小儿神经管畸形--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：如果妇女怀孕3个月之内，胚胎发育时神经管闭合过程受到影响即产生胎儿脑或脊髓发育异常，便会形成颅脑或脊柱的畸形，称之为神经管畸形(deformity of neural tube，DNT)。DNT是世界范围内的一个重要公共卫生问题，中国是世界上已知的DNT高发国家。DNT是造成孕妇流产、死胎主要原因之一，也是造成婴儿死亡和患者终身残疾的主要原因之一。既影响出生人口素质，又威胁妇女儿童身心健康，给家庭和社会造成沉重的负担。目前DNT的防治已被高度重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：DNT是一种多基因遗传病，其发病机制是极其复杂的，是多方面的，许多因素的干扰都会影响发病过程，根据动物实验、临床观察和流行病学研究认为DNT是遗传因素和环境因素(子宫内环境)共同作用的结果：

1.遗传因素在DNT发病机制研究中，很难把多基因或多因作用与复杂的环境因素作用区别开来，如某些家族可能与共同生活的环境有关。这样，在发病机制中通常把某些特征归结为基因因素作用的结果，诸如不同地区和种族人群DNT发病率的改变，近亲婚配DNT发病率高，DNT家族内的复发危险度高等。

家系研究表明，有DNT家族史的孕妇，其DNT婴儿的出生概率比一般人群高。Cater及Evans的研究认为，只要父母一方有过DNT病史，则其后代DNT的发病率为3%，明显高于一般人群。有过2次及以上DNT生育经历的母亲再生育DNT婴儿的危险性则提高10%。另外，双胎中DNT的发病率比一般人群要高，且单卵双胎又比双卵双胎DNT发病率高。这些研究结果均支持遗传因素对DNT的作用。

有关DNT的遗传学研究结果不能用孟德尔遗传法则的单基因突变来解释，而是有多对基因遗传的基础，即微效基因。各微效基因间无隐性或显性差别，其作用是累积的，效应累加和环境因素作用达到一定阈值即可发病。因而DNT的发生是多基因遗传所致，至于遗传因素对于DNT发生有多大作用，则尚未定论。

2.环境因素环境致畸因子在妊娠早期，通常在3个月内作用于母体，导致神经管发育过程中出现障碍而发生畸形。与DNT有关联的常见环境因素包括母亲孕早期叶酸和其他多种维生素缺乏，锌和其他微量元素缺乏，严重妊娠反应，病毒感染，服用某些药物，酗酒，放射线照射，以及接触某些化学物质等。

研究较多的是母亲孕早期叶酸和其他多种维生素(包括维生素A、B ₁、B ₂、C、D、E、烟酸等)的缺乏与DNT发生的关系，尤其是叶酸与DNT关系，自20世纪80年代以来已取得突破性进展。现已确定妇女怀孕早期叶酸缺乏是DNT发生的主要原因。摄入不足、吸收不良、代谢障碍或需要增加等多种原因都可导致叶酸缺乏，致使DNk合成障碍，从而影响细胞分裂与增殖。叶酸是一种水溶性维生素，是胎儿早期神经发育必需的一种营养物质。怀孕早期正值胚胎分化、胎盘形成阶段，细胞生长、分裂十分旺盛，如果孕妇叶酸缺乏，将影响胎儿神经系统雏形-神经管的正常发育，以后则将使颅骨或脊椎骨融合不良，出现DNT，而引起自发性流产、死胎。

母亲孕早期锌缺乏也是引起胎儿发生DNT的一种环境因素。其他微量元素如铜、钙、硒等的摄入不足也可诱发DNT，但其确切作用尚不清楚。至于严重妊娠反应诱发DNT的原因，可能是因为严重呕吐使水分丢失引起一时性脱水，造成微量元素(如锌)或维生素(如叶酸)缺乏所致。

病毒学研究表明，母亲孕早期感染巨细胞病毒或A型流感病毒可以引起胎儿中枢神经系统发育障碍，可发生DNT。妊娠早期弓形体感染也可能导致DNT。母亲孕早期腹部或盆腔接受射线照射，其胎儿中枢神经系统发育往往受到影响，有的发生DNT。

