闭合性脊髓损伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。脊柱骨折中14%合并脊髓损伤，绝大多数为单节段伤。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：急性脊髓损伤机制包含原发性脊髓损伤和随之发生的继发性脊髓损伤。原发性损伤指由于局部组织变形和创伤能量传递引起的初始机械性的脊髓损伤；继发性的脊髓损伤则指的是原发性损伤激活的包括生化和细胞改变在内的链式反应过程，可以使神经细胞损伤进行性加重甚至死亡，并导致脊髓自体溶解破坏，髓内结构发生不可逆性的损害，脊髓损伤区域的进行性扩大。

1.原发性脊髓损伤

(1)脊髓震荡：在所有的脊髓损伤中最轻微的一种病理损伤，伤后出现短暂的可恢复的脊髓功能障碍。在镜下可以见到中央灰质的小灶性出血，少数的神经细胞或轴索退变，一般伤后数周可以恢复正常，出血吸收。

(2)脊髓挫裂伤：早期的病理变化主要为出血、渗出、水肿和神经元的变性。镜下可以见到小血管的破裂，红细胞溢出，神经元肿胀、尼氏体消失，神经轴索与髓鞘之间间隙增大，髓鞘板层分离，随着病理进程的发展，逐渐出现神经元结构的坏死、崩解和消失，胶质细胞浸润和结缔组织细胞增生。完全性的损伤病理改变由中央灰质大片出血扩展到白质出血，由中央灰质坏死发展为全脊髓坏死；而不完全性的损伤主要为点状出血，局灶性神经细胞退变、崩解及少数轴索退行性改变，不发生中央坏死。二者的病理改变有质和量的差别。

(3)脊髓压迫伤：动物实验观察到脊髓长时间受压会导致灰质出现空泡、空腔，空洞周围有纤维组织形成的吞噬细胞浸润而没有明显的出血。轻度受压者多无明显改变。

2.继发性脊髓损伤继发性损伤的概念最初由Allen在1911年提出。他在动物实验中观察到急性脊髓损伤的狗在清除血肿后神经功能获得了一定的改善，并认为可能存在源于局部血肿及坏死物的生化物质会导致进一步的脊髓损伤。20世纪70年代中期，Kobrine和Nelson分别提出了导致脊髓继发损伤的神经源性理论和血管源性理论。前者认为神经膜的损伤诱发了一系列病理生理的代谢改变。后者认为脊髓微血管破裂、血管痉挛、血栓形成等引起脊髓缺血，最终导致中央性出血性坏死。此后近30年的大量研究相继提出了各种与继发性脊髓损伤相关的因素，主要包括：

(1)血管改变，包括局部缺血、微循环紊乱、血管痉挛、栓塞、血管自动调节机制的丧失。

(2)离子紊乱，包括细胞内钙增加、细胞外高钾、钠离子通透性增加。

(3)神经递质，诸如5-羟色鞍、儿茶酚胺和兴奋性氨基酸的聚集，而后者可导致神经元的兴奋毒性损伤。

(4)花生四烯酸的释放、自由基的产生和脂质过氧化反应。

(5)内源性阿片样物质。

(6)一氧化氮(N0)。

(7) 水肿。

(8)炎性反应。

(9)细胞能量代谢的异常。

(10)程序性细胞死亡即凋亡等等。

尽管如此，对于继发性脊髓损伤的机制的认识目前仍然还不十分精确，在这些相关因素中最值得重视的仍然是局部微循环障碍带来的缺血改变和自由基引起的脂质过氧化反应。

由于继发性脊髓损伤具有严重的危害性，在伤后早期阻断、逆转这一进程对于脊髓损伤的救治有极其重要的意义，有效的治疗应针对继发性脊髓损伤的病理生理机制，保护尚未受损的白质传导束，从而达到保全部分神经功能的目的。

【病因】

病因：闭合性脊髓损伤的原因是暴力间接或直接作用于脊柱并引起骨折和(或)脱位，造成脊髓、马尾挤压、损伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变，称之为无放射影像异常的脊髓损伤，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的耉年人。

直接暴力致伤相对少见，见于重物击中颈后、背、腰部，相应部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管内。

