治疗：十二指
肠损伤的治疗，无论是何种类型的穿孔破裂，均应早期诊断，早期手术处理。十二指肠壁血肿，经2ｖ3周非手术治疗无效，或十二指
肠梗阻症状不能缓解者，也应即时手术治疗。延迟手术时间，可使死亡率明显增加。
1.一般处理 可疑十二指
肠损伤者，应立即给予：
①禁食、胃肠减压；
②静脉补液；
③应用有效抗生素；
④
血尿常规、
淀粉酶检查，配血；
⑤监测血流动力学及其他生命体征变化，必要时监测
中心静脉压；
⑥如有
休克应积极抗
休克治疗，并留置
导尿管；
⑦穿透性损伤者，应引流、收集肠道流出物，清创包扎伤口，内脏脱出者予以适当保护；
⑧诊断有困难者，可行腹穿、腹腔灌洗等；
⑨做好术前准备。
2.手术处理原则 近年来，随着对腹部复杂、严重的或多脏器损伤的处理以及重症
感染的控制和腹室综合征概念的认识，临床上对严重十二指
肠损伤患者剖腹探查的理解和要求已有更新。对呈现死亡三联征患者，即：低体温(＜35?)，代谢性酸中毒(碱缺失＞15mmol/L)，凝血机制障碍(血小板＜75×10
9/L，PT＞15秒)等，临床不要求手术一次完成损伤的治疗。
(1)血流动力学稳定者：原则上一期处理病灶和行胃肠重建术。方法：
①如为单纯十二指
肠损伤可行修补术，十二指肠空肠吻合术或带蒂的空肠管修补术或幽门隔外术或
十二指肠憩室化术；
②如合并
胰腺损伤可行十二指肠修补或切除吻合术、幽门隔外术或憩室化手术或损伤的
胰腺远侧端切除术，少数行胰头十二指肠切除术(慎用)。
(2)血流动力学不稳定者：原则上以治疗损伤，控制污染源为主。方法：
①纱垫压迫止血，迅速关闭消化道破口，暂时关闭
皮肤切口；
②继续置ICU复苏抢救，稳定循环，纠正低体温及酸中毒和凝血机制紊乱等，一般需36ｖ48h；
③等待—死亡三联征―参数基本正常后，再行
胃肠道重建术。十二指肠外伤基本手术原则(图2)。
3.手术方法 手术方法的选择取决于病人全身情况，外伤的时间、十二指
肠损伤部位、类型、程度以及是否有合并伤，尤其是
胰腺损伤等。大多数十二指
肠损伤可行修补术治愈，但伴胰、胆道、大血管等复合伤，尤其是诊断延迟时，则不仅伤情复杂，而且在处理上十分困难，需全面考虑确定。
剖腹探查时，发现十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并触及捻发音时，结肠系膜瘀斑、
水肿、呈玻璃样肿胀，脂肪坏死、出现皂化斑，后腹膜组织变色(胆汁样液体变其绿色、
出血变暗黑色等)等情况之一，又有十二指肠外伤史者应做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，则可能发现损伤病灶所在。然后根据全身情况和局部情况而定手术方案。
(1)单纯修补术：适用于裂口不大、血运良好、缝合后无张力者。但应有十二指肠内、外减压措施，预防十二指
肠瘘。十二指肠减压有如下方法：
①将胃肠减压管置入十二指肠腔内，持续吸引；
②十二指肠造瘘，持续吸引。造瘘管应从十二指肠壁另戳孔引出，而不宜从破裂缝合处直接引出，后者容易形成十二指
肠瘘。经十二指肠造瘘，持续吸引减压的方法最直接可靠，临床中应用较多且效果满意；
③胃造瘘持续吸引，同时行空肠上段造瘘；将导管逆行送入十二指肠，持续吸引，又称逆行十二指肠减压术，可单独应用。上述十二指肠减压常要求配合应用肠腔外引流，进一步预防十二指
肠瘘。另外，进行十二指肠减压后，为维持术后营养可同时安置空肠造瘘管。
(2)修补加空肠襻浆膜层覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖：对缺损较大，但尚可拉拢缝合者，可采用横向缝合以防止肠腔狭窄。为预防损伤肠壁修补术后愈合不良可加以上术式。在修补缝合时应尽可能清除无生机的肠壁组织，覆盖时应完全遮盖修补处并尽可能缝合于正常肠壁上，以确保损伤部位愈合。皮执民等在做十二指肠旷置术胃窦切除时，保留胃窦制成浆肌层带蒂瓣；或不做十二指肠旷置术时，采用空肠浆肌层带蒂瓣修补十二指肠较大缺损30余例(图3，4)，仅1例因
感染发生
肠瘘。值得注意的是，尽管采用了有效的覆盖加固，仍需进行有效的十二指肠腔内减压和外引流。
(3)十二指肠吻合术：适用于十二指肠完全横断或部分横断或穿孔较大者，因单纯修补易发生狭窄，故在局部清创后作对端或侧侧吻合。对端吻合前必须充分游离十二指肠，以免吻合后张力过大，而致吻合口崩裂形成高位
肠瘘。侧侧吻合口要够大，以免狭窄、梗阻。
(4)十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：适用于缺损较大、不适合于做吻合术或直接做修补术者，可行十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合。将空肠距屈氏韧带约15cm左右切断，远端空肠从结肠后式结肠前上提至十二指肠做Roux-en-Y端侧或侧侧吻合术。
