老年人病毒性肝炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适，肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸、发热和肝大，伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。耉年病毒性肝炎是耉年人的常见病之一，其发病率占病毒性肝炎患者的8%ｖ10%，耉年病毒性肝炎特点为黄疸发生率高，黄疸深，且以梗阻性黄疸为表现者多，重型肝炎发生率高，病死率高。 1.己型肝炎目前由于病原未肯定，故尚未正式命名，一般指肠道传播的非甲型ｖ戊型肝炎。 2.1997年日本学者从一例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒，认为是一种新的肝炎病毒，命名为TTV。初步研究表明，TTV为一单股DNA病毒。由于发现时间较短，关于TTV的致病性、临床意义，是否确为肝炎病毒均尚待深入研究。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：各种肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改变，除甲型、戊型肝炎无慢性外，其余基本相同。其基本病理特征为：肝细胞变性、坏死、凋亡、再生，炎性细胞浸润，间质(细胞外基质)增生。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。慢性肝炎示不同程度的肝细胞坏死及炎症，主要在汇管区、汇管区周围及肝小叶，病变严重可有肝小叶结构破坏、纤维化及结节再生而形成肝硬化。急性黄疸型肝炎为大量肝细胞坏死，而无纤维组织增生，亚急性重症肝炎除肝细胞大量坏死外，出现肝细胞再生及胶原纤维，形成再生结节。慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变。淤胆型肝炎病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显毛细血管内淤胆、胆栓形成。

【病因】

病因：病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

耉年肝炎以乙型肝炎为主，其次丙型肝炎，2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高，甲型肝炎极少见。

3 流行病学展开

流行病学：

1.患病趋势病毒性肝炎是世界性传染病，全球各地均有流行，具有感染率高、传播性强、流行面广、合并症多、后遗症严重等特点。慢性乙型肝炎病人，全世界约3.5亿，美国少，亚泰地区多，我国现症慢性乙型肝炎病人1200万，每年乙型肝炎病人净增130万，HBsAg携带者平均10%，HBV 感染率50%以上。丙型肝炎亦呈世界性分布，并发现与年龄有关，年龄越大，发生率越高。乙型肝炎及丙型肝炎可演变为肝硬化及肝癌，全世界每年有100万人死于肝病，我国每年因肝病死亡约30万，给人类生命造成严重威胁。

2.流行概况目前已知的肝炎病毒大体上可分为两类：一类主要经过肠道传播，包括甲型、戊型、可能还有己型，以粪-口途径传播为主，水和食物的污染主要来自污水和粪便，其传播可造成流行。另外，日常生活接触，昆虫机械携带均可造成传播。另一类主要通过肠道外传播，包括乙型、丙型、丁型，可能还有庚型，TTV 病毒感染，由体液和血液排出病毒，易形成慢性感染。慢性肝炎病人及无症状病毒携带者均为其传染源。乙型肝炎主要经肠外，包括经血、母婴传播、密切生活接触(病人及HBV携带者的血液和体液，经破损的皮肤或黏膜进入血液循环而感染)，也有通过性接触和医源性传播。丙型肝炎与乙型肝炎相似，但HCV病毒血症水平远低于HBV，故主要经血和制品传播。

各种肝炎皆易感染，各有特点，甲型肝炎以幼儿和青壮年多见，没有遭受过HAV 感染的人，普遍易感，而患过甲肝或隐性感染的人，则可获得持久的免疫力，在耉年人中甲型肝炎感染较少。乙型肝炎、丙型肝炎各年龄均发病，在耉年人中较常见，丙型肝炎由于耉年人患其他疾病输血后感染的机会较多。丁型肝炎是在乙型肝炎感染的基础上才能有丁型肝炎病毒感染，并在重症肝炎中较常见。人群对HEV普遍易感，耉年也可感染，但较少。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：

1. 管理传染源对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食、幼托等工作。对HBV标志阳性肝病患者要依其症状、体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导。

2.切断传播途径甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护、食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、丁型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白。注射器，介入性检查治疗器械应严格消毒，控制母婴传播。

