发病机制：不同病因所致 甲亢有不同病理生理改变。

    1. 弥漫性毒性甲状腺肿  也称 Graves病，是一种自身免疫性疾病，占 甲亢患者的60%ｖ70%，容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠；也有一部分孕妇，过去有 弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠，此类患者多有突眼，故也称恶性 突眼性甲状腺肿，这类 甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称 甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过去称为长效 甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿 甲状腺增大和 甲亢。在 Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时 Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，在20世纪90年代有不少报道发现在 Graves病孕妇的体内还存在 甲状腺刺激素受体的抗体，即促 甲状腺素受体的抗体(TRAb)。这种抗体作用于 甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶，加强碘的摄取，引起 甲状腺过多的合成T ₄和T ₃，使患者发生 甲亢。当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减， 甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)。 Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为免疫球蛋白IgG，分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的 甲状腺，目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T ₄、T ₃时，那么胎儿在宫内可能发生 甲亢。相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。如果母亲服用抗 甲状腺药物，此药物可通过胎盘，抑制T ₃、T ₄的产生，二者的平衡决定胎儿 甲状腺的功能。 Graves病孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低、 甲亢、 胎死宫内、 胎儿生长受限、 早产、死产等并发症。新生儿于刚出生后亦可以有广泛自身免疫性疾病表现，如淋巴组织一般性的肥大、血小板减少。新生儿出生后也可以有 甲亢表现，如 甲状腺肿大伴代谢亢进，多数情况下代谢亢进是暂时的，因为TSAb半衰期大约14天，而抗 甲状腺药物断绝后，在TSI的作用下，新生儿 甲亢症状可持续到出生后1ｖ5个月。

    2. 亚急性甲状腺炎  甲状腺合并其他 病毒感染。早期阶段 甲状腺充血、 水肿、有多少不等的细胞损伤，因而使 甲状腺素逸出到血液循环中，出现暂时性 甲亢。病人不存在TSAb， 甲状腺活体组织检查有特征性改变，即多核 巨细胞肉芽肿病灶，并有 淋巴细胞浸润，为 甲状腺炎的特点。

    3. 毒性结节性甲状腺肿及毒性 甲状腺腺瘤  在世界上很多缺碘地区，该地区妇女 甲状腺可发生单发或多发结节， 甲状腺代偿性增生。单发或多发 结节性甲状腺肿可以发展成 甲状腺毒症，而出现 甲亢。缺碘所引起的 甲状腺肿或 腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解。如果由于单个的 甲状腺腺瘤，有功能亢进，也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发 结节性甲状腺肿少见，多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。

    4. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎  也称桥本氏 甲状腺炎，是一种自身免疫性 甲状腺炎，患者体内有 甲状腺自身抗体，包括 甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和 甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。 甲状腺组织学特征是 淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变。 甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现 甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性 甲状腺肿，因而切除部分 甲状腺，病理确诊为 淋巴细胞性 甲状腺炎，待病情后期需要补充 甲状腺片。

    5.滋养细胞疾病  如 葡萄胎和绒毛膜上皮癌，这些病人血清内?-HCG水平很高，对 甲状腺刺激作用，血清TT ₄值可较正常人升高1倍，临床上可以出现 甲亢。当 葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后，血清?-HCG水平降低，血清中TT ₄下降， 甲亢症状也自然消失。

病因：妊娠期间最常见的 甲状腺功能亢进的病因有：

    1. 毒性弥漫性甲状腺肿。

    2. 亚急性甲状腺炎。

    3. 毒性结节性甲状腺肿。

    4.毒性 甲状腺腺瘤。

    5.慢性淋巴性 甲状腺炎(代谢亢进阶段)。

    少见的 甲状腺功能亢进的病因有：滋养细胞瘤、甲状 腺癌、碘 甲状腺功能亢进症等。

流行病学： 甲状腺疾病多见于生育年龄妇女， 甲状腺功能亢进症(简称 甲亢)在妊娠妇女中大约每2000例妊娠有1例合并 甲状腺功能亢进症(Mestman，1995)。

诊断：妊娠期甲亢的临床症状与非孕期相同。如 甲状腺肿大， 心悸，心动过速，多汗，怕热，食欲亢进而体重减轻，疲乏， 腹泻，手指震颤， 甲状腺肿大，突眼等。在早孕时甲亢症状可一过性加重，中晚期较稳定。

    有典型症状及体征者，诊断并不困难。实验室检查有助于确诊。FT ₃及FT ₄是诊断的主要指标，甲亢者明显升高。T ₃，T ₄及 甲状腺结合球蛋白也明显升高。TSH则受抑制而降低。

    注意：甲亢的某些症状及体征如心动过速，怕热，以及 甲状腺部位的收缩期杂音可误为妊娠期的生理现象而被忽视。

鉴别诊断：应注意与下列疾病加以鉴别。

    1.妊娠期单纯 甲状腺肿大  尤其孕妇为神经质者，其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似，但 脉搏＜100次/min，脉压差＜50mmHg(6.7kPa)，手心冷，无微小震颤，膝 反射正常， 甲状腺肿大不显著，无血管震颤感及杂音可闻，无眼神凝视及突眼。实验室血清检查各项 甲状腺功能指标均在妊娠期正常值范围内。 

    2. 亚急性甲状腺炎

    (1)甲亢期：为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的 甲状腺疾病。病人常有新陈代谢亢进的临床表现，如 心悸、怕热、多汗、精神紧张、心急易怒、手抖等甲亢表现。血清TT ₄、TT ₃、FT ₄、FT ₃等均有所升高，因而常误诊而给予ATD治疗。但病人常有 病毒感染病史、起病急骤、畏寒 发热，最富特征的是 甲状腺肿大、 疼痛，肿痛可先从一侧开始，然后扩大至另一侧，继而累及全 甲状腺，病变腺 体质地坚硬、触痛，在咀嚼、吞咽、转动颈部或低头动作时 疼痛加重。血沉明显加速(50ｖ100mm/h)。

