发病机制：无痛性 心肌梗死在60岁以上的耉年人多见，可能与耉年人心脏自主神经 变性，痛觉阈升高，以及敏感性和反应性差有关。耉年人常有脑动脉硬化，以致感觉迟钝而对 疼痛的反应降低。 糖尿病病人由于并发自主神经纤维 变性，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉阈值升高。另外也与梗死的部位有关，无痛性 心肌梗死在右冠状动脉阻塞的发生率明显多于左冠状动脉。

病因：无痛性 心肌梗死常见的因素：

    1.年龄  多数学者认为 心肌梗死有无 胸痛与年龄有关，耉年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与耉年人，尤其是60岁以后心脏自主神经 变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关。

    2.脑循环障碍  无痛性 心肌梗死患者，尤其是阵发性 晕厥、严重 心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致 意识障碍、感觉迟钝而对 疼痛反应减低。

    3. 糖尿病  糖尿病患者发生 心肌梗死时有40%无 胸痛，可能与 糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此， 糖尿病患者痛阈较无 糖尿病患者明显增高，与 疼痛发生延迟有关。

    4.心脏并发症  心肌梗死后，尤其是并发 休克、严重 心力衰竭、严重 心律失常、脑卒中时，其 疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。

    5.吸烟  国内学者报告50例 急性心肌梗死中，吸烟20支/d，?20年者7例，其中无痛性 心肌梗死者10例，占58.8%，两者有显著差异，说明长期大量吸烟者无痛性 急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

    6. 心肌梗死的部位  无痛性 心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。另外发现无痛组的心肌缺血、坏死性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。

流行病学：无痛性 心肌梗死其发生率占 急性心肌梗死的8.3%ｖ34%，随着年龄的增加发病率逐渐增加。据统计，60岁以下者为8.3%，60ｖ70岁约占30%，80岁以上者可达80%。由此可见，无痛性 心肌梗死耉年人多见。65岁以上者，男性多见，女性则无年龄差别。

诊断：凡遇到下列情况者需要及时作心电图及心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性 心肌梗死。

    1.凡40岁以上突然发生 心力衰竭或在 慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者

    (1)中年以上：无明显原因突然发生 低血压、 休克者。

    (2)突然 意识障碍、 晕厥、 抽搐、偏瘫等脑循环障碍者。

    (3)突然精神错乱、烦躁不安者。

    (4)突然心慌、 心律失常伴恶心、 呕吐者。

    (5)突然上 腹痛、恶心、 呕吐伴大汗淋漓者。

    (6)突然出现异位 疼痛而无明显原因者。

    (7)在 慢性支气管炎 感染的基础上，突然胸闷、气短、憋气加重，与肺部体征不符合者。

    (8)在 高血压、 糖尿病的基础上，突然胸闷、气短、 呼吸困难、大汗、 血压下降者。

    2.诊断无痛型 心肌梗死应注意以下几点

    (1)除描记12导联心电图外：应加描记V ₇ｖV ₉，V ₃RｖV ₅R等导联，必要时高一肋间或降低一肋间描记，或进行胸前标记。

    (2)在特征性病理性Q波等心电图变化之前：应注意对应导联的ST-T改变及急性损伤区传导阻滞等改变。

    (3)如即刻描记心电图无改变时应及早检测血清心肌酶的变化。

鉴别诊断：当临床上遇到40岁以上、既往有 高血压、 糖尿病等病史，无明显诱因突然发生 心力衰竭、 低血压、 休克、 意识障碍、 呼吸困难等症状时，应考虑到无痛性 心肌梗死的可能性，及早动态观察心电图和心肌酶学改变，以便早期明确诊断。

预防：流行病学研究表明， 冠心病是一种受多因素影响的疾病，甚至有研究将影响因素列有246种。许多流行病学家将影响 冠心病发病的主要危险因素分为：
    ①致 动脉粥样硬化的因素，包括 高血压、高血糖、脂肪代谢紊乱以及纤维蛋白原升高。
    ②一些易患 冠心病的生活习惯包括过量进食、缺乏体力活动、吸烟以及A型性格。
    ③冠状动脉循环受累的临床指征，包括休息、运动或监测时心电图异常以及心肌灌注不良等。这些指征并非致冠状动脉病变的危险因素，但可预示冠状动脉已有相当程度的病变。
    ④其他先天易患因素，如早期患 冠心病的家族史。

    由于流行病学的资料显示出 冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对 冠心病的积极预防有着十分重要的意义。 冠心病的预防包含着一级预防和二级预防两方面。一级预防是指对尚未患上 冠心病的人群采取措施控制或减少 冠心病的危险因素，以防止患病，减少发病率。二级预防是指对已患上 冠心病的患者采取药物或非药物措施，以预防病情复发或防止病情加重。