患有癫痫的孕妇服用丙戊酸、苯巴比妥和苯妥英钠等抗癫痫药物，其后代容易发生DNT。孕早期口服避孕药，服用某些抗肿瘤药物如氨甲蝶呤、腺嘌呤和巯基嘌呤等，以及大量或持续应用可的松或泼尼松龙(强的松龙)，均可以诱发DNT。其作用机制可能是与干扰叶酸代谢有关。

【病因】

病因：研究DNT病因，有必要搞清楚神经胚胎发育的正常过程。在人类胚胎发育第16天脊索上方外胚层增厚形成神经板，然后两侧神经板增高形成神经褶并向中线靠拢，融合形成神经管。神经管融合最初出现在第22天，位于第3体节水平，即未来脑干形成区域，融合是从视原基部位开始，并自脑干和视原基部位向头和尾两个方向发展。前神经管于胚胎发育第23ｖ26天闭合，若闭合不全则形成颅裂及无脑畸形。而后神经管于胚胎发育第26ｖ30天闭合，若闭合不全则形成脊柱裂。

3 流行病学展开

流行病学：DNT属于世界范围内的一种先天神经发育异常疾病，其发病率在各国、各地区是不同的，且同一地区各种族DNT发病率也有所不同。根据国际出生缺陷监测情报所统计资料，世界20多个国家近20年左右的DNT发病率(不包括中国)波动在0.3?ｖ2.1?，据此推算全世界每年大约有30万ｖ40万DNT病例发生，其中女性发病要多于男性。我国1986ｖ1987年29个省市自治区出生缺陷监测资料表明，DNT的发病率为2.74?，居各种出生缺陷之首。我国1987ｖ1991年另一项全国出生缺陷监测结果，DNT发病率波动在2.3?ｖ2.8?，据此推算我国每年发生的DNT病例至少为8万ｖ10万。北京大学中国妇婴保健中心与美国疾病控制中心合作，于1992年3月ｖ1993年8月在河北、山西、江苏、浙江省等30个市、县进行的出生缺陷监测结果显示，北方地区DNT发生率约为7?，南方地区约为1.5?。根据已有的报告数字，我国是世界上DNT发病率最高的国家之一。我国DNT发病率的分布具有北方高于南方，农村高于城市，夏秋季高于冬春季三大特点。世界上英国DNT发病率也很高，尤以北爱尔兰为多，1976年北爱尔兰DNT发病率为6.4?，其中贝尔法斯特市高达8.7?。DNT次高发的国家和地区是以色列、拉丁美洲和匈牙利等；DNT较低发的国家和地区是丹麦、瑞典、芬兰和法国等。这些差异可能是来自基因因素、环境因素或两者同时作用的结果。

在DNT类型上，根据我国1986ｖ1987年29个省市自治区出生缺陷监测结果，是以无脑畸形居首位，占55.6%左右，脊柱裂占30.9%左右，脑膨出占13.6%左右。而国际出生缺陷监测交换所19个国家和地区，以及欧洲共同体16个地区和澳大利亚新南威尔士则是脊柱裂占首位(均在50%以上)，无脑畸形次之，脑膨出等更次之。

许多统计资料也显示了DNT的长期变化趋势，近几十年来DNT发病率有逐渐下降的趋势，这个现象在世界上许多国家和地区都已观察到，例如英国和美国西北部DNT在20世纪20年代有一个发病率高峰，到40年代下降，进入70年代又有所下降。究其原因是广泛提高了孕期诊断技术而使DNT发病率下降，并强烈显示出环境因素在DNT发病中的作用，特别是多种维生素和叶酸的使用。另外，随着时间推移，DNT临床医学和流行病学特征的改变，也提示了DNT的病因异质性(不同临床表型之间存在的病因差异)。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：神经管畸形(包括脊柱裂)一般认为是一种多基因遗传病，虽然病因尚未完全清楚，但妇女在妊娠前到妊娠3个月期间每天服用400µg叶酸能减少神经管畸形的发生。

