急性血源性骨髓炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis)也称急性骨髓炎，因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放骨折。若不及时治疗，会使骨结构破坏发生残疾，甚至感染扩散，危及生命。有些病例可转成慢性病变，病程冗长，由于多见于儿童，可能影响小儿营养和生长发育。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：急性化脓性骨髓炎患者早期血液中白细胞及中性粒细胞均明显增高，可伴有贫血及血沉增快。早期血液细菌培养的阳性率为50%ｖ75%，通常在感染后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨穿刺抽出脓液，涂片找到细菌即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时，均应作细菌药物敏感试验，以便选择有效的抗生素治疗。出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

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1．白细胞计数增高，一般都在10×10⁹／L以上，中性粒细胞可占90％以上。
2．血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。
3．局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。
4．X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大脓肿时才会在X线片上出现干骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，密质变薄，并依次出现内层与外层不规则。骨破坏的结果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。
5．CT检查可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。
6．核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多，使鲫锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。
7．MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟，所以不能以X线检查结果作为诊断依据，对有条件者可争取行 MRI检查。急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，凡有下列表现者均应想到有急性骨髓炎的可能：

1.急骤的高热与毒血症表现。

2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

3.该处有一个明显的压痛区。

4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高。局部分层穿刺具有诊断价值。

病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率，需反复做血培养。

应该在起病后早期作出明确诊断与进行合适治疗，以避免发展成慢性骨髓炎。据文献报道，在发病后5天内即作出诊断与进行合理治疗，可以减少急性血源性骨髓炎转变至慢性阶段的机会。

出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为："> 在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。急性MRI检查具有早期诊断价值。
病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，需反复作血培养。
应该在起病后早期作出明确诊断与合适治疗，才能避免发展成MRI检查。
2．骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.软组织炎症早期急性骨髓炎与早期蜂窝织炎、丹毒等软组织炎症常不易鉴别。软组织炎症时全身中毒症状较轻，而局部红肿较明显，压痛较浅。早期急性骨髓炎压痛常发生于长骨干骺端处。以单指检查时，患部四个平面均有深部压痛征，此即肢体圆柱形深部压痛征。软组织炎症时，因病变居于骨骼之一侧，故压痛只限于一个或两个平面，这一点对早期鉴别诊断有重要意义。此外，两者骨扫描所见也不相同(表1)。

2.急性化脓性关节炎肿胀压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失。有疑问时，行关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

测定血中C-反应性蛋白含量有助于判断急性血源性骨髓炎是否并发化脓性关节炎：合并化脓性关节炎时，C-反应性蛋白值较单纯骨髓炎为高，且起病后迅即出现此种差别；化脓性关节炎患者C-反应性蛋白恢复正常值也较迟。红细胞沉降率虽也具有鉴别诊断意义，但两组患者之差别出现较晚，恢复正常值也迟得多，不如C-反应性蛋白之变化能准确反映临床状况。

3. 风湿性关节炎为风湿病的一部分，起病缓慢，全身情况(如发热)和局部症状( 关节肿痛)均较轻，常为多关节游走性，血沉、抗O等血液检查常呈阳性。

4.恶性骨肿瘤特别是尤文肉瘤，常伴发热、白细胞增多、X线示—葱皮样―骨膜下新骨形成等现象，须与骨髓炎鉴别。鉴别要点为：尤文肉瘤常发生于骨干，范围较广，全身症状不如急性骨髓炎重，但有明显夜间痛，表面可有怒张的血管。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素问世以前，死亡率高，治疗不及时常转为慢性骨髓炎，甚至发生各种并发症，如化脓性关节炎、病理性骨折和肢体生长障碍，造成肢体短缩或畸形，影响肢体功能。近年来由于做到早期诊断，以及药物疗法和外科处理上的改进，其严重程度、并发症的发生率和死亡率已显著降低。急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。

1.全身治疗加强全身支持疗法。高热时降温、补液、纠正酸中毒；必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食。

2.药物治疗骨髓炎为全身感染的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现，抗生素不断更新换代，根据作者的经验，选用抗生素并非产品愈新价格愈贵就愈好，而应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用，一些已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。现将用于治疗骨髓炎的几种主要抗生素列举如下。