    1.一级预防措施  冠心病的一级预防措施包括两种情况：

    (1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少 冠心病的发生。

    (2)控制高危因素：针对 冠心病的高危人群，如 高血压病、 糖尿病、 高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，这些危险因素中有些是可以控制的，如 高血压、 高脂血症、 糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的，如 冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制 血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制 糖尿病等。

    2.二级预防措施  冠心病患者的二级预防内容也包括两个方面，第一方面包含了一级预防的内容，也即要控制好各种 冠心病的危险因素；第二方面，采用已经验证过有效的药物，预防 冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有：

    (1)抗血小板药：已有多项临床试验结果证实了阿司匹林可减少 心肌梗死的发生和再梗死率， 急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%；如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。

    (2)?受体阻滞药：只要无禁忌证(如重度 心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等)， 冠心病患者均应使用?受体阻滞药，尤其在发生过急性冠状动脉事件后；有资料显示 急性心肌梗死后患者应用?受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%ｖ25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。

    (3)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或 心力衰竭者。已有许多临床试验(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)结果证实了ACEI降低 急性心肌梗死后的病死率；因此 急性心肌梗死后，射血分数＜40%或室壁运动指数?1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

    (4)他汀类降脂药：从4S、CARE以及新近的HPS等研究的结果显示出 冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高；而且需要行冠脉介入治疗或CABG的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

    另外，针对 冠状动脉造影有冠状 动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断为 冠心病，但应视为 冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常、 高血压等危险因素。

治疗：治疗原则、程序和方法与一般 心肌梗死大致相似，详见有关章节。但耉年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多的特殊性，临床应注意以下问题：

    1.吸氧  耉年 心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO ₂升高、呼吸抑制，CO ₂进一步潴留。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧(1ｖ2L/min)，必须确保吸氧鼻导管的通畅；对于呼吸频率快，而张口呼吸者，鼻导管法给氧不能保证 氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症，此时应考虑进行 气管内插管，用呼吸机辅助通气。

    2.镇静止痛药的应用  对有呼吸功能障碍，意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外患者， 吗啡、 哌替啶(度冷丁)及强镇静剂(如 巴比妥类药物， 氯丙嗪)等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、脑缺氧进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状，可在严密观察监护下，给小剂量 地西泮(安定)2.5ｖ5mg肌内注射。常选 水合氯醛10ｖ15ml加生理盐水20ml保留灌肠。一旦出现呼吸抑制，应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

    3.耉年 心肌梗死的治疗  耉年 心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多，梗死范围大， 心力衰竭、 心源性休克等并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高。因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。根据每个病人的具体情况慎重选用，以免出现不良反应。

    由于无痛性 心肌梗死中 糖尿病患者较多， 糖尿病病人发生急性 心肌梗死，可使原已被控制的 糖尿病加重，或使隐性 糖尿病显现出来，因此必须严密观察，预防酮症酸中毒。此时应用 胰岛素非常必要，早期若难以区别非 糖尿病病人由于交感神经兴奋所致血糖升高和隐性 糖尿病在 心肌梗死后变成显性，最好加大极化液内的 胰岛素用量并将10% 葡萄糖液改为5% 葡萄糖液。静脉内应用 胰岛素的最大优点是可在短时间内根据血糖和 尿糖调节单位时间内所用 胰岛素剂量。开始 胰岛素剂量的选择主要根据极化液中的含糖量和 尿糖量，尔后根据血糖进行调整，以血糖控制在8.0ｖ10.0mmol/L为宜，避免发生 低血糖。因 低血糖可导致 肾上腺素水平代偿性增高，加重心肌缺氧，使 心肌梗死病情恶化或诱发 心律失常。在 心肌梗死急性期过后，且病人无确切静脉途径给药的指征，可将 胰岛素改为分次皮下注射，三餐前应查 尿糖，并做好记录，以利观察 尿糖水平与所用 胰岛素剂量的关系，根据血、 尿糖水平调节 胰岛素用量。病程超过4ｖ6周以后可改为精蛋白锌 胰岛素皮下注射。两类口服降糖药均不宜应用，磺脲类药物有正性肌力作用，并能增强浦氏纤维的自律性，导致心肌耗氧量增加， 心肌梗死范围扩大，诱发 心律失常；双胍类药物在机体缺氧时，可引起 乳酸中毒。

并发症： 心肌梗死可出现 心力衰竭、 休克、乳头肌功能失调或断裂、 心律失常、 心脏破裂、心室室壁瘤、 血栓形成与栓塞、梗死后综合征、梗死延展等并发症。

预后：因无痛性 心肌梗死多见于年龄较大、既往有 高血压、 糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且发病时多无典型 胸痛，仅表现为 呼吸困难、胃肠道反应、 意识障碍等。故其出现 心律失常、 心力衰竭、 心源性休克等并发症及病死率明显高于19ｖ59岁组。因此认为年龄是决定 急性心肌梗死患者预后的重要指标之一。