发病机制：综合国内资料， 大肠癌的部位分布在直肠占56%ｖ70%，乙状结肠12%ｖ14%，降结肠3%，脾曲0.6%ｖ3%，横结肠2%ｖ4%，肝曲0.7%ｖ3%，升结肠2%ｖ13%，盲肠4%ｖ10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和 直肠癌发生率逐步降低，而横结肠和右半 结肠癌发生率增高。

    1.大体病理

    (1)早期 大肠癌的大体分型：早期 大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者，一般无 淋巴结转移，但有5%ｖ10%病例可有局部 淋巴结转移。

    早期 大肠癌分为3型：

   
    ①息肉隆起型(?型)：又可分为有蒂型(?p)、亚蒂广基型(?ps)、无蒂广基型(?s)。此型多为黏膜内癌。

   
    ②扁平隆起型(?a型)：大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

   
    ③扁平隆起伴溃疡型(?a＋?c型)：亦有称之为?型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型少见，仅见于黏膜下癌。

    (2)中、晚期 大肠癌分型：中、晚期 大肠癌分为以下4型(图1)。

   
    ①隆起型： 肿瘤向肠腔突出，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或为广基。浸润较为浅表局限，肉眼可见浅肌层有癌浸润。

   
    ②溃疡型： 肿瘤表面形成较深的溃疡，溃疡一般深达肌层或超过之。根据溃疡之外形及生长情况又分为：

    A.局限溃疡型： 肿瘤外观似火山口状，有不规则深溃疡形成，大小不一，溃疡边缘 肿瘤组织呈围堤状隆起。

    B.浸润溃疡型： 肿瘤主要向肠壁深层呈弥漫陛生长， 肿瘤中央坏死形成深大溃疡，底大。

   
    ③浸润型： 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使肠壁增厚、变硬，肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。

   
    ④胶样型： 肿瘤外形各异，可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透明胶冻状。

    2.组织学类型

    (1)乳突状 腺癌：癌细胞组成粗细不等的乳突状结构，乳头细长，癌细胞呈柱状，可具有不同的分化程度。

    (2)管状 腺癌：癌组织主要由腺管状结构组成，根据其分化程度可分为高分化、中分化和低分化 腺癌。

    (3) 黏液腺癌：此型以癌组织中出现大量黏液为特征，有大片—黏液湖―形成，或为囊 腺癌结构，囊内充满黏液。

    (4)印戒细胞癌：癌细胞多呈中小圆形细胞，胞浆内充满黏液，胞核偏于一侧，整个细胞呈印戒形。

    (5) 未分化癌： 肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管结构或其他组织结构， 未分化癌细胞的核浆比大，核异形性明显。

    (6)腺鳞癌(腺棘细胞癌)： 肿瘤内 腺癌与鳞癌混合出现， 腺癌部分有腺样结构形成，而鳞癌部分一段分化较差，角化现象很少。

    以上组织类型在同一 肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存。其中以管状 腺癌最为常见占66%ｖ80%，其次为 黏液腺癌、印戒细胞癌、乳突状 腺癌分别为16%、3%ｖ7.5%、5%。腺鳞癌和 未分化癌少见。

    3.播散方式

    (1)血行播散：血行播散一般取决于几个因素：

   
    ①癌的分化程度。

   
    ②原发损害的局部解剖。

    癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于较晚期。癌细胞经门静脉首先转移至肝。 大肠癌早期很少有肝转移(＜1%)，主要见于中、晚期癌。日本 大肠癌研究会(1990)收集全国5826例 大肠癌手术病例，有肝转移者406例(7%)。 大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的 直肠癌42.6%有静脉受累，比中、上段 直肠癌发生率高。另外， 直肠癌静脉受侵的机会大于 结肠癌，因此其预后一般比 结肠癌为差。

    (2)邻近器官蔓延： 结肠癌可侵入腹膜后间隙，如子宫、卵巢、肾，但侵人十二指肠和胰者少见。 直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、膀胱、子宫及阴道。

    (3) 淋巴结(管)播散：为 大肠癌最常见的播散形式。 淋巴结转移率的高低与 大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238例 大肠癌中的高、中、低分化癌的 淋巴结转移率分别为30%、47.1%及81.3%。由于黏膜层中无淋巴管存在，故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏膜下层开始有淋巴管分布，即有发生淋巴管转移的可能。 结肠癌一般先转移到结肠旁 淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的 淋巴结。