3.保护易感人群人工免疫，特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒(如HCV)，因基因异质性，迄今尚无可广泛应用的疫苗，甲肝疫苗已开始应用，乙肝疫苗已在我国推广，取得较好的效果。对HBsAg、HBeAg阳性孕妇所生婴儿，于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时接种一次乙肝疫苗，于出生后1个月，再注射HBIG和疫苗。

对病毒性肝炎要尽早发现，早诊断，早隔离，早报告，早治疗及早处理疫点，以防止流行，提高疗效。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.常规治疗

(1)一般治疗：急性肝炎及慢性肝炎活动期需住院治疗，卧床休息，合理营养，保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒。恢复期应逐渐增加活动，慢性肝炎静止期可做力所能及的工作。重型肝炎、要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水、电解质平稳。

(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗，仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素，防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。

① 干扰素：重组DNA白细胞干扰素(IFN-Ω)可抑制HBV的复制。隔天肌注300万ｖ500万U连续6个月，仅有30%ｖ50%患者获得较持久的效果，患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相继转阴，转氨酶趋于正常、肝组织等变化获得改善，但要使HBsAg持续阴转较难，部分患者停药后DNA聚合酶又上升，疗效不能巩固。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。干扰素的副作用可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制等，但发病率低。

② 拉米夫定(lamivudine)：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗：HBV的作用。其机制是可以抑制HBV DNA多聚酶，同时可以与胞甘酸(LTP)竞争性掺入HBV DNA链中，终止DNA链合成，抑制HBV DNA的复制。口服拉米夫定100mg/d， 2ｖ4周，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症。但HBeAg阴转率仅16%ｖ18%。治疗6个月以上可发生HBV的变异，但仍可继续服用。本药副作用轻，可继续服用1ｖ4年。

③ 泛昔洛韦(famciclovic)：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。方法：500mg，3次/d，共16周。本药副作用轻，可与拉米夫定、干扰素等合用提高疗效。

④其他抗病药物，如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。

(3)免疫调节剂：

    ①胸腺素Ω ₁(日达仙)：有双向免疫调节作用。可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。用法：
    1.6mg/次，2次/d，皮下注射，疗程为6个月。

②胸腺素：参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T 淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。用法：20ｖ30mg/d，静滴，2ｖ3月为1疗程。

③ 免疫核糖核酸：在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。100ｖ300mg加入5% 葡萄糖或生理盐水250mg中静滴。

(4)导向治疗：新的免疫治疗(如DNA疫苗、免疫复合物治疗等)，基因治疗(反义核酸治疗、转基因治疗)正在研究中。

(5)护肝药物：

① 促肝细胞生长素：能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，促进病变细胞修复，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。慢性肝炎：40ｖ80mg加入10%的葡萄糖液静滴，1次/d，疗程1ｖ3个月。

② 水飞蓟宾：有保护和稳定肝细胞膜作用，可口服1ｖ3个月。

③ 甘草酸二铵( 甘利欣)：具有较强的抗炎、保护细胞膜及改善肝功能的作用。适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。用法：口服150mg/次，3次/d；静滴30ｖ50ml加入10% 葡萄糖或生理盐水250ml中，1次/d，疗程2ｖ8周。

④ 腺苷蛋氨酸( 思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下产生的化合物，病毒性肝炎可引起内源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影响细胞代谢，导致肝内胆汁淤积，损伤肝细胞，补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。

(6)中医药：辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。

2.择优方案

    (1)对急性重症及慢性重症肝炎：
    ①应卧床休息，保证热量，蛋白质、维生素供给。
    ②可给予葡萄糖、维生素C静滴。
    ③ 促肝细胞生长素：80ｖ120mg加10% 葡萄糖液静滴，1次/d，疗程一般为1个月。
    ④ 黄疸深者，可加用腺苷蛋氨酸( 思美泰)，1000mg加入10% 葡萄糖250ml静滴，1次/d，疗程20天至1个月。
    ⑤合并肝性脑病者，给予精氨酸加六合氨基酸静滴。

(2)慢性肝炎：复方丹参加黄芪静滴，可活血化瘀，提高免疫功能，促进肝细胞再生。用法：复方丹参20mg，黄芪40g加入10% 葡萄糖250ml中静滴，30天为1疗程。

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