间接暴力致伤占绝大多数，常见于交通事故、高处坠落、建筑物倒塌、坑道塌方和体育运动中。暴力作用于身体其他部位，再传导至脊柱，使之超过正常限度的屈曲、伸展、旋转、侧屈、垂直压缩或牵拉(多为混合运动)，导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤、断裂、椎体骨折和(或)脱位、关节突骨折和(或)脱位、附件骨折、椎间盘突出、黄韧带皱折等，造成脊髓受压和损伤。

    影响脊柱骨折或韧带损伤类型的因素有：
    ①外力的强度和方向。
    ②外力的作用点。
    ③受伤时身体的姿势。
    ④不同节段的解剖和生物力学特点。

脊髓损伤通常发生在一个活动度较大的脊柱节段与一个活动度较小的节段的结合部。颈段和胸腰结合部(胸11ｖ腰2)是脊髓损伤中最常受到影响的区域，胸段或者腰段区的发生率则紧随其后。不同节段常见损伤类型的原因如下：

1.颈段机械稳定性差，比其他节段更易受损，合并脊髓损伤的比例亦高(40%)，颈髓损伤占全部脊髓损伤的50%。

(1)屈曲型损伤：多见于突然刹车或撞车，头部靠惯性向前运动，后部韧带复合体受损，椎体前部被压缩呈楔形，此时通常是稳定的。但过屈运动可造成包括椎间盘、关节囊在内的广泛损伤或关节突骨折、交锁，剪力使损伤水平上部的椎体向前滑移，脊髓受到下一椎体后上部的挤压，甚至断裂。

(2)伸展型损伤：跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞使头部后仰。损伤多在颈4ｖ颈5处。前纵韧带断裂，椎体前部可撕脱，椎弓可断裂。严重者损伤水平以上椎体向后脱位，脊髓受到前方椎体、椎间盘和后方的椎板、黄韧带的压迫。有颈椎病者易发生此类损伤。

(3)垂直压缩型损伤：颈部伸直状态下头顶纵向受力，颈4、颈5处可出现爆裂骨折或伴有椎弓骨折。

(4)特殊类型骨折：Jefferson 骨折指寰椎受轴向压力作用，两侧前后弓同时骨折，因此处椎管较宽，一般无脊髓损伤。齿突骨折系颈部过屈或过伸引起，骨折发生在齿突尖、体或基底部。悬吊者骨折或绞刑者骨折是颈部极度后伸造成的枢椎椎弓根骨折，可伴有颈2、颈3椎体分离。

2.胸和腰段胸1ｖ10有肋骨保护，较为稳定，损伤发生率低，然而一旦发生则损伤较完全，因椎管较小、上胸段脊髓血运差。下胸段损伤若累及Adamkiewicz动脉，缺血平面可升至胸4。腰椎关节面垂直，前后方向稳定性好，腰椎管较宽，腰1ｖ2以下为马尾神经，故损伤多不完全。胸12ｖ腰1为相对稳固的胸椎与活动度大的腰椎相交汇处，最易受损。

(1)屈曲型损伤：坠落时双足或臀部着地、弯腰时被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型损伤。轻者椎体前部压缩呈楔形，重者伴有脱位或后部结构的分离性损伤。

(2)屈曲-旋转型损伤：由高处坠落，上背部和一侧肩部着地造成损伤，多同时累及前、中、后三柱结构，出现椎体前部压缩、椎体横断骨折、椎弓和横突骨折，常伴有脱位，导致严重脊髓损伤。

