自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。此病多见于女性， 男女比例约为1：4，任何年龄都可发病。常同时合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗有效。
概述
        自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)病因不明、发病机理复杂、临床表现多样，多数病人对免疫抑制治疗有良好的效果。本病多发于女性，男女之比为1：4，有10--30岁及40岁以上两个发病年龄高峰。过去认为本病在我国极为少见，但近年发现的病例明显增多。
    自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种原因不明、进行性进展的慢性肝炎，占慢性肝炎的15％~20％，可发生于任何年龄的儿童和成人，多见于女性。AIH以高球蛋白血症、血清自身抗体阳性和肝组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。绝大部分AIH患者对糖皮质激素治疗具有良好的应答性。但部分患者直至出现肝硬化及其并发症，才得以确诊，丧失了最佳治疗时机。

女性多见，在10～30岁及4O岁呈2个发病高峰，一般起病缓慢， 类似慢性病毒性肝炎， 约有2／3的病例类似急性病毒性肝炎。症状轻重不一，轻者可无症状。一般表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振等。早期肝大，通常还有脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化， 可有腹水、肝性脑病。肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎； 女性患者通常有闭经；可有牙龈出血、鼻出血；满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；还可以有甲状腺炎和。肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时， 多提示疾病处于活动期。
    在临床上绝大多数病人表现为食欲不振、黄疸，近半数病人有肝肝硬化，10% ---20% 的病人已发生肝功能失代偿。本病可有多种自身免疫性疾病的表现，关节病和关节周围关节面的破坏。

【病因】
    自身免疫性肝炎的发病机制尚未明确，目前认为遗传易感性是主要因素。AIH存在明显的家族成员集中发病现象，而自身免疫性肝炎的肝损伤是细胞免疫和体液免疫介导的，免疫反应受机体遗传因素的影响。异常的HLA分子促进正常肝细胞膜成分的抗原递呈， 活化的抗原递呈细胞刺激自身抗原致敏的细胞毒T细胞克隆增殖，细胞毒T细胞浸润肝组织，释放细胞因子，损伤肝细胞。HLA分子异常的机制不清楚， 可能受遗传因素、病毒感染(如急性甲型和乙型病毒性肝炎、EB病毒)、化学因素(如干扰素、α-甲基多巴)的影响。肝细胞表面的唾液酸糖蛋白受体以及微粒体细胞色素P450
    ⅡD6是促发AIH的抗原。遗传易感性还影响AIH的疾病进程，AIH的病程进展同补体等位基因C4AQO和HLA单倍型B8、B14、DR3、DR4、Dw3有相关性。年轻患者AIH的发展与C4A基因缺失有关。HLA DR3阳性的患者病情发展更快，其发病年龄更小， 对治疗的反应也较其他患者差。HLA DR4阳性的患者更容易出现肝外免疫疾病的表现。
【组织病理】
    AIH最主要的组织学改变是界面性肝炎(interface hepatitis)，汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面肝炎、PBC、PSC等相鉴别。肝活检组织学结合血清免疫学检查有助于AIH与这些疾病相鉴别。

    (一)肝功能检查在发病之初基本上所有患者都有血清转氨酶升高，转氨酶水平与肝坏死程度相关，但如果数值达几千则提示急性肝炎或其他疾病。胆红素和碱性磷酸酶多数轻到中度升高， 碱性磷酸酶急剧升高常提示可能并发PBC或肝癌。
    (二)免疫学检查AIH患者血清γ-球蛋白和IgG 升高， 其水平可反映患者对治疗的反应。自身抗体动态水平变化有助于评价病情、临床分型及指导治疗。这些抗体包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(LC1)、抗可溶性肝抗原抗体(anti-SLA)／抗肝胰抗体(anti-LP)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(ASGPR)、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)。
    (三)组织学检查肝活检组织学检查有助于明确诊断及与其他疾病相鉴别。

    根据临床表现、实验室检查和肝穿刺活检可诊断AIH。基本要点包括：
    ① 排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；
    ② 转氨酶显著异常；
    ③ 高球蛋白血症，γ-球蛋白或IgG>正常上限1．5倍；
    ④ 血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK1抗体滴度≥1：80 (儿童1：20)；
    ⑤ 肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、肉芽肿等提示其他肝病的病变；
    ⑥ 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断。不典型的病例可参考美国肝病研究协会(AASLD)修的评分系统(表4-13-1)进行诊断。AIH 根据血清免疫学检查分型如下。

