蕈样肉芽肿--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：蕈样真菌病(mycosis fungoides，MF)是一种T细胞起源的恶性肿瘤(图1)。又称蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)，是一种向上皮性皮肤淋巴瘤。其特征为辅助T细胞增生，Langerhasns细胞和交指状网状细胞也参与病变。病程呈慢性渐进性，初期为多种形态的红斑和浸润性损害，以后发展成肿瘤，晚期可累及淋巴结合内脏。
蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)又称蕈样霉菌病(mycosis fungoides，MF)，系一种亲表皮性皮肤恶性淋巴瘤，辅助性T淋巴细胞系列在分化阶段中受阻，并恶性增殖所致。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：发病机制还不十分清楚，但对本病的发病机制提出以下的假说。本病的皮肤浸润经过3个阶段：

1.不典型皮肤浸润阶段虽然对本病的最初组织病理变化仍有争论，认为一开始为相互作用的T 淋巴细胞和单核细胞的不典型浸润，以后可消退，局部持久存在或受不同影响发展成下个阶段。

2. 皮肤扩展阶段上述不典型浸润细胞可以影响再循环T细胞，当后者进入其他部位皮肤时，引起同样的不典型相互作用或激发最初浸润的因素直接影响其他部位的皮肤，发生不典型多形性浸润。随着病变的发展，形成斑块或肿瘤时，浸润变得更单一，主要为T细胞性瘤细胞，甚至在此期已有极轻微的系统性免疫异常。

3.系统性病变阶段当皮损发展或累及血液、其他内脏时，单一形T细胞性瘤细胞浸润突出。患者细胞免疫明显异常。异常免疫反应可发生在各个方面，可因游走和再循环的异常方式、尚未明确的皮肤刺激的传递(持续性抗原、环境中变应原)、异常T 淋巴细胞的反应或辅助或抑制成分的异常调节而在组织中发生淋巴细胞和巨噬单核细胞的聚集。MF的发生与环境因素(如接触石油工业品、工业废物、废气、放射性污染物、杀虫剂、农药以及其他变应原，如光线或病毒)、机体易感性、异常淋巴细胞?? 单核细胞或淋巴细胞??Langerhans细胞相互作用，或异常抗原持续性刺激均有关系。根据上述假设和推理，他认为本病在早期为—反应性―，而后发展成恶性新生物性。

【病因】

病因：大多数病例均为记忆辅助T细胞肿瘤。病因尚不明。以往普遍认为MF从一开始就是恶性肿瘤，但近年来愈来愈多的人认为本病开始时为一免疫性疾病，以后才发展为淋巴瘤。从血管免疫母细胞淋巴结病经常进展为免疫母细胞淋巴瘤这一事实证明了此种发展的可能性。此外以下的观察亦支持MF的免疫学起源：
    ①正常人类淋巴细胞与高陆核丝分裂原或植物血凝素培养引起5%ｖ11%细胞的外观与光镜下和电镜下所见的MF细胞或seary细胞不能区别，说明后者为受刺激的淋巴细胞的产物。
    ②MF中的向表皮性(epidermotropism)和形成Pautrier微脓肿亦代表一种免疫现象，Langerhans细胞提呈抗原给T 淋巴细胞，像接触性皮炎一样，导致淋巴细胞与Langerhans细胞并位。T 淋巴细胞与Langerhans细胞交互作用，从而形成Pautrier微脓肿灶。此种过程比接触性皮炎慢这一事实提示其在处理抗原方面有缺陷，使一种尚未证实的抗原持续存在，并刺激淋巴细胞在慢性反应过程中发生恶变。
    ③鉴于细胞浸润的单克隆性(momoclonalily)为恶性的标记，T细胞受体基因克隆重排南方斑点分析(southern blotting analysis)表明T细胞的单克隆性在早期斑块期并不明显，但在硬结性斑块进展为肿瘤期时，则可查到。此外病毒感染亦被涉及，有报告在315例MF患者中，发现36例(11.4%)有抗人类T细胞亲淋巴病毒1型(HTLV-1)的特殊抗体。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：主要根据临床上的特点与组织学的指征，早期诊断一般均需作活检确定。因此当临床上怀疑为本病时，应及时做活检，且往往需连续切片方能找到特异性病变。Farber曾提出用—削片法―连续切片观察表皮病变。我们建议早期浅表病变可用锐利的刀片仅削取病变处的表皮，连续切片寻找Pautrier微脓肿，同时作细胞涂片检查。此法比较简单，对患者损伤较少，不需要缝合，有利于反复取材。但即使如此，有时仍不易确诊，故早期诊断方法仍有待于进一步研究。因此对本病诊断应慎重，应临床与病理及免疫组化结果密切结合，必要时密切随访，多次取材，切不可主观片面，草率从事。目前，下列诊断指征可供参考：