    表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上扩散沿痔上和肠系膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉旁 淋巴结；侧面播散终止在髂内 淋巴结；向下播散终止在腹股沟 淋巴结。Spratt报道 大肠癌患者有1ｖ5个 淋巴结转移时，5年生存率为24%，有6ｖ10个以上 淋巴结转移时5年生存率仅9%(图4，5)。

    (4)经腹膜播散： 大肠癌较少播及腹腔，当 肿瘤细胞穿透肠壁到达浆膜，此时易于扩散到整个腹腔，以右侧 结肠癌引起者多见，腹膜播散的发生率约10%。

    (5)神经束膜播散： 大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经，浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有神经浸润者81%有局部复发，而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上海 肿瘤医院523例 大肠癌中无神经浸润者398例，5年生存率60.55%，有神经浸润者125例，5年生存率22.4%(P＜0.005)。

    4.临床病理分期

    (1)Dukes分期：此分期由英国著名的 大肠癌专家Dukes创立。1935年，Dukes以 肿瘤浸润最大深度为依据，将 大肠癌分为A、B、C三期。

    A期： 肿瘤限于肠壁内。

    B期： 肿瘤已侵及肠壁外。

    C期：无论 肿瘤侵及哪一层，只要伴有 淋巴结转移即为C期。

    其后Dukes又把C期分为C1期和C2期，其中C1期：无高位 淋巴结转移；C2期：有高位 淋巴结转移。该分期方法简便，易于掌握，一直沿用多年。

    Dukes之后，陆续有不少人对其分期加以修改，提出了各种—改良Dukes分期―。1967年，Turnbull在Dukes分期基础上，增加了一个反映远处转移的D期。如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法。该分期方法涉及更详细的 肿瘤浸润深度， 淋巴结转移和远处转移3种因素。修改的Astler-Coller分期系统中A期为 肿瘤侵及黏膜和黏膜下层，B1期为 肿瘤侵及固有肌层，B2期为 肿瘤侵及浆膜层，若 肿瘤穿透浆膜，进入邻近结构为B3期。伴有 淋巴结转移的 肿瘤，依其原发灶浸润深度，分期为C1期( 肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层，伴 淋巴结转移)，C2期( 肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜，伴 淋巴结转移)，C3期( 肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构，伴 淋巴结转移)。有远处转移的为D期。

    (2)我国 大肠癌分期：1978年在杭州召开的第一次全国 大肠癌研讨会议上提出，1990年在全国 肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的—中国常见 恶性肿瘤诊治规范―中建议采用的我国 大肠癌临床病理分期如下：

    ?期(Dukes A期)：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无 淋巴结转移。

    ? ₀期(A ₀期)??病变限于黏膜层。

    ? ₁期(A ₁期)??癌侵及黏膜下层。

    ? ₂期(A ₂期)??癌侵及肠壁肌层。

    ?期(Dukes B期)：癌已达浆膜或肠外邻近组织，但无 淋巴结转移。
【病因】

流行病学：在过去的20多年中， 大肠癌的发病数和死亡数在世界大多数国家和地区都呈上升趋势。如1993年法国里昂国际癌症研究所Parkin等报道，1985年全世界共有新发癌症病例762万，其中 大肠癌67.8万，占8.9%，已成为第4位常见癌症(顺序为： 肺癌89.6万， 胃癌75.5万，乳 腺癌72.0万， 大肠癌67.8万)，和1980年相比，5年之中全世界每年 大肠癌新发病例增加了18.4%；而中国在1985年癌症新发病例152.33万，其中 大肠癌9.12万，占6.0%，为第5位常见癌症(顺序为： 胃癌26.11万， 肺癌16.85万， 食管癌14.17万， 肝癌13.75万， 大肠癌9.12万)，和1980年相比，5年之中每年新发病例增加了14.3%。近年的流行病学资料显示，2000年全世界有70万人患 大肠癌， 大肠癌已上升为全球第3位最常见的癌症，占全部癌症新发病例数的9.4%。其中50万人死于 大肠癌，占癌症死亡数的7.9%。