(1) 青霉素类(penicillin)：青霉素对酿脓链球菌和肺炎球菌感染应列为首选，对厌氧菌感染也有良效。青霉素G对产气荚膜芽孢杆菌应为首选。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)和苯唑西林(苯甲异恶唑青霉素)能抵抗葡萄球菌?-内酰胺酶之作用，在检出对甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感之金黄色葡萄球菌时使用，对酿脓链球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林(邻氯青霉素)和双氯西林(双氯青霉素)为首选口服剂型。氨基青霉素主要有氨苄西林(氨苄青霉素)和阿莫西林( 羟氨苄青霉素)，前者可口服、肌注和静注，后者只能口服。氨基青霉素类对?-内酰胺酶不稳定，对酿脓链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌之作用不如青霉素G，但对肠球菌感染应为首选，对大肠杆菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林(羧噻吩青霉素)是抗假单胞菌的青霉素，对绿脓杆菌和多数肠杆菌有效。

(2)头孢菌素类(cephalosporin)：具有抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及?-内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。第1代头孢菌素以头孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多，常用于治疗葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期较长，血清浓度较高。第2代头孢菌素主要有头孢孟多(cefamandole)、头孢西丁( 头孢噻吩)、头孢呋辛(cefuroxime)及头孢尼西(cefonicid)等，与第一代头孢菌素比较，其抗革兰阴性菌作用较强，但不如第3代。头孢西丁( 头孢噻吩)对厌氧菌特别是脆弱杆菌之作用，比其他第1、2代产品都强。第3代头孢菌素主要包括头孢噻肟、头孢唑肟(头孢去甲噻肟)、头孢他啶(头孢噻甲羧肟)和头孢哌酮(cefaperazone)等，除肠球菌外对革兰阳性菌均有作用，但抗革兰阳性菌之作用不如第一代，对肠杆菌的作用则远胜于后者；对除绿脓杆菌外之多数革兰阴性菌有作用；对?-内酰胺酶有高度抵抗力。且对组织的穿透力强，能渗入到脑脊液中，对肾脏无毒性。据Mader等(1993)报道，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)对绿脓杆菌作用较强，可抑制其91%的菌株生长，但对严重绿脓杆菌感染宜与氨基糖苷类抗生素合用。

(3) 万古霉素(vancomycin)：万古霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，对于不能耐受青霉素和头孢菌素类之患者应列为首选抗生素。

(4) 克林霉素(氯林可霉素)：克林霉素(氯林可霉素)是对有临床意义的厌氧菌(特别是脆弱杆菌群)作用最强的抗生素之一，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素(氯林可霉素)对包括骨在内的多数组织穿透力强，还可渗入脓肿。

(5) 利福平(rifampin)：利福平对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用，对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大，但对多数革兰阴性菌之作用不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。

(6)氨基糖苷类抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷类包括庆大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。对需氧革兰阴性菌感染效果好，对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌也无作用。

    (7)喹诺酮类(quinolone)：是人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少，对革兰阳性、
出版社：人民卫生出版社
作者：张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：">    以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，使医疗费用明显增加。因此治疗的目的应该是中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，早期诊断与治疗是主要的关键。
1．抗生素治疗对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。
(1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。
(2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用3～6周。
(3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。
(4)全身症状和局部症状均不消退。说明
    ①致病菌对所用抗生素具有耐药性；
    ②有骨脓肿形成；
    ⑧产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。
2．手术治疗手术的目的：
    ① 引流脓液，减少毒血症症状；
    ② 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。
手术有钻孔引流(图69-2)或开窗减压(图69-3)两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，放出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，不宜过广，以免破坏骨密质的血液循环，在干骺端以4mm口径的钻头钻孔数个。如有脓液逸出，可将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般有骨膜下脓肿存在时，必然还有骨内脓肿。即使钻孔后未发现有骨内脓肿损伤亦不大。不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，亦不要用刮匙刮人髓腔内。伤口的处理：

(1)作闭式灌洗引流：在骨腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引，关闭切口。置于高处的引流管以1500～2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注；置于低位的引流管接负压吸收瓶。(图69-4)引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。

(2)单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。
(3)伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
3．全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天
输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。
4．局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：
    ①止痛；
    ②防止关节
挛缩畸形；
    ③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞换药。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关症状展开

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