老年人甲减性心脏病--掌上医讯

解释收起

概述：甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.基础代谢低下患者甲状腺素合成或分泌不足，使机体各器官和组织代谢率降低，导致水钠潴留，组织毛细血管通透性增加及局部淋巴回流减慢，以及因局部黏液性水肿而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积，造成心肌水肿和浆膜腔积液，其中以心包积液最为重要，早年报道甲减心包积液发生率达30%ｖ80%。近年来，随着分析技术的提高可早期发现轻型甚至无症状的甲减患者，因此心包积液发生率下降，但仍有不少甲减患者以心包积液为首发症状，甲减性心包积液多为小量，亦可中至大量，生长缓慢，即使大量心包积液，也较少发生心包填塞。病人心率减慢和每搏输出量减少，心排量降低，周围血液量减少，血流速度减慢，循环时间延长。为了保持热量，皮肤血管呈收缩状态，外周阻力增高。

2. 高脂血症和动脉硬化甲减时脂肪代谢发生变化，正常胆固醇半寿期约为75天，甲减时延长至150天，此可能是本症中血胆固醇增高的原因，也是促使患者发生冠心病的危险因素。

3. 高血压甲减患者中有7.8%ｖ25%的人血压升高，而且用甲状腺素替代治疗后，血压明显下降，高血压的原因推测与下列因素有关：

(1) 高脂血症促进动脉硬化导致高血压形成。

(2)基础代谢率降低，有效循环血量不足，外周血管代偿性收缩。

4. 心肌病变及心力衰竭甲减时，甲状腺激素不足，心肌许多酶活性受抑制，另有人发现，甲减时心肌肌浆网功能和肌浆球蛋白三磷腺苷活性降低，导致心肌变力，变速作用减弱，心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌儿茶酚胺受体减少，致使心肌发生非特异性心肌病变，心脏扩大呈球状，促使甲减性心脏病的发生。

5. 心律失常甲减时心肌对肾上腺素和去甲肾上腺素的敏感性下降，加之组织耗氧量减少及代谢率降低，心动过缓多见，其次为房室传导阻滞，另外，甲减可引起Q-T间期延长，严重者出现室性心律失常，如扭转型室速，反复发作的心房颤动，甲减纠正后，Q-T间期可恢复正常。

【病因】

病因：导致甲减的原因十分复杂，临床上根据其起源，将甲减分为3类(表1)：因甲状腺本身疾病引起的功能减退称原发性甲减或甲状腺性甲减，占甲减的90%ｖ95%。缘于垂体及下丘脑病变的甲减系中枢性甲减或继发性与三发性甲减。由TSH或甲状腺激素抵抗所致者称为受体性或周围性甲减。在各型甲减中，成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变，也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.一般检查：常有轻中度正常细胞型和正色素性贫血，少数也可见小细胞低色素和大细胞性贫血，但血色素很少＜100g/L，导致贫血的常见原因可能与铁、叶酸和维生素B₁₂缺乏有关，另外甲状腺素可一定程度刺激骨髓造血，甲状腺素的缺乏将使骨髓造血功能处于相对抑制状态。三酰甘油增高，HDL增高。
2.甲状腺甲状腺摄¹³¹I率：甲减病人甲状腺很少有放射性碘的沉集，摄¹³¹I率低于正常，呈低平曲线，而尿中¹³¹I排泄量增大。
(3)TSH测定；由于甲状腺激素减少，对垂体TSH反馈抑制作用减低，于是TSH分泌增加，其增加程度反映血中甲状腺素下降程度，是诊断甲减最敏感的指标。用放射免疫测定TSH，正常人多＜10µU/ml，若TSH正常，则基本可排除甲减，轻度甲减(亚临床性甲减或称代偿性甲减：TSH增高，T₃和T₄正常，无甲减的临床表现TSH在5ｖ15µU/ml，临床甲减TSH多＞20µU/ml，此外，TSH测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值，原发性甲减TSH增高，而继发性甲减TSH降低或正常。
(4)T₃和T₄测定：包括TT₄、TT₃、FT₄、FT₃的测定TT₄可通过放射免疫测定，它包括结合和游离T₄两部分，是甲状腺素的直接测定。甲减时TT₄常＜3µg/dl，早于TT₃的下降，TT₃测定对甲减诊断价值不大，约30%的临床甲减患者TT₃正常，仅在后期和病重者，TT₃降低＜100µg/dl。反T₃常明显降低，正常值为(47±10)µg/dl，本病由于T₄、T₃分泌量均不足，同时T₄转化为T₃倾向增多以代偿甲减，以致反T₃下降，常＜20µg/dl；FT₄能直接反应甲状腺功能；是诊断甲减最可靠指标，诊断符合率达100%，FT₃对甲减的诊断价值低于FT₃对甲减诊断敏感性的顺序为：
TSH?FT₄＞TT₄＞FT₃＞TT₃。
3.甲状腺自身抗体测定自身免疫性甲状腺炎患者血清TGAb、TPOAb及TBAb等阳性，TGAb、TPOAb阳性率50%ｖ90%，TBAb阳性率20%ｖ30%。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防通过对各种病因的预防从而避免甲减的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘或碘过多， Graves病的适量放射性碘治疗，避免抗甲状腺药物过量，及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来，胺碘酮治疗耉年人心律失常颇为常见，胺碘酮对甲状腺功能有3方面作用：第一，是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用；第二，是抑制外周T ₄转化为T ₃，故长期用药可致血清T ₃水平下降和一过性TSH升高；第三，是该药含碘35%(按重量算)，在体内代谢时产生大量的无机碘，导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人，可能发生甲减(美国多见)，国内也屡有报道，故对长期服用胺碘酮的耉年病人，应定期复查甲状腺功能。