1.临床方面

(1)皮疹多形，而且同时存在，以致临床上往往既像某一病，又像另一病；或者既不完全符合某一病，也不完全符合另一病。换言之，这些皮疹表现很难用一种皮肤病来解释或概括。例如在一患者身上有些损害类似皮肤异色症，而另一些损害又像鱼鳞病。如为红斑损害，则常带暗红色或棕红色。既增生肥厚，又伴有萎缩。而且常有色素异常、色素沉着与色素减退并存。皮疹边缘不规则，形态也不一致，分布又无规律。这些都是本病的特点。

(2)虽然瘙痒在本病开始或病程中并非必有的症状，但不少病例均有瘙痒。特别是皮疹泛发而有顽固性剧痒，用一般药物难以控制者，应怀疑有无本病的可能性。

(3)本病虽然部分皮疹可以自然消退，但总的来看，皮疹不断增多，浸润逐渐加重，因此呈慢性进行性的过程，病程往往较长，也是其特点之一。

2.病理方面

(1)亲表皮现象：真皮内浸润细胞往往侵入表皮甚至毛囊上皮，即所谓亲表皮现象，侵入表皮的单一核细胞，周围有晕，并有聚集形成Pautrier微脓肿的趋势。这种现象为本病诊断的重要依据之一。这种亲表皮现象与一般湿疹、皮炎所见的细胞外移不同，后者往往伴有海绵水肿，细胞多为中性粒细胞、淋巴细胞混杂在一起，而MF则无明显水肿，全部为单一核细胞。

(2)MF细胞：斑块期开始真皮内即可出现相当比例的MF细胞，核深染、形态不规则，甚至大小不一，细胞周围有透明晕，对诊断有价值。

(3)浸润形态：呈T细胞模式。早期浸润多限于真皮上部，多呈带状，伴有基底细胞液化，类似皮肤异色病的表现者，往往要考虑本病。

1．好发于面、背及四肢近端。
2．皮损为暗红色不规则浸润性斑块或蕈样肿物。
3．组织病理
(1)表皮现象，高度提示为MF的特征，即出现单一核细胞散在分布，与周围角质形成细胞之间有晕样间隔，提示有小的Pautrier微脓疡。在表皮，有多形性细胞浸润，在表皮现象，表皮内有Pautrier微脓疡。有相当多的MF细胞：细胞核深染，核外形不规则，有异形性的单一核细胞。
(3)晚期斑块期和真皮内有大团或弥漫性浸润，常累及肿瘤细胞对CD3、CD4、CD5、CD8和HLA-DR均呈阳性反应。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：以增强患者免疫力为主。许多疗法可使疾病获得时间不等的缓解。局部皮质类固醇激素治疗，局部氮芥治疗或卡莫司汀(卡氮芥)和PUVA可用于分期?A，?B和?A。全身皮肤电子束治疗可用于分期?A，?B。单剂化疗或光免疫化学疗法可用于早期治疗?期患者。系统性化疗，维A类，光化学免疫疗法和Ω 干扰素可用于?期治疗。

1.局部皮质类固醇激素疗法早期(斑片期T ₁和T ₂)可用高强皮质类固醇乳剂外用。T ₁患者完全缓解为63%，总有效率为94%。T ₂患者完全缓解率仅25%，总有效率为82%。治疗停止后易复发。