(3)垂直压缩型损伤：落物砸中上胸段或坠落时双足或臀部着地，可引起胸10ｖ腰12爆裂骨折。

(4)屈曲-分离损伤：即安全带骨折。耉式的汽车安全带横系于腹前壁而无肩部保护，车祸时人上半身以此为轴过度前曲，严重时三柱结构可水平横断、脱位，并可合并腹腔内脏伤。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线平片通常应摄正位、侧位和双斜位片，但应防止为追求好的影像结果而过度搬动病人。宜先摄侧位片。阅片时应观察：
    ①脊柱的整体对线、排列；
    ②椎体骨折、脱位的类型；
    ③附件有无骨折；
    ④椎间隙有无狭窄或增宽(分别揭示椎间盘突出和前纵韧带断裂)，有无棘突间隙增宽(提示棘间韧带损伤)。其中前两项意义最大，但有时受伤瞬间脱位严重，过后可恢复对线。过伸过屈位可观察稳定性，但应慎用。
2.CT扫描轴位CT可显示椎管形态、有无骨折片突入。腰穿注入水溶性造影剂后再行CT，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况。当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下腔可变窄或消失。
3.脊髓碘水造影可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。
4.磁共振成像是迄今惟一能观察脊髓形态的手段、有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，因而能够帮助判断预后。脊髓损伤早期病变区磁共振信号特点与病理类型及预后的关系如表1。表1显示T₂加权像上的信号在不同类型的损伤中有特征性改变。T₁加权像往往仅表现为脊髓的增粗，有定位意义。明显的不足之处是磁共振成像对骨质结构的改变观察不清。
5.体感诱发电位电刺激周围神经时，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。脊髓损伤时可借此项检查判断脊髓功能和结构的完整性。受伤24h以后检查，不能引出诱发电位，且经数周内连续检查仍无恢复者，表明为完全性损伤；受伤后即能引出诱发电位，或者经过一段时间能够引出异常电位波者，表明为不完全性损伤。缺点是本检查仅反映感觉功能，无法评估运动功能。

6 诊断要点展开

诊断：Denis l983年根据胸腰椎损伤的CT表现，提出脊柱分为前、中、后三柱的概念。前柱包括前纵韧带、椎体前部和椎间盘纤维环前部；中柱包括椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部；后柱包括椎弓、小关节和后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊)。当有两柱或三柱受损时，才视为不稳定。关键在于是否保持中柱的完整性。此标准亦适用于下颈椎。

1.闭合性脊髓损伤的诊断包括：

(1)脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况。

(2)脊柱的稳定性。

(3) 脊髓损伤的水平、程度。

脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X线片即能判断，而骨折类型有时尚需参照CT片。

2.保持脊柱稳定性主要依靠韧带组织的完整临床实际中所能观察到的、造成不稳定的因素综合起来有：

(1)前柱：压缩＞50%(此时若中柱高度不变，则提示后方的韧带结构撕裂)。

(2)中柱：受损(其他两柱必有一个结构不完整)。

(3)后柱：骨质结构破坏：矢状向脱位＞3.5mm(颈)或＞3.5mm(胸、胸腰)；矢状向成角＞11°(颈)，＞5°(胸、胸腰)或＞11°(腰)。

(4)神经组织损伤：提示脊柱遭受强大外力作用而变形、移位、损伤。

(5)原有关节强直：说明脊柱已无韧带的支持。

(6)骨质异常。

3.寰枢椎不稳定的标准

(1)寰椎前结节后缘与齿状突前缘的间距＞3mm。

(2)寰椎侧块向两侧移位的总和＞7mm。

脊髓损伤的水平是指保留有完整感觉、运动功能的脊髓的最末一节。完全性损伤指包括最低骶节在内的感觉、运动功能消失。应检查肛门皮肤黏膜交界区的轻触觉和痛觉并指诊肛门括约肌的随意收缩功能。不完全损伤指损伤水平以下有部分感觉、运动功能保留，包括最低骶节。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：现场急救时掌握正确的搬运方法对于防止加重损伤有极其重要意义。据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25%是搬运不当引起的。未经专门训练者，不要单人搬动可能有脊柱、脊髓损伤的病人，除非有危及病人生命的险情发生，例如病人躺在燃烧的汽车里或头面部浸没在水中。搬运截瘫病人的正确方法是：3人位于病人一侧，同时将其水平抬起，放在木板上，尽快送到专科医院。

闭合性脊髓损伤的现代治疗原则是：早期治疗、综合治疗、复位与同定、解除压迫、防治并发症和康复训练。

1.非手术治疗

(1)颅骨牵引：适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗，术中亦常需施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner-Wells牵引弓(两端为可旋入两侧骨板的螺钉，较为方便，不易滑脱)。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右，每10分钟增加2kg，最多不超过20kg。经X线片证实复位后，若不需一步手术治疗，则以5ｖ8kg维持1ｖ2个月，待纤维愈合后改用其他支具制动，如项圈、颈胸支架，时间约3个月。

(2)颈胸支架(又称颅背心)：特别适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外同定。国外广泛应用此法。

(3)手法整复：适用于胸椎骨折和脱位。前后脱位者，取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后考身仰卧，局部垫枕呈过伸拉。如伴有侧方脱位，取侧卧位(上位椎体移向的一侧在下)，下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。