    (2)缓解期：进入缓解期时， 甲状腺肿痛减轻，血清T ₄、T ₃浓度下降。

    3.桥本(Hashimoto)病  是 甲状腺肿大主要原因之一，常以不明原因心跳、气短、胸闷、四肢无力为主要症状就诊。其甲亢期与本病鉴别极为困难。这两种自身免疫性疾病可同时并存，称Hashitoxicosis。桥本 甲状腺炎的 甲状腺肿较大，质结实，偶有触痛。甲亢期间实验室血清检查难以鉴别。可用小针穿刺做 细胞学检查，结果准确可靠，且简单安全。

预防：目前暂无相关资料

治疗：

    1.妊娠合并甲亢的处理

    (1)孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1ｖ3年后怀孕为妥，用药(抗 甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。

    (2)孕期处理

   
    ①甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。

   
    ②妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗 甲状腺药物治疗，因抗 甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿 甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗 甲状腺药物治疗。在妊娠中、后期抗 甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT ₄水平不超过正常上限的1.4倍为度，可有轻度甲亢。＞1.4倍正常上限时才用抗 甲状腺药物。抗 甲状腺药物中， 丙硫氧嘧啶不但可阻断 甲状腺激素合成，且阻断T ₄在周围组织中转化成发挥效能的T ₃，使血清T ₃水平迅速下降。常用 丙硫氧嘧啶150ｖ300mg/d，或 甲巯咪唑(他巴唑)15ｖ30mg/d，甲亢控制后逐渐减量。在预产期前2ｖ3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。 丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下， 甲巯咪唑在20mg以下，胎儿发生 甲状腺肿的可能性极小。对于在应用抗 甲状腺药物治疗中是否加用 甲状腺素的问题有争议，因 甲状腺素不易通过胎盘，使用后反而加大抗 甲状腺药物的剂量，但联合应用能消除由于抗 甲状腺药物引起的 甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗 甲状腺药物的影响发生 甲状腺功能减退或 甲状腺肿大。

   
    ③由于抗 甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿 甲状腺功能，有主张在抗 甲状腺药物治疗后行 甲状腺次全切除术，并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免 甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并 甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和 喉返神经损伤，并且手术易引起流产和 早产。

   
    ④?受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安)的应用：剂量10ｖ20mg，3次/d。 普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的 甲状腺激素引起的全身症状。 普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急 甲状腺手术的快速准备。但?受体阻滞剂在早期 心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性 心力衰竭，在 全身麻醉下会引起严重低 血压，长期应用 普萘洛尔可使子宫 肌肉张力增高，导致胎盘发育不良以及胎儿宫内发育迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。

   
    ⑤产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。甲亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢， 早产和围生儿的死亡率较高，并有 胎儿生长受限的可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止 早产。

   
    ⑥产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗 甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗 甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿 甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗 甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。

   
    ⑦ 甲状腺危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗 甲状腺药物治疗，行产科手术、产后 感染和产后流血会诱发 甲状腺危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、 心力衰竭、失神、 昏迷。治疗应给以大量抗 甲状腺药物，如 丙硫氧嘧啶或 甲硫氧嘧啶，每次100ｖ200mg，每6小时1次口服； 甲巯咪唑或 卡比马唑(甲亢平)10ｖ20mg，每6小时1次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服 复方碘溶液，每天30滴左右。 普萘洛尔20ｖ40mg，每4ｖ6小时1次口服，或0.5ｖ1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利舍平( 利血平)1ｖ2mg，肌内注射，每6小时1次。 氢化可的松每天200ｖ400mg静脉滴注；并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及 心力衰竭。

   
    ⑧新生儿 管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，须注意检查有无 甲状腺功能减退、 甲状腺肿或甲亢，并做 甲状腺 功能检查。

    母体TSH、T ₄与T ₃很难通过胎盘屏障，但长效 甲状腺刺激物(LATS)很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿 甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和 甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T ₄和TSH浓度可估计新生儿 甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。新生儿甲亢的治疗，包括 甲巯咪唑每天0.5ｖ1mg/kg，或 丙硫氧嘧啶每天5ｖ10mg/kg，分次服用，并加用 复方碘溶液，每次1滴，3次/d；有 心力衰竭者应用 洋地黄，激动者应用镇静剂。

    妊娠期母亲服用过抗 甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性 甲状腺功能减退，应加以注意。

    2.手术治疗  手术治疗的指征为：

    (1)药物治疗失败或因药物严重不良反应，不能耐受者。

    (2) 甲状腺不能排除恶性者。

    (3) 甲状腺肿大局部有压迫症状(喉返神经， 气管)。

    实际上妊娠期须施行 甲状腺部分切除者很少，如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂7ｖ10天。手术并发症与非孕期同，可有 喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%ｖ2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。

并发症：妊娠合并甲亢对母体的影响最主要的是 甲状腺危象，一旦发生其死亡率可高达25%。危象常发生在某些应激状态如分娩、手术(剖宫产)、 感染等以后，发病常见于分娩或手术后数小时。临床症状可见高热(＞40?)，与体温不成比例的心动过速，也可发生 房颤 房颤。其他症状可有 呕吐、 腹痛、 腹泻、 脱水、以及中枢 神经系统方面症状如不安 抽搐，以至 昏迷。

预后：目前暂无相关资料