1型：以ANA和(或)SMA阳性为特征，SMA可能是小儿患者1型AIH的唯一标志。最常见，约占8O%，大部分为40岁以下女性。多数患者对免疫抑制剂的治疗效果好。2型：特征为抗LKM1和(或)抗LC1阳性，仅约4%可检测出ANA和(或)SMA。儿童多见，此型约占AIH 的4%。可快速进展为肝硬化，复发率高，对糖皮质激素的治疗效果较差。3型：特征为抗-SLA及抗-LP阳性。激素治疗反应与1型相似。在ANA、SMA 和抗-LKM1自身抗体阴性患者中，抗-SLA／LP可能是唯一的标志。小部分AIH患者自身抗体阴性， 可能存在目前尚不能检出的自身抗体，有人称之为
    Ⅳ型。
    Ⅳ型AIH与慢性隐源性肝病的区别是前者对糖皮质激素治疗有效，而后者多无效。有些患者AIH可与其他自身免疫性肝病如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等并存，称为重叠综合征(overlap syndrome)。
    1．本病的诊断主要靠典型的临床表现、实验室检查结果及肝组织病理学改变，并排除其它肝脏疾病。
    (1)血清转氨酶(AST、ALT)明显升高，碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶正常或仅轻度升高；球蛋白、 球蛋白或IgG明显升高，且常≥1．5倍正常上限。
    (2)除外遗传代谢性疾病( 抗酒精性或酒精量％25g，近期未应用肝毒性药物)。
    (3)自身抗体阳性，如抗核抗体(ANA)、肝炎，汇管区浆细胞浸润；无明显胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。
    2．诊断分型根据自身抗体的阳性情况，可将AIH分为3型。但它们在临床表现、自然病程及对治疗的应答方面差别不大。AIH l型：ANA，SMA或ANCA阳性，是最经典的AIH，约占所有AIH的60% ～ 80% 。
    AIH 2型：抗一LKM1和／或抗一I Cl阳性，多发于儿童。欧洲学者报道本型约占所有AIH病人的20% ，而美国报道它只占4% 。
    AIH 3型：抗一SLA／LP阳性，约占AIH的1O% ～20% (亦有学者认为3型和l型在临床上并无本质差别，故统称为1型)。

    对符合下列条件的患者应予免疫抑制剂治疗：转氨酶明显升高(>正常上限10倍)；转氨酶中度升高(>正常上限5倍)伴血清球蛋白明显升高(>正常上限2倍)；组织学见桥状坏死或多小叶坏死。不符合上述条件者治疗视临床情况而定。糖皮质激素对本病多有良效， 目前美国肝病研究协会推荐治疗方案为：
    ① 单用泼尼松疗法：第1周泼尼松60mg／ct，第2周40mg／d，第3周、第4周30mg／d，第5周及以后20mg／d维持治疗；
    ② 为提高疗效及减少不良反应可用泼尼松和泼尼松30mg／d和泼尼松1Omg／d和硫唑嘌呤50mg／d。病情缓解是指临床症状消失、血清转氨酶及γ-球蛋白基本恢复正常、组织学无明显活动性硫唑嘌呤引起的骨髓抑制等不良反应。大多数AIH患者对治疗反应较好，可长期存活。约有2O%～4O%的患者无效。对上述治疗无效者，有人试用环孢霉素A、FK506、西罗莫司、环磷酰胺等治疗。熊去氧胆酸(UDCA)具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，可用于治疗AIH／PBC重叠综合征患者。少数治疗无效或已发生肝硬化患者最终发展为失代偿期肝硬化， 晚期患者施行肝移植可提高存活率。
治疗原则与方案
    l.治疗原则 泼尼松需在泼尼松疗法：适合于白细胞明显减少、妊娠、伴发泼尼松60mg／d；第二周：40rag／d；第三周：30mg／d；第四周：30mg／d；第五周起：20mg／d，维持到治疗终点。
    (2)泼尼松与泼尼松剂量为第一周：30mg／d；第二周：20mg／d；第三周：15mg／d第四周：15mg／d；第五周起：10mg／d。第一周开始即同时服用泼尼松及泼尼松60mg／d，或泼尼松30mg／d加泼尼松，直至能够防止临床症状出现并使AST维持在正常值5倍以下的最低剂量。另一种方案是在达到缓解后，将泼尼松完全停用，同时将硫唑嘌呤提高至每日2mg／kg无限期维持治疗。
    5．其它试用中的疗法：有人试用其它免疫抑制剂如熊去氧胆酸(13~15mg／(kg·d))，有可能改善肝功能实验指标。

【预后】
    AIH的预后差异较大，1O年总体生存率约为8O%～93%。无症状患者预后较好， 有症状患者13%～20%的可能自发缓解。肝脏炎症程度影响着AIH的预后， 初发就表现严重炎症的患者长期预后较差。治疗无法获得缓解或治疗后复发的预后也较差。多数患者最终仍发展为肝硬化。

诊断标准
    AIH的临床表现、实验室检查和肝组织学检查缺乏特异性。因此，在评价AIH诊断资料时，必须排除其他原因可能引起的异常，如病毒性肝炎、括病毒性肝炎、Wilson病、a-抗胰蛋白酶缺乏、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、酒精性及药物性肝病等。
   
    一、疑似诊断病例
   
    (一)明显的血清转氨酶(AL11／AsT)异常。球蛋白升高。
   
    (二)成人血清中ANA、SMA、抗LKM1≥1：40阳性，或有其他自身抗体阳性。
   
    (三)肝组织学检查呈界面肝炎表现，无肝炎病毒现症肝炎表现，无肝炎病毒感染指标。
   
    (六)饮酒量<25g／d，近期无服用具有肝损伤的药物史。
   
    三、AIH分型
   
    (一)I型自身抗体ANA和(或)SMA阳性的AIH。
   
    (二)
    Ⅱ型自身抗体抗LKM1阳性的AIH。
   
    (三)III型自身抗体抗SLA／LP阳性的AIH。
   
    四、AIH的积分诊断系统
    AIH的积分诊断系统适用于疑难病例或诊断难以确定病例的临床诊断(表1-2)。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准(疾病缓解，remission)症状消失、肝功能复常、肝组织学炎症改善。
   
    二、好转标准(不完全应答，incompleteresponse)症状、肝功能、肝组织学炎症有所改善，或变化不明显，或治疗有效后不能维持3年。观察期间无病情恶化。
   
    三、无效标准(治疗失败，treatment failure)治疗后病情恶化，ALT升高明显。可发生肝硬化或肝功能失代偿。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床诊疗指南——消化系统疾病分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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