2.局部氮芥疗法 100mg 氮芥溶于60ml自来水中外用全身(阴部除外)，每天1次，应用数月。80%?A患者，68%?B患者，61%?A患者，49%?B患者，60%?期患者显效。约10%患者可获得长期缓解8年以上。主要副作用为皮肤过敏；应用软膏基质可减轻反应，但疗效较水剂差。治疗停止后，至少1/2患者复发，再治疗仍有效。

3.局部卡莫司汀(卡氮芥)治疗配制每毫升含2mg 卡莫司汀的乙醇液，每天用此种原液5ml加水至60ml。每天1次外用全身(皱襞部、阴部及手足部如无皮损，可不用)。皮损局限时，可仅外用于患部。平均疗程8ｖ12周。如经3ｖ6个月治疗无效，则可将药物浓度加倍，重复治疗12周。小片及顽固性皮损，可直接用原液外用治疗。患者对卡莫司汀(卡氮芥)的耐受性较氮芥好，接触过敏少见。但应用低浓度卡莫司汀(卡氮芥)患者中，少于10%的患者可发生骨髓抑制。长期应用卡莫司汀(卡氮芥)治疗者可发生持久和严重的毛细血管扩张。

4. 紫外线疗法约75%斑片期患者，用UVB治疗可完全缓解。PUVA应用更广，由于其较深的穿透性，更适合真皮内损害。限局性斑片或斑块损害的患者中，88%的患者损害完全缓解，损害广泛者，52%患者可完全缓解。肿瘤期患者无效。红皮病患者对PUVA耐受性差。PUVA治疗缓解期短，平均约1年，因此需经常维持治疗。亦可用维A类和干扰素Ω与PUVA联合应用。

5.体外光化学疗法治疗前患者服用补骨脂素，然后将血细胞抽出用PUVA在体外处理。约20%的MF皮损完全缓解，20%患者部分缓解。红皮病患者总有效率为80%。本疗法费用昂贵，应先考虑其他更经济的治疗方法。

6.放射疗法全身电子束治疗，剂量超过3000Gy对MF的治疗很有效。分期T ₁患者98%可完全缓解；T ₂7l%；T ₃36%；T ₄64%。T ₁患者50%可长期缓解；T ₂患者20%可长期缓解。红皮病型耐受性差。常见副作用为红斑，水肿，损害加重，秃发和甲脱落。

7.生物反应改变剂 Ω 干扰素对MF治疗有效率约60%，19%可完全缓解。可有发热、寒战、白细胞减少和抑郁等毒副作用。干扰素疗法可与维A酸疗法联合应用。

8.维A酸类维A酸(异维甲酸)和阿维A酯( 依曲替酯)治疗MF44%有效。开始剂量1mg/(kg·d)，根据患者耐受剂量可增至3mg/(kg·d)。维A酸类对IB(T ₂)患者，?期患者有效。对?期患者可减轻症状。Targretin为一种合成性维A酸，能与RXR受体优先结合，引起许多肿瘤细胞凋亡，对MF亦有效。

9.系统性化疗系统性化疗用于晚期MF治疗，常用单一制剂。氨甲蝶呤5ｖ125mg/周，对T ₃患者治疗有效。41%的患者可达完全缓解，17%患者部分缓解，总有效率为58%。平均存活率为8.4年，69%患者可存活5年。环磷酰胺、多柔比星( 阿霉素)、长春新碱和泼尼松龙(CHOP)联合化疗可用于晚期患者。

10.熔毒疗法 DAB 389IL-2为融合白喉毒素于白介素-2的重组体。此制剂可选择性地与表达白介素-2受体的细胞接合，导致该细胞死亡。该制剂治疗表达白介素-2受体的MF病例，有效率为37%，其中完全缓解者为14%。副作用为发热、寒战、低血压、恶心和呕吐。大剂量应用时可引起血管渗漏综合征(vascular-leak syndrome)。

瘤前期治疗主要是增强患者机体免疫力，采用局部治疗。氮芥(20mg氮芥溶于生理盐水、蒸馏水或干扰素治疗。
4．干扰素联合治疗。
6．中医中药辨证施治。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关检查展开

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