慢性血源性骨髓炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：慢性骨髓炎的致病菌常为多种细菌的混合感染，但金黄色葡萄球菌仍是主要的病原体。此外，革兰阴性杆菌也占很大比例，Gentry于1990年在一篇题为— 骨髓炎的抗生素治疗―中指出50%的慢性骨髓炎患者其致病菌为革兰阳性杆菌。由骶部褥疮引起者多为葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及奇异变形杆菌等多种细菌引起的混合感染，在人工关节置换或其他异物存留引起的慢性骨髓炎者，其致病菌多为阴性凝固酶葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus)，近年来真菌引起者也屡有报道。
出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：">    急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：
    ①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；
    ②系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：急性血源性骨髓炎急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙。肉芽组织的形成带来了破骨细胞和成骨细胞，坏死的骨松质逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的骨密质交界是部分先行吸收，最终脱落成为死骨。坏死的骨脱落成为死骨需数月之久。死骨脱落是破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果，因而表面变得不规则。由于缺乏血供，死骨不会脱钙，相反，还比邻近的骨组织更为致密。在罕见的情况下，感染完全控制住，坏死骨骼不再脱落，而逐渐由爬行替代过程所吸收掉，这种过程亦需数月之久。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内。死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚、变致密。骨壳通常有多个孔道，经孔道排除出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成瘢痕，表面皮肤菲薄极易损，窦道经久不愈，表皮会内陷生长深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。

死骨排净后，窦道口闭合。儿童病例的小的腔隙可由新骨或瘢痕组织所充填；在成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以继发感染。

【病因】

病因：大多数慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis)是因急性骨髓炎治疗不当或不及时，病情发展的结果。如急性骨髓炎的致病菌毒力较低，或病人抵抗力较强，也可能起病伊始即为亚急性或慢性，并无明显急性期症状。在20世纪60ｖ70年代由急性血源性骨髓炎演变成慢性者，约占慢性骨髓炎的1/3。近年来急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗，使慢性骨髓炎的发病率明显降低。另一方面，骨的贯通性火器伤和开放性骨折后发生的骨髓炎，金属物植入骨内如人工关节置换术等引起的骨内感染，则较多见。其他诱因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及营养不良等。

出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为："> 急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨骼脱钙。肉芽组织的形成带来了破骨细胞和成骨细胞。坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并为新骨所替代。坏死的骨密质其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨。坏死的骨脱落成为死骨需数月之久。死骨脱落系破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果，因而表面变得不规则。由于缺乏血供，死骨不会脱钙，相反，还比邻近的骨组织更为致密。在罕见的情况下，感染完全控制住，坏死的骨不再脱落，而逐渐由爬行替代过程所吸收掉，这种过程亦需数月之久。一旦死骨脱落，便处于四周完全游离的空隙内，死骨浸泡在脓液中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化；外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着，骨壳逐渐变厚，致密。骨壳通常有多个孔道，经孑L道排出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成瘢痕，表面感染。
细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。近年来革兰阴性细菌引起的感染。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。为达此目的，单用药物常不能奏效，必须采用手术和药物综合疗法。

1.抗生素治疗应在伤口或窦道附近多次取标本，作细菌包括厌氧菌的培养，以便选择有效的抗生素治疗。由于药物在骨内的浓度远低于血液中的浓度，因此必须应用较大剂量的抗生素进行为期6ｖ12周的治疗。Mader(1995)在动物实验证实，致病菌为金黄色葡萄球菌者，应用克林霉素(氯林可霉素)可获得高比例的骨/血浆药物浓度，建议在克林霉素(氯林可霉素)之后，再选用万古霉素、萘夫西林(乙氧萘青霉素)、妥布霉素、头孢唑啉和头孢菌素等可获得良好的疗效。若未知致病菌或病情严重或有广泛软组织感染等情况下，Walenkamp(1997)主张采用阿莫西林(amoxycillin)联合用庆大霉素，可有效的对抗革兰阳性菌、阴性菌及多数厌氧菌，待数天后获得细菌培养结果后，再更换抗生素。

2.手术治疗凡有死骨、死腔、窦道流脓，有充分新骨形成包壳，能支持肢体者，均应手术治疗。术前、术中和术后均应给予足量有效抗生素。手术前注意改善全身情况(如给予高蛋白饮食、输血等)，增强抵抗力。手术治疗方法，包括病灶清除术、带蒂肌瓣填充术及骨移植术等。