2.二级预防即早发现，诊断患病耉人，定期(半年至1年)体检十分重要，尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危耉人，应定期行甲状腺功能测定(3个月至半年)。

3.三级预防对于诊断明确的耉人，应予以甲状腺素替代治疗，以减少病残率及甲减性昏迷，心脏并发症发生率。

耉年性甲减患者，如病程较长，则心脏表现甚为突出，发生率达70%ｖ80%，除窦性心动过缓外，尚有心脏扩大，心包积液，心音遥远，血压增高，并发动脉粥样硬化等，往往酷似高血压、冠心病或心肌病，极易误诊，而导致治疗不及时，有时危及生命，而一旦确诊和及时治疗，预后良好。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.常规治疗

(1) 甲状腺素替代治疗：目的是纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变得以恢复，永久性甲减者需终身替代治疗。

甲状腺激素制剂有干燥甲状腺粉(片)、左甲状腺素(L-T ₄)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T ₃)。国内常用的是干燥甲状腺粉(片)，源于家畜甲状腺，其剂量标准是测定碘含量来确定，不能真实反映T ₄及T ₃的含量，故其T ₄及T ₃的含量差异较大，但其中主要以T ₄为主；最近已有进口左甲状腺素(人工合成)供应，作用温和持久，是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T ₃，作用强，持续时间较短，因副作用较大故较少应用。

(2) 甲状腺粉（片）：为国内最常用的制剂，宜从小剂量开始，以免增加心脏负担。每晨15ｖ30mg，以后每2ｖ3周缓慢递增15ｖ30mg/d，直至奏效，通常剂量为90ｖ120mg/d。一般先有利尿、消肿，其次胃寒、乏力和厌食等症状改善或消失。如在治疗过程中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗和兴奋等现象，宜减量或暂停，待上述症状消失后，再行调节。甲状腺粉（片）的缺点是效价不稳定，肠道内吸收多少不一，作用发挥缓慢，优点是价廉易得，容易保存。

(3)左甲状腺素：剂型为50µg和100µg 2种剂型，开始作用时间约4天，持续时间约10天。开始剂量为20ｖ25µg，7ｖ14天后增加25ｖ50µg，其后每4周增加25ｖ50µg，临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100ｖ200µg,，特别是作用长而稳定，尤适合于慢性病。

2.心血管病变的治疗

(1)心绞痛：可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗。耉年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正，是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛，而治疗心绞痛常用的?-受体阻滞药又可引起严重的窦性心动过缓。这些病人冠状动脉造影常可发现严重病变，现可用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作冠状动脉搭桥术，术后可用足量的甲状腺素替代治疗，而无再发心绞痛之虑。

(2) 心力衰竭：可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂。洋地黄在体内半衰期延长，加之心肌纤维黏液水肿，对洋地黄的反应改变，故往往疗效不佳又易中毒，需小量慎用。

(3) 心包积液：因临床症状不多明显，极少发生心包填塞症状，且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。

(4) 高血压：开始治疗阶段慎用降压药，据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人血压恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者，才考虑使用降压药治疗。

未能及时进行诊断和治疗者，可以多年病残，最后可死于甲减性昏迷、感染或心脏并发症。经有效治疗者，临床症状能明显改善，心脏病进步尤为显著。治疗1月后，心脏可明显缩小，心电图可在4ｖ6周内恢复正常。

3.择优方案

(1)口服左甲状腺素片(具体用法见常规治疗)。

(2) 山莨菪碱（654-2）10ｖ30mg加入葡萄糖或生理盐水250ml中，1次/d，静点。

4.康复治疗

(1)向病人进行预防宣教，消除患者的紧张心理，增强病人战胜疾病的信心，本病一旦确诊，正确治疗，预后良好。

(2)饮食宜进食海带、紫菜等含碘量高及银耳、香菇、蛋类、羊肉、牛奶等高热量食品。

(3)视病人体质适当做运动，运动量以运动后不产生无力、疲乏、心悸感为宜，不适合做剧烈运动。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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