类肺炎性胸腔积液--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：尽管目前许多强有力的抗生素在临床应用，肺炎仍然是最常见的疾病之一。在美国，肺炎伴胸腔积液位居胸腔积液病因的第2位，渗出性胸腔积液病因的第1位。大多数类肺炎性胸腔积液通过有效的抗生素治疗而积液可以自行吸收。但是，约10%的胸腔积液需要手术干预。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：类肺炎性胸腔积液可分成3个阶段，这3个阶段并不十分明确，可逐渐出现：

1.渗出阶段(exudative stage) 此阶段的特征是无菌性胸液迅速地渗出到胸膜腔。胸液的来源仍未明确，可能来自肺的间质。胸液的特征是白细胞低，乳酸脱氢酶低，葡萄糖水平和酸碱度正常。如果在此阶段适当应用抗生素，胸腔积液不会进行性增多，也不用胸腔内插管引流。

2.纤维脓性阶段(fibropurulent stage) 如果没有进行适当的治疗，在某些情况下细菌可以从邻近的肺炎入侵到胸液。这一阶段是以大量的胸液为特征，胸液中有许多多形核细胞、细菌和细胞碎屑。纤维蛋白沉积在被累及的脏层和壁层胸膜。当此阶段发展时，积液倾向于形成包裹和形成限制膜。包裹预防了脓胸的扩展，但增加了胸膜腔胸腔导管引流的困难。当发展到这一阶段时，胸液pH和葡萄糖水平进行性下降，LDH水平进行性增高。

3.机化阶段(organization stage) 成纤维细胞从脏层和壁层胸膜表面向积液处生长，产生一无弹性的膜称胸膜皮(pleural peel)，影响肺的膨胀。胸液浓稠，如未及时治疗，脓液可突破胸壁或肺，形成胸壁脓性窦道或支气管胸膜瘘。

【病因】

病因：类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年耉体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。

    任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。根据1974ｖ1993年的一些文献报道，类肺炎性胸腔积液的病原体有如下特点：
    ①需氧性细菌比厌氧性细菌稍多。
    ②金黄色葡萄球菌和肺炎球菌占革兰阳性细菌感染的70%。
    ③如胸液为单一的革兰阳性细菌感染，主要的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和化脓性链球菌。
    ④革兰阳性菌的感染机会是革兰阴性菌的2倍。
    ⑤大肠埃希菌是最常见的革兰阴性杆菌，但罕见单独引起脓胸。
    ⑥除大肠埃希菌外，克雷伯杆菌、假单胞菌和流感嗜血杆菌是最常见的革兰阴性杆菌，上述3种细菌约占革兰阴性细菌性脓胸的75%。
    ⑦拟杆菌属和胨链球菌(peptostreptococcus)是感染性胸腔积液的最常见的2种厌氧菌。
    ⑧单一的厌氧菌感染一般不引起脓胸。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：肺炎伴胸腔积液的治疗主要有两方面，一是抗生素的选用，二是要否胸腔插管引流。Light根据炎症性胸腔积液的发展过程把胸腔积液分成7类，对临床处理具有较大的指导意义。

?类：无意义的胸腔积液(nonsignificant pleural effusion)。胸腔积液量少，侧卧位X线胸片积液厚度＜10mm，无须胸腔穿刺。

?类：典型的类肺炎性胸腔积液(typical parapneumonic pleural effusion)。侧卧位X线胸片积液厚度＞10mm。积液中葡萄糖＞2.2mmol/L，pH＞7.20，胸腔积液革兰染色或培养阴性。单用抗生素治疗。

?类：边沿性复杂性类肺炎性胸腔积液(borderline complicated pleural effusion)。
7.00＜pH＜7.20和(或)LDH＞1000U/L和葡萄糖＞2.2mmol/L。胸腔积液革兰染色或培养阴性。抗生素系列性胸腔穿刺。

?类：单纯性复杂性胸腔积液(simple complicated pleural effusion)。pH＜7.00和(或) 葡萄糖＜2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性。积液无包裹，肉眼非脓性。插管引流抗生素。

?类：复合性复杂性类肺炎性胸腔积液(complex complicated pleural effusion)。pH＜7.00和(或) 葡萄糖＜2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性。多发性包裹性胸腔积液。胸腔插管引流溶栓药物胸腔内注射(一般不需胸腔镜或胸膜剥脱术)。

?类：单纯性脓胸(simple empyema)。积液肉眼脓性。单一包裹或游离积液。胸腔插管引流胸膜剥脱术。

?类：复合性脓胸(complex empyema)。多发性包裹积液。胸腔插管引流溶栓药物胸腔内注射。往往需要胸腔镜治疗或胸膜剥脱术。

抗生素选用的主要原则基于肺炎是社区获得性抑或医院获得性。社区获得性肺炎病情不重者，推荐的抗生素是第二或第三代头孢菌素，或?-内酰胺类抗生素/?-内酰胺酶抑制剂(如替卡西林/克拉维酸钾)加大环内酯类抗生素(如红霉素和克拉霉素)。严重的社区获得性肺炎可用大环内酯类加上具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(如头孢他啶或头孢哌酮)。

医院获得性肺炎大多由肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染引起。金黄色葡萄球菌用萘夫西林和万古霉素；革兰阴性杆菌感染用第三代头孢菌素或?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂加上氨基糖苷类药物。如果系厌氧菌感染，可选用甲硝唑或克林霉素。由于胸液内的抗生素水平和血清的水平相似，因此治疗肺炎的抗生素剂量可为胸液提供足够的抗生素浓度，并无必要由于胸液的存在而增加抗生素的剂量。

是否行胸腔引流主要依据胸腔积液的性质。如胸腔积液pH?7.30，葡萄糖＞3.3 mmol/L，胸腔积液为渗出阶段，可不作过多处理，只要全身给予相应的抗生素，加强支持和对症治疗，即可治愈。但对中等量以上积液，仍需抽液，加快积液的吸收。若应用抗生素后，临床症状未改善，胸液量逐渐增多，或胸液黏稠脓性，涂片或培养有细菌，pH＜7.0，葡萄糖＜2.2mmol/L，应尽早行胸腔插管引流。如不及时引流，胸液易变成包裹，造成引流的困难。如胸腔积液pH介于7.00ｖ7.30之间，或LDH＜1000U/L，动态观察积液的变化，根据情况可反复抽液，或必要时插管引流。

对胸腔插管引流效果不佳或发展成脓胸者，可行脓液的溶栓治疗，胸腔内注入链激酶(25kU/次，总量不超过250kU/人)或尿激酶(100kU/次，总量不超过400kU/人)。效果不佳者，可胸腔镜行粘连松解、清创排脓、胸膜剥脱术等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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