肛管癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肛管位于大肠的末段，上界为齿线，下界为肛缘，长3ｖ4cm。男性肛管前面紧贴尿道和前列腺，女性则为子宫和阴道；后面为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。齿线为直肠与肛管的交界线。由于齿线是胚胎时期内、外胚层的交界处，所以齿线上下的血管、神经及淋巴来源均不相同。血管供应方面，齿线以上有直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉；齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回流至下腔静脉。神经支配方面，齿线以上黏膜接受自主神经支配，无疼痛感，齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏感。淋巴引流方面，齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉旁淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结，所以直肠癌向腹腔内转移，只有向上淋巴道阻塞才逆流到腹股沟淋巴结，而肛管癌淋巴转移第1站就可以到达腹股沟淋巴结。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：肛管癌的临床表现易与肛瘘、息肉、肛裂、肛周脓肿、性病肉芽肿、肛管皮肤结核、肛周皮肤癌相混淆，应予鉴别。

1. 直肠癌中下段直肠癌同样以血便、大便习惯改变较频、里急后重等为主诉，有的肿瘤可侵犯齿状线，造成临床上难以区分直肠癌或肛管癌。但只要注意到直肠癌肛门疼痛较少见或较韧，指检或直肠时可以判定肿瘤中央位置在齿线上或下。另外，活检直肠癌多数为腺癌。直肠腺癌较少有腹股沟淋巴结转移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股沟淋巴结。一般直肠腺癌的预后较肛管癌为佳。

2. 肛瘘临床上多见，一般以肛旁脓肿开始，局部疼痛明显，脓肿破溃后形成瘘，疼痛亦随之减轻。肛瘘多数在肛管后正中处，并与齿状线相连，肛管黏膜完整。有时形成硬结或条索状。指检时挤压可见瘘口流出脓性分泌物，往往在坐浴和抗感染后症状好转。肛瘘用探针检查即可证实，如疑有癌变，则应活检明确诊断。

3.肛周皮肤癌肛周皮肤癌常伴肛门不适、明显瘙痒、肛门缘有小肿物并逐渐增大，生长缓慢、疼痛较轻，形成溃疡后有腥臭分泌物，边缘隆起外考。活检为分化较好的鳞状细胞癌，角化多，恶性度低，不易发生转移，放射治疗效果良好。检查时只要细心观察，可见肿瘤中心点是在肛门缘以下。尽管已发生溃疡，腹股沟淋巴结转移也不多。

4. 恶性黑色素瘤该肿瘤在肛管处少见，典型的黑色素外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。表面有色素及溃疡，诊断不难。值得注意的是，半数黑色素瘤可无色素而致误诊。活检可确诊。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：肛管癌治疗必须根据其病理类型、生长部位、侵犯的范围、癌细胞的分化和恶性程度、有无淋巴转移，采取不同治疗方法。其中手术是综合治疗的一部分，且更着重放射治疗和化学治疗的联合应用。以肛管鳞状细胞癌为主论述治疗方法。

1.手术治疗

(1)经腹会阴联合切除术(Miles术)：1974年以前，一般认为肛管癌的首选治疗方式是经腹会阴联合肛管、直肠切除术(Miles术)，并认为手术是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵袭以及3个方向的淋巴转移，所以手术范围比直肠癌更甚，要求会阴切除应包括肛门周围广泛的皮肤(不少于3cm)、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝的脂肪组织、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流区域，女性患者常需切除阴道后壁。由于切除范围广泛，会阴部切口常需开放处理，难以?期缝合。扩大的Miles术，包括扩大的腹盆腔淋巴结清扫、预防性腹股沟淋巴结清除、盆腔脏器部分或全部切除术，并未显示提高生存率和降低复发率。反之，增加了手术并发症和死亡率。Beck汇总1960ｖ1988年19组资料1129例经腹会阴联合切除手术治疗资料，术后5年生存率约为50%，手术死亡率为5.9%，局部复发率为28%，远处复发率27%。

近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但T ₃、T ₄期肛管癌仍应以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。

(2)腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%ｖ40.5%。初诊时，有1/3ｖ1/2患者有腹股沟淋巴结肿大。肛管癌Miles术后1ｖ2年内相当多患者出现腹股沟淋巴结转移。因此，腹股沟淋巴结清除术被视为肛管癌手术治疗不可缺少的方面。近年认识已趋一致。预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以强调肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后1年内每月复查1次，1ｖ2年内每2个月复查1次，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。

若初诊时临床已发现腹股沟淋巴结肿大，但未肯定癌转移，Miles术前术后抗感染治疗是十分需要的，若抗感染治疗淋巴结消失则不必考虑即时作淋巴结清除，应予密切随诊；若抗感染治疗后淋巴结无缩小，应考虑为淋巴结转移，Miles术开始前作淋巴结活检证实淋巴结转移，也待Miles术后3ｖ6周再行腹股沟淋巴结清除术。这种分期手术可以避免对病者一次性创伤过大，还可以减少因腹股沟切口接近结肠造口而引起腹股沟皮瓣坏死、感染的危险性。