(1)病灶清除术：切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，然后用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质，使死腔变为碟形，称碟形手术。碟形化手术应注意不可去除过多骨质，防止发生骨折。如病变浅而小，周围有丰富的软组织，可将皮下组织和皮肤作全层间断缝合，使软组织向碟形内凹陷，消灭死腔，用滴注引流法，约2周愈合。传统的奥尔(Orr)法，是在上述手术后，用凡士林纱布填平伤口，外用管形石膏；4ｖ6周更换1次敷料和石膏，使肉芽组织逐渐填平伤口而达到二期愈合。其缺点为：伤口长期不愈，臭味难以忍受，邻近关节因固定过久而僵硬，患肢肌肉萎缩，目前很少应用。

如行病灶清除后骨腔较大，可选用下述方法处理：

①带蒂肌瓣填充术：清除病灶后，将切口邻近的健康肌肉从远端游离一段，形成有宽大蒂部循环良好的肌瓣，充填于骨髓腔内，松松缝合伤口，滴注引流。操作时，应保留肌瓣的血管和神经，肌瓣不宜过长，避免张力与扭转。

对于长期感染多次手术后有广泛瘢痕形成，消灭死腔及创面困难者，可应用显微外科技术，游离带血管的皮瓣或肌瓣充填死腔及覆盖创面，由于有丰富的血液供应，有一定的抗感染能力，可一次完成手术。

②滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。1956年以来作者所在科应用此法治愈大量病人，现为国内外较普遍应用的方法。清除病灶后，去除部分硬化骨壁，消除或浅化骨腔，使呈碟形；用大量生理盐水冲洗伤口后，松松缝合皮肤，不逐层缝合。利用骨面渗血，凝血块可自行充填机化。伤口放2根直径3ｖ5mm的塑料管或细导尿管，将其一端剪成斜面，开3ｖ5个侧孔，平行放置于腔内。一根作为入水滴入管，置于高位；另一根用负压吸引，置于低位，以利引流。注意防止管腔堵塞。两管的另一端从伤口旁2ｖ5cm处健康皮肤上戳口引出，用丝线缝合固定于皮肤上(图1)。入水管滴入含有敏感抗生素的生理盐水，常用青霉素80万U，氯霉素、卡那霉素O.5g或庆大霉素8万U，选其中1种溶于1000ml生理盐水。每天用量2000ｖ3000ml(图2)。

术后应注意保持两管通畅，这对于保证治疗成功有重要作用。术后24h内可有较多渗血，每隔2ｖ3h宜加快滴注半分钟，以免渗血凝固堵塞。滴注持续1ｖ2周。拔管指征为：体温正常，伤口局部无炎症，流出的液体清澈透亮。先拔除滴入管，继续吸引1ｖ2天后，伤口内无渗出物时拔除引流管。本疗法如施行得当，效果好。其优点为伤口完全闭合，可防继发感染，抗生素液可充分冲洗引流，愈合快，大多可获一期愈合。

(2) 骨移植术：用于治疗慢性骨髓炎的骨移植术常用的有以下2种。

①开放性网状骨移植术(open cancellous bone grafting)：Rhinelander于1975年首先应用此法治疗慢性骨髓炎。适用于＜4cm的骨缺损。＞4cm的骨缺损，尤其是骨干处缺损不适用于本法。在施行清创术彻底清除失去活力的坏死骨及软组织后3周，伤口洁净，肉芽组织生长良好，可行网状骨移植术。通常取自体骨髂骨充填骨缺损，若骨移植处稳定性差，可用外固定架固定，以利移植骨长入。

②带血管的游离骨移植术(vascularized free bone grafting)：适用于伴有软组织损失，大于6cm的大块骨缺损。其优点为植入后即可提供充分的血供，有利于增加局部抗生素的浓度。最常用的取骨部位是腓骨和髂骨嵴，移植腓骨的长度可至6ｖ35cm，而取髂骨移植者则其长度不宜超过8cm，腓骨的血供来自腓骨血管(peroneal vessels)，位于腓骨中1/3处，髂骨的血供来自旋髂深血管(deep circumflex iliac vessels)的分支以及经内层骨质进入骨的血管。一般在彻底清创后1ｖ2周即可行带血管的游离骨移植术。