(4)姿势复位：适用于胸腰段脱位，英国著名脊髓损伤专家Cuttmann倡用此法。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿势，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复位稳定，在此期间要定时考身并维持过伸位。

上述(3)、(4)法不适用于椎板和棘突骨折。

2.药物治疗

(1) 甲泼尼龙(甲基强的松龙)：主要作用是抑制细胞膜的脂质过氧化反应，可以稳定溶酶体膜，提高神经元及其轴突对继发损伤的耐受，减轻水肿，以防止继发性脊髓损害，为手术治疗争夺时间。1990年美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS?)确认：早期大剂量应用甲泼尼龙是治疗人类急性脊髓损伤的有效方法。损伤后8h内开始应用，首剂30mg/kg，继之5.4mg/(kg·h)×23h。而最近NASCIS?的研究显示在创伤发生后3h内给药的效果会有明显的提高。但大剂量激素的应用必须密切注意应激性溃疡等并发症的发生。21-氧基类固醇作为一种新型的制剂，其抑制脂质过氧化反应的能力强于甲泼尼龙，而不易引起激素所具有的副作用，在动物实验中显示出良好效果，已被列入第三次美国急性脊髓损伤研究(NASCIS?)计划。

(2) 甘露醇、呋塞米(速尿)等脱水药物可减轻脊髓水肿，宜早期使用。

(3) 神经节苷脂(GM-1)：为神经节苷脂类(Ganglioside，Gg)，Gg是组织细胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。神经节苷脂(GM-1)在哺乳类中枢神经系统的细胞膜上含量很高，特别是髓鞘、突触、突触间隙，能为受损脊髓(特别是轴突)提供修复的原料。在动物实验中具有激活Na -K -ATP酶、腺苷酸环化酶、磷酸化酶的活性，防止神经组织因缺血损伤造成的细胞水肿，提高神经细胞在缺氧状态下的存活率，并有促进神经细胞轴突、树突发芽再生的作用。Ceisler 1992年总结认为脊髓损伤后应用神经节苷脂(GM-1)治疗组的Frankel评分平均提高2ｖ3级，联合运用小剂量甲泼尼龙和神经节苷脂(GM-1)效果比单用好。但关于神经节苷脂(GM-1)的应用时机，给药时间，与MP的最佳配伍剂量仍需进一步的研究。

(4)其他：尚有众多的药物诸如兴奋性氨基酸拮抗药、阿片肽受体拮抗药、自由基清除剂等仍处于动物实验阶段，并被认为具有一定的应用前景。

3.高压氧和局部低温疗法高压氧疗法可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式，硬膜外或硬膜下冷却液灌洗，温度5ｖ15?。

4.手术治疗手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。手术通常作减压、清除异物及血肿，应防止感染及脑脊液漏。对于脊髓损伤后瘫痪的治疗有肋间神经移植、大网膜移植、脊髓组织移植等，但这些还处于研究中，尚未应用于临床。

手术适应证：

(1)开放性脊髓损伤患者。

(2)闭合性脊髓损伤患者的神经体征进行性加重。

(3)蛛网膜下腔阻塞。

(4)脊柱X线片示椎管内有碎骨片陷入者。

神经放射显示有脊髓外来压迫，而不能作牵引(胸或腰段)或减压失败(颈段)的病人，应在24h内入手术室，手术重建病人椎管通畅及脊柱的完整，这包括脊柱的重新排列、脊髓及神经根的减压、融合术或其他方法作脊柱固定。大多数这种病人是胸及腰段的损伤，在颈椎只有很少的病人须作急性减压手术，如：颈椎爆裂性骨折、椎间盘突出、硬膜外血肿、脊椎撕脱严重而不能用halo装置、颈箍或没有立即手术固定者。

有颈、胸或腹部的贯通伤，且威胁生命的脏器损害要重于神经功能障碍的病人：这些病人应立即入手术室探查，并由普通外科医生作初步治疗，然后神经外科医生在适当时候再作手术，或与普通外科手术同时进行。

