾脏疾病以及小肠疾病都可能出现假阳性。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗的主要目的是减轻症状和控制并发症。

1. 腹痛在疼痛发作期，治疗方法近似于对急性胰腺炎的处理。对于儿童慢性胰腺炎，控制疼痛很重要，但有时却很困难。可以用甾体类或非甾体类抗炎药；补充胰酶以抑制胆囊收缩素的分泌。在间歇期病人无明显的疼痛，可只对症处理。

如果一般的止痛药物无效，有时需用麻醉药物，但吗啡类药物因其可引起壶腹括约肌痉挛而受限。对症状较轻的病人也可用限制胰腺分泌的方法减轻疼痛，如大量胰酶制剂的应用可反馈性抑制胰腺的分泌。口服枸橼酸盐和依地酸二钠(EDTA)可减轻胰腺钙化和疼痛，但机理不清。如果疼痛难以控制，药物治疗失败时，可行内镜下或外科手术解除胰管梗阻，但切除腹腔神经丛或胰腺等治疗方法的效果不是十分肯定的。

2.饮食治疗慢性胰腺炎时吸收不良常见，但儿童中的发生率尚不清楚。治疗可用胰酶制剂，需摄入已补充维生素的平衡饮食。

饮食治疗的目的是要减轻症状并改善病人的全身情况。适当的限制脂肪摄入，可减轻病人的疼痛和脂肪泻。但在考虑减轻症状的同时,一定要注意对儿童发育提供足够的热量和蛋白。少量多次的饮食方法对有些儿童是可取的。胰酶的补充也可减轻脂肪泻和蛋白泻，在治疗中如不能改善症状，可以增加剂量。但在胃pH＜4时，胰酶的活性受限，可应用微胶囊肠溶胰酶制剂改善活性酶的传输，同时应加制酸剂，如H ₂受体拮抗药，保持消化道的pH值约为4ｖ5。如果这些方法不能改善脂肪泻，要考虑是否伴随有小肠黏膜疾病。在营养不良十分明显的病人，胃肠外营养可以补充肠道的吸收不良。饮食以低脂、高蛋白和高碳水化合物为宜，在某些营养不良病人，如饮食中脂肪配制受限，可考虑应用中链三酰甘油。

3.假性囊肿急性和慢性胰腺炎都可发生胰腺假性囊肿性病变。假性囊肿是囊性结构，常局限于小网膜囊，可和胰管相通，囊液内含有高浓度的胰酶。假性囊肿的发生常是潜在的，只是在假性囊肿增大后，偶尔在上腹部发现，或引起腹痛腹胀，触摸时有饱满感。比较多的是在B超检查时被发现。假性囊肿可引起压迫性梗阻，根据囊肿的大小部位，可引起胰管和胰管以外的器官(胆道、十二指肠、胃等)梗阻。假性囊肿可继发出血或感染，如破裂可引起腹膜炎。小的假性囊肿一般可以自行消失，也可以长期存在而无症状。如果囊肿体积较大，6周以上仍然没有缩小的趋势，应行引流治疗。引流的方法有多种，可在B超或CT的引导下穿刺引流，也可手术引流。

4. 糖尿病慢性胰腺炎合并有糖尿病时通常为轻度，酮症酸中毒很少见，如果尿糖的含量很高则需要治疗，需相对小剂量的胰岛素来维持血糖水平。很多病人口服降糖药物即能满意的控制尿糖，如口服降糖药物效果不明显，可用胰岛素，胰腺炎性糖尿病病人对胰岛素是十分敏感的，有的病人应用小量胰岛素可发生严重低血糖，这可能是由于来源于胰腺的胰高血糖素分泌降低了。继发于慢性胰腺炎的糖尿病病人较少并发心血管病，这与特发性胰腺炎病人不同。

5.胆系梗阻胆总管远端的梗阻可引起胆汁淤积、黄疸、胆汁性肝硬化、胆管炎等。有时这些可能是首发症状，继而才发现了慢性胰腺炎，但也可能是在慢性胰腺炎出现后引起的症状。治疗以引流胆道系统为主。

慢性胰腺炎多采用内科治疗，有以下指征的病人可手术治疗：

(1)难以控制的慢性腹痛。

(2)胆总管梗阻。

(3)胰管梗阻及扩张。

(4)假性囊肿及其并发症。

在外科治疗中对腹痛的治疗效果常难确定。对于胆道和胰管的梗阻，首先可采用ERCP进行诊断，诊断明确后可采用鼻胆管引流、括约肌切开等方法治疗。ERCP治疗后如果疼痛减轻还可进一步预言用外科手术的方法引流效果会更好。对胆总管和胰管的结石梗阻，如能手术排除结石治疗效果最佳。对胆管和胰管的非结石梗阻常用括约肌切开或成形的方法，或者应用胆管肠吻合术或胰管肠吻合术。胰腺的部分切除，常用于胰体尾部的局限性病变，胰十二指肠切除用于胰头部的病变。对严重的持续性腹痛，胰腺次全切除是可以有效的，但术后可引起胰腺外分泌和内分泌功能不足。对胰腺功能完全丧失的病人，胰腺移植有一定的疗效。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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