1.增补叶酸迄今为止，对DNT的研究已经历了30多年之久，积累了丰富的临床医学、流行病学及遗传学等方面的资料，特别是对叶酸预防DNT的研究取得了突破性进展。妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是DNT发生的主要原因；妇女如果能在怀孕前和怀孕早期及时增补叶酸，便可有效地预防大部分DNT的发生。近年来研究发现5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)是叶酸代谢过程中的一种关键酶，MTHFR的酶活性降低，可引起体内一种胚胎毒性物质同型半胱氨酸蓄积，可能是DNT发生的危险因素，而妇女在怀孕前和怀孕早期服用叶酸可以弥补MTHFR酶活性的缺陷，使体内的5-甲基四氢叶酸(活性叶酸)增多，达到预防DNT发生之目的。我国卫生部决定从1995年10月起，在全国实施妇女增补叶酸预防DNT工作。至于我国育龄妇女体内叶酸缺乏的主要原因是膳食中摄入叶酸量较少，富含叶酸的食物如绿色蔬菜、水果等摄入量不足，另外由于烹调习惯的关系，使得食物中的叶酸大部分受到破坏。

增补叶酸方法是妇女从怀孕前1个月至怀孕后3个月每天服用一粒叶酸增补剂，可以减少70%以上DNT的发生。当前市场上叶酸制剂有两类：一类是单纯的叶酸制剂，为孕妇生产的每片含400µg，如斯利安片。需要指出的是，不能用普通的药用叶酸代替，因为那种片剂每片含叶酸5mg(5000µg)，如果天天服用，由于剂量过大，可能反而影响胎儿发育。另一类为复合制剂，专为孕产妇设计，其中不仅包含叶酸，同时还含有多种维生素、矿物质和微量元素。如玛特纳片，其中包括叶酸在内，共含有13种维生素和另外13种矿物质及微量元素。这类制剂能够补充孕、产妇的全面营养，除能预防DNT外，还有利于胎儿和婴儿营养需求，同时也有利于母婴的均衡营养。

2. 遗传咨询 DNT的遗传咨询主要包括婚前、孕前及孕期咨询，了解夫妇双方的家族史、孕妇既往的妊娠史、此次妊娠的饮食、服药情况和接触放射线、有害化学物质、致病微生物等情况，对孕妇进行卫生保健以减少DNT患儿的发生。

3. 产前检查 DNT的产前检查内容主要包括羊水、母亲血清甲胎蛋白(AFP)检测及B超检查等。胎儿有DNT可使羊水AFP水平明显升高，同时母亲血清AFP水平也升高。B超可扫描胎儿的头颅形状及大小或脊柱部位的结构，如无脑畸形胎儿表现为胎头圆形光环消失，脑膜膨出的胎儿在胎头的颅骨壁缺损处可见一囊性肿物与其连接。脊柱裂的胎儿可发现脊柱裂口，脊膜膨出的胎儿可在脊椎部发现边界规则而清晰的囊性膨出物等。一旦产前检查发现胎儿DNT，应立即终止妊娠，以减少DNT患儿出生。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.无脑畸形无脑畸形患儿不能外科手术治疗。

2.颅裂、脑膜膨出与脑脑膜膨出单纯颅裂一般无需特殊治疗。当合并脑膜膨出或脑脑膜膨出时，一般均需手术治疗。手术时间过去认为在生后6ｖ12个月为宜，近年来主张尽早手术，可在生后数天或数周内进行。手术目的是切除膨出的囊，还纳膨出的脑组织等内容物，封闭颅骨缺损，防止发生进一步神经功能损害。如巨大脑膜膨出或脑脑膜膨出，合并神经系统症状，智力低下及明显的脑积水者，无需手术治疗。

注意保护囊肿，不使其破裂。表面皮肤不完全者，需注意清洁消毒。没有神经系症状或只有轻微症状的病儿可切除囊肿。一般应等出生6个月以后切除；如囊肿壁极薄容易破裂，可在生后不久手术。

3.脊柱裂对脊柱裂所致的下肢瘫痪与肌肉萎缩，可试用针灸、按摩等康复对症治疗，但最终效果不满意。

隐性脊柱裂一般无需特殊治疗。脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的治疗原则是早期手术治疗。切除脊膜膨出囊和修补软组织缺损，单纯性脊膜膨出经此手术可以治愈。脊髓脊膜膨出手术时，通常需要向上、向下扩大椎板切开范围，以探查脊髓与神经向脊膜囊内膨出的情况，有利于膨出的神经组织还纳于椎管内。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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