③局部抗生素治疗：植入浸润庆大霉素的聚甲丙烯酸甲酯(polymethyl me-thacrylate，PMMA)进行局部抗生素治疗，是处理慢性骨髓炎的一种新方法。在彻底清创清除死骨异物后，将浸润庆大霉素之PMMA串珠植入感染部位，一期缝合伤口。药效学研究表明，局部庆大霉素浓度为全身用药时的200倍，药效可维持较长时间，对敏感试验中检出之耐药菌株也可杀灭。同时，血清与尿中之浓度则低于全身用药时，对肾功能不全患者也无禁忌。当骨髓炎病灶周围软组织有急性炎症时，可在手术前后合并全身给药，但不超过3ｖ5天。与抗生素全身给药相比，庆大霉素-PMMA可在感染部位释放高浓度的抗生素而不受局部血供影响，避免了长期全身使用抗生素之毒副作用，还可一期缝合伤口，不必严格卧床。但除骨髓炎残腔过大无法用局部肌瓣或植骨填充时可行永久性植入外，所植入之庆大霉素-PMMA串珠均须二次手术取出。

Garvin等(1994)报道使用聚交酯与聚乙交酯共聚物作为抗生素载体代替PMMA治疗骨髓炎，在动物实验取得成功。此共聚物在体内水解为乳酸和乙醇酸，是对人体无害的天然代谢产物，可避免再次手术取出植入物。选择不同单体组成、不同结晶度和分子量的共聚物，或改变植入物的几何形状，可以设计出以不同速度释放药物的载体。此外，聚交酯与聚乙交酯可用作多种抗生素的载体，而PMMA只能用于热稳定的抗生素。

(3)特殊类型的慢性骨髓炎处理：

①局限性骨脓肿：须凿开脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔壁肉芽组织，缝合伤口，滴注引流。

②硬化性骨髓炎：常有骨髓腔闭合，腔内压力较高。凿开骨皮质，显露及贯通骨髓腔，可解除髓腔内张力并引流，疼痛即可解除。如骨硬化区内X线显示有小透光区，须手术凿除，并清除肉芽组织或脓液，疼痛即渐解除，骨增生亦可停止。

(4)病灶切除术：病骨部分切除，不影响功能者，可局部切除。如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大粗隆、桡骨头、尺骨下端和肩胛骨等部位的骨髓炎，可将病骨局部切除，恢复较快。

(5)截肢术：应用极少。其指征为：病程较长的慢性骨髓炎受累骨质广泛，肢体严重畸形，患肢废用或周围皮肤有恶变者，如足部多数小骨破坏广泛，不能彻底清除病灶，肢体已丧失功能。

出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：">    以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。

    (一)手术指征
有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

    (二)手术禁忌证
1．慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。
2．大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

    (三)手术方法
手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。
每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：
    ①清除病灶；
    ②消灭死腔；
    ③伤口的闭合。
1．清除病灶在骨壳上开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。一般在骨壳上原有洞口处扩大即可进入病灶。在扩大洞口处不可避免要切除一部分骨质，才能取出死骨；而过多切除骨质又会形成骨缺损或容易发生病理骨折。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。
不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。
2．消灭死腔方法
(1)碟形手术：在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔。本法只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。
(2)肌瓣填塞：死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼太多会发生病理骨折，可将骨腔边缘略事修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔。
(3)闭式灌洗：小儿生长旺盛，骨腔容易闭合，因此小儿病例在清除病灶后不必作碟形手术。可在伤口内留置2根塑料管；一根为灌注管，另一根为吸引管。术后经灌注管滴入抗生素溶液(视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素)。开头24小时内为防血块堵塞，应加快滴入灌洗液。灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管(图69-4)。

(4)庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨：将庆大霉素粉剂放入骨水泥(即聚甲基丙烯酸甲酯)中，制成7mm直径左右的小球，以不锈钢丝串连起来，聚合化后即成为庆大霉素-骨水泥珠链，每一颗小球约含庆大霉素4．5mg。将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠露于庆大霉素约2周之久。在2周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后迅速被肉芽组织所填满，中型的尚须换药一段时间也有闭合的可能，大型的拔去珠链后尚需再次手术植入自体骨松质。
3．伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。般在术后2～3天内，吸引量逐渐减少，此时可拔除引流管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为Orr疗法(图69-7)。
伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关症状展开

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