病人有脊柱及周围软组织贯通伤，但没有威胁生命的重要脏器损害，不需作手术探查。

有脊髓中央出血性坏死的病人，应予以手术。通过脊髓背面正中部切开，清除出血及排除儿茶酚胺类物质，并同时用低温盐水反复冲洗。

10 并发症展开

并发症：急性脊髓损伤病人，每个系统都会受影响。肺不张及呼吸道分泌物淤积常引起肺炎及其他呼吸道的并发症，心血管系统的淤积常会出现深静脉栓塞。文献报道深静脉血栓引起静脉炎或致死性肺栓塞病例有3%ｖ13%。无感觉区的皮肤压迫会引起褥疮、溃疡。肢体不能活动引起肌肉萎缩及关节周围软组织严重挛缩。泌尿道系统的淤积会引起频发感染及钙化形成。骨骼系统不活动造成钙的大量流失，产生泌尿道结石、异位骨、严重骨骼疏松症及最终出现病理性骨折。胃肠道麻痹引起肠梗阻、溃疡、出血及慢性便秘，有时还会并发胰腺炎。

40岁以上的急性脊髓损伤病人如因神经源性休克引起心律不齐时、过去有心脏病史或心脏直接受损时，应给予密切心脏监护。对于年轻者，一般情况好的病人，给予一个多接头的中心静脉压导管及外周静脉通道，持续心电图监护对于降低心血管并发症有很大作用。

急性脊髓损伤最常见的并发症仍是累及呼吸系统，由于肋间肌的瘫痪引起肺功能的改变，在多发外伤病人中可以出现肋骨及肺实质的直接外伤。对于高位四肢瘫病人常给予预防性气管插管，在动脉血氧不够或呼吸窘迫时应给予氧气，每4小时做1次胸物理治疗，需要时可使用氧气面罩、鼻管或呼气末正压面罩以维持血气水平在正常的范围；作气管插管应尽量经鼻气管插入，避免气管切开。在颈1ｖ4损伤的四肢瘫病人，如无自主呼吸应及早作气管切开，并做好慢性气道支持、间歇性超声检查、横膈及膈神经的电生理检查。另外，肺活量、潮气量及其他呼吸参数应密切监护。急性脊髓损伤病人尤其是四肢瘫者如过早的气管拔管，会出现黏液堵塞、肺不张，甚至出现呼吸窘迫。

在急性脊髓损伤病人出现急性消化道出血时常可致命，故应静脉给予氢离子拮抗药，放置胃管，维持胃分泌物低压引流，每4小时测试pH值。颈椎水平的急性脊髓损伤病人常有神经源性休克，这类患者常表现为交感神经切除样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血及无力，很易引起应激性溃疡。

除了心肺并发症外，急性脊髓损伤病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴败血症。生殖泌尿系统的处理是在急诊室开始的，插入Floloy导尿管，进行尿量输出监测，注意有无肉眼及显微镜下血尿，有导尿管的病人每4天应作1次尿细菌培养，因为可能有一个无明显症状的泌尿系感染。几乎所有急性脊髓损伤病人的麻痹膀胱都能检测到细菌。另外，在ICU还有许多侵入性插管，如静脉插管、动脉插管，甚至心脏插管和颅骨牵引钳等，都有高并发脓毒血症的危险，因此各种诊疗措施均应严格无菌操作，并执行有关的护理常规。

有多系统创伤的病人通常出现分解代谢状态，分解代谢状态下不利于愈合及免疫反应，故所有急性脊髓损伤病人入院后24h，应给予中央静脉高营养支持、静脉高热量输入，直到肠鸣音恢复，肠鸣音恢复后给予口服或鼻饲流质，以后逐渐改变，直至尽可能快地达到正常饮食。

四肢瘫的病人，失去皮肤感觉及主动考身能力，久卧后凡是骨突出的部位容易引起褥疮，最常见的部位有：骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大转子、后跟、腓骨头等。褥疮严重者可达骨，引起骨髓炎，长期衰竭以致死亡，故应予以气垫床或胶垫，每2小时考身1次，骨突部位皮肤保持清洁干燥。创面久不愈合，可作整形外科手术。急性期，有许多作者推荐使用Roto-Rest治疗床，对于急性期脊柱不稳定的病人，这种可活动的Roto-Rest治疗床是最佳的治疗装置，其可以活动身体任何部位而不影响脊柱的稳定性，对于大部分急性脊髓损伤病人是安全的。理想的是，每个病人都连续在床上旋转，每24小时至少20次，只在进食、清洁、物理治疗、呼吸治疗、神经功能检查及放射学检查时才停止。此装置也可用于术后有高危险性的心肺、皮肤及瘫痪后其他系统综合征的病人、早期手术病人。持续活动可降低急性脊髓损伤被固定状态下的并发症。

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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