此外，也有根据病人的具体情况，对腹股沟行预防性或姑息性放射治疗。

至于腹股沟淋巴结切除术范围可根据病情而定，一般包括腹股沟浅、深淋巴结以及髂外淋巴结，甚至清除至髂总淋巴结。在清扫过程中，常取股管处淋巴结(Cloquet 淋巴结)作冰冻切片检查，以决定是否进一步作髂淋巴结清除。

由于腹股沟淋巴结清除术后常发生淋巴瘘、皮瓣坏死、下肢感染水肿、会阴部肿胀，甚至出现下肢、外生殖器象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重并发症，严重影响患者的生活质量，所以对腹股沟淋巴清除术的选择、施行的时机以及清除范围都应有周详的考虑。

(3)局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原发瘤?2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的?期鳞状细胞癌，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。这种局部切除可获得治愈性效果，据1964ｖ1985年七项资料汇总138例T ₁患者局部切除5年生存率71%，局部复发28%，远处复发28%。姑息性局部切除是用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。

2.放疗和化疗肛管鳞癌的放射治疗始于20世纪30年代，但由于设备、投照技术等原因，并发症严重，故未引起人们的重视。直到70年代，随着理论研究的深入，观念的改变和放疗设备以及投照技术的提高，使得放射治疗再度受到重视，并逐渐取代传统的手术治疗的首选地位。Papilion是放疗的倡导者，总结早期肛管癌不伴腹股沟淋巴结转移者放射治疗后5年生存率达75%ｖ80%。有学者主张加用化疗可以增敏，减少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。Nigro等(1974)报告放疗加化疗可获得良好效果，放疗后再切除的标本中没有残留癌细胞，证实了肛管癌对放射治疗有较高敏感性。后来，他又2次统计1971ｖ1983年间接受放疗的104例肛管癌患者，62例放疗后再活检，仅1例有残留癌细胞；24例治疗后接受手术，其中22例未发现癌细胞残留，这些结果为放射治疗作为肛管癌首选治疗方法提供了充分的依据。据报道全世界已有近300例治疗经验。化疗用氟尿嘧啶(5-Fu)和丝裂霉素(MMC)，同时用高能量射线照射肛管、会阴以及盆腔，甚至包括腹股沟区。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹泻、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治疗总计的5年生存率约为55%，T ₁和T ₂患者为75%，T ₃、T ₄患者为40%ｖ70%，局部复发率从25%降至8%，有50%ｖ80%的放疗后复发患者仍可通过手术而获得满意效果。目前使用较多的2个方案：

(1)Nigro(1984)治疗方案：放射总量30Gy/3周，同时化疗，5-FU 1000mg/m ²，24h持续静脉滴注，第1ｖ4天和第28ｖ31天；丝裂霉素(MMC) 15mg/m ²，第1天静脉注射。治疗后6周原发肿瘤部位活检，若无癌残留则不需手术；若有癌残留则行根治性切除。此法治疗104例，97例无癌残留，仅7例肿瘤未完全消失，但已缩小。104例中99例有轻度口腔炎、腹泻和脱发，15例中度白细胞减少，5例有严重反应需住院处理。

(2)英国癌症研究联合协会(UKCCCR)方案：用直线加速器照射会阴部，总量45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素 ¹⁹²Ir进行组织间照射，总量25Gy。放疗开始和结束时用化疗( 氟尿嘧啶＋丝裂霉素)。

3.综合治疗正如上述单纯腹会阴联合切除术5年生存率约50%，术后有相当高的复发率，而且要作永久性人工肛门，病人身心均受到极大创伤；单纯放射治疗，根据1980ｖ1989年9个资料640例肛管癌，治疗后5年生存率为68%，而局部复发率为26%，远处转移率为17%，但是T ₃、T ₄病者治疗效果较差，而且放疗后尚有部分病人原发瘤有残留，未达到治愈；单纯化疗尚未见系列报告，目前还只是用于不适宜手术或放疗者。可见，单纯手术或放疗或化疗均未能达到理想效果。现在临床上多主张应用放疗＋化疗＋手术综合治疗肛管癌。Nigro的方案已反映此观点，放化疗后活检发现仍有肿瘤残留，则应及时施行手术治疗。早期病人可以作局部切除加术后放化疗；T ₃、T ₄病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗；不宜手术者则只行放化疗。至于生物治疗，目前还是处于探索阶段，最好在通过手术、放化疗大量消灭癌细胞后再应用生物治疗，通常采用的是冻干卡介苗(BCG)、胸腺素(thymosin)、干扰素(IFN)、阿地白介素(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T ₁、T ₂者5年生存率可达70%ｖ100%，而T ₃、T ₄者只有10%ｖ40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。远处转移显示癌瘤已进入晚期，多见于肝、肺、骨骼、大脑等。

肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%；分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好，后者术后多在1.5年内死亡，Brady(1995)汇总1980ｖ1990年6个资料，共计231例肛管直肠黑色素瘤，术后平均生存12ｖ18.6月。肛管黑色素瘤对放化疗均敏感，应首先行Miles术，Brady报告71例肛管直肠黑色素瘤经腹会阴切除术后5年生存率为27%。

综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%ｖ80%，而单纯手术治疗仅45%ｖ70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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