(5)十二指肠段切除吻合术：多用于损伤不能修补时，可将其切除后，行端端吻合术，尤其是第4段损伤，要尽量地切除受损部分。若张力过大无法吻合，可将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合术；或关闭两端，行十二指肠空肠侧侧吻合术，但均需加行空肠端侧Y形吻合术。
(6)
十二指肠憩室化手术或幽门隔外术：
十二指肠憩室化手术又称十二指肠旷置术(图5)。其主要目的是使修补好的十二指肠不再接触来自胃的内容物，争取尽早良好的愈合。
幽门隔外术(pyloric exclusion)，最早由Summers于1930年介绍。但Jordan于20世纪70年代初首先应用于临床。Vanghan于1983年报告128例的经验，其十二指
肠瘘的发生率为5.5%。该手术包括：
①修补十二指
肠损伤；
②幽门环缝闭(经胃切口，用不吸收缝线或缝合器，或用7号丝线交锁胃全层缝闭)；
③胃空肠吻合(图6)。
完整的
十二指肠憩室化手术主要应用于严重的十二指
肠损伤或合并
胰腺损伤，但无主胰管损伤者。1968年由Beme介绍于世。该手术较复杂，包括：
①修复十二指
肠损伤；
②Billroth?式胃切除术(胃窦部切除术)；
③胆总管造口术；
④十二指肠置管减压和腹腔引流术；
⑤迷走神经切除术。与
胰十二指肠切除术相比，此术式较安全，手术死亡率低(16%)，术后十二指
肠瘘、
胰瘘发生率低(14%)，许多作者推崇应用。笔者认为该术式虽创伤稍大，但疗效好，若配合其他手术一并进行，更能提高疗效，笔者在临床上多次使用该术式，术后未见
肠瘘发生。
(7)胰头十二指肠切除术：该术式创伤大，在急诊情况下施行，故术后并发症多，病死率高，只适用于少数十二指肠第2段严重碎裂并伤及胰头，又无法修补，而血流动力学稳定者，故笔者认为采用该术式应慎之又慎。
(8)浆膜切开血肿清除止血术：适用于十二指肠壁间血肿，出现腹膜刺激征或持续梗阻，经保守治疗无效者。通常情况其黏膜完整，仅清除血肿、止血、修补浆肌层破裂处，但应建立肠腔减压、破损处引流，预防可能发生的十二指肠破裂。
总之，十二指
肠损伤可供选择的术式虽多，但术者应根据患者伤情、生命体征状况以及术中、术后康复条件和术者本身对手术的熟练程度加以选择。无论选用何种手术，有效的肠腔减压和彻底引流是保证愈合的关键。
4.创伤性十二指
肠瘘的治疗 十二指
肠损伤术后可发生多种并发症，除常见的一般腹部手术并发症之外，十二指
肠瘘的发生率较高(0%ｖ13%，平均为6.6%)，也是造成病人死亡的重要因素(病死率为6.5%ｖ12.5%)。因此，为了提高十二指
肠损伤的治疗效果，必须预防十二指
肠瘘的发生以及早期、正确地处理十二指
肠瘘，故应注意以下几点：
(1)提高警惕，及早发现：十二指
肠损伤术后1ｖ2周内，随时都应注意和观察病情的变化，尤其是存在发生十二指
肠瘘的因素者。下列诸点为十二指
肠瘘易发因素：
①伤后未能即时诊治，延迟手术处理长于伤后24ｖ48h，尤其是肠壁
炎症、
水肿明显者；
②术中肠壁血运欠佳，缝合口有张力或对合不佳；
③十二指肠后侧壁损伤，因其较固定，又无浆膜，组织修复和愈合能力差；
④十二指肠腔内减压不理想，未能有效地引流胰液、胆汁等消化液；
⑤术后发生十二指肠腔内高压，如十二指肠排空障碍、肠壁组织
水肿或肠腔机械性梗阻等致肠腔内消化液积聚，或同时存在胃幽门口紧闭，则十二指肠闭襻内压力增高，可使创伤修复处或吻合口崩裂、渗漏等。
(2)十二指
肠损伤术后出现下列征象应考虑十二指
肠瘘的存在：
①术后腹膜炎体征加剧；
②术后上腹部或膈下有局限性
感染或腹腔脓肿形成；
③腹腔引流量增加或含胆汁样物，并出现水电解质及酸碱平衡紊乱；
④腹部引流口或切口裂开处周围
皮肤灼痛、糜烂，有时从伤口可见破裂的肠管或黏膜外考和肠液流出。
(3)进一步检查，协助诊断：对怀疑十二指
肠瘘者，只要病情允许应做进一步检查，有助于判断是否存在十二指
肠瘘或伴腹内
感染和脓肿，以及是否有水、电解质及
酸碱平衡失调、营养不良、
败血症等。可酌情选用：
①胸腹X线检查，了解胸腔情况以及膈肌位置、活动度等；
②B超、CT等影像检查；
③血生化、
血气分析、血培养、分泌液细菌学检查等。
(4)了解十二指
肠瘘的部位、大小、瘘的走行、瘘远侧肠道有无梗阻等
全身抗
休克和及时得当的手术处理是治疗的关键。
1．裂口不大、边缘整齐、血运良好且无张力者，可采用单纯修补术。
2．裂口较大、不能直接缝合者，可游离一小段带蒂肠管缝合于缺损处。
3．十二指肠第
三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合。若张力过大无法吻合，则闭合远端，近端与空肠端侧吻合；或闭合两个断端，行十二指肠空肠侧侧吻合。
4．
十二指肠憩室化 适用于十二指肠第
一、二段严重损伤或同时伴
胰腺损伤者。手术包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘。
5．损伤修复加幽门旷置术 采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。
6．胰头十二指肠切除术 适用于十二指肠第二段严重破裂累及胰头、无法修复者。