    虽然如此， 大肠癌的发病率和死亡率在世界各地却差异很大，发病高的地区与发病低的地区可相差10ｖ20倍。在经济发达的国家和地区 大肠癌十分常见，如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地 大肠癌的粗发病率可达每年50/10万ｖ60/10万人口，一般为第1ｖ4位的常见癌症。其中，有资料显示约6%的美国人在其一生中将患 大肠癌。东欧和南欧、拉丁美洲等一些经济较发达的国家或城市，以及出生在欧洲和北美的以色列犹太人的发病率居中。亚洲、非洲和大多数拉丁美洲的发展中国家的发病率则最低，如在西非、南亚等地区 大肠癌的粗发病率为每年1.3/10万ｖ2.9/10万人口。

    在我国， 大肠癌发病率和死亡率的地理分布特征为：沿海地区(东部地区)比内陆(西北地区)高发，其中又以经济发展迅速的长江中下游地区的 大肠癌发病率和死亡率最高。据上海市统计，1962年、1979年、1990年时 大肠癌粗发病率分别为8.7/10万、19.6/10万、28.2/10万人口，但2000年时已达40.8/10万人口，为1979年的2.1倍。其发病率在男性 恶性肿瘤中居第3位(40.4/10万)，仅次于 肺癌(83.4/10万)、 胃癌(56.9/10万)，在女性中占第2位(41.3/10万)，仅次于乳 腺癌(56.2/10万)。目前，在上海市区所有 恶性肿瘤中 大肠癌占12.4%，仅次于 肺癌(18.8%)、 胃癌(13.7%)，居第3位。上海市 大肠癌累积发病率(0ｖ74岁)为2.3%ｖ2.5%，即每诞生40ｖ42人，日后将有1人患 大肠癌，且发病率还呈不断上升趋势(上海市 肿瘤研究所提供资料)。虽然至今尚无全国 大肠癌发病率统计资料，但据对1973ｖ1975年和1990ｖ1992年我国大陆的 大肠癌死亡率的调查 资料分析显示，1973ｖ1975年时我国城市居民与农村居民 大肠癌的死亡率分别为5.29/10万与4.35/10万，均为第6位常见癌症。1990ｖ1992年则分别为6.98/10万与4.72/10万，均为第5位常见癌症。比较两次结果，显示在此期间城市、农村居民 大肠癌死亡率分别上升了31.95%与8.51%。城市居民中 大肠癌的增加明显高于农村居民，这与此期间城市经济增长较农村明显为快相关。相信随着改革开放的发展和全国各地经济的不断增长， 大肠癌的发病率也将随之逐渐上升。因此，对 大肠癌的防治必须予以充分的重视。

    流行病学的研究同时发现，在 大肠癌原来就高发的地区， 大肠癌发病率的上升很少，而原来发病率就较低的地区却上升显著。如英国伯明翰1970ｖ1987年18年 大肠癌的发病率在男性只上升了6.7%，女性则仅增加了0.7%。在西欧其他国家及加拿大情况也相类似。但在经济迅速崛起的国家、地区 大肠癌的发病率则迅速上升。如日本的宫城县1973ｖ1987年男性 大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加35%，女性则增加27%。同期东欧 大肠癌(年龄标化发病率)平均每5年增加14%。上海市 肿瘤研究所金凡等的研究发现，1987ｖ1989年与1972ｖ1974年相比，上海市区 胃癌、 肝癌、 食管癌的发病率已趋下降，但 大肠癌尤其是其中的 结肠癌发病率却迅速上升(男性、女性中 结肠癌分别上升84.6%与78.1%， 直肠癌分别上升6.1%及8.8%)。1962年时上海市 大肠癌粗发病率8.7/10万，为第7位常见癌症(顺序为： 宫颈癌、 胃癌、 肺癌、 食管癌、 肝癌、乳 腺癌、 大肠癌)。1979年时 大肠癌粗发病率上升至19.6/10万，为第4位常见癌症(顺序为： 胃癌、 肺癌、 肝癌、 大肠癌)。1989年时粗发病率升至28.2/10万，仅次于 肺癌、 胃癌而成为第3位常见癌症。1995年时 大肠癌虽仍为上海市区第3位常见癌症，但粗发病率已达31.96/10万。2000年时 大肠癌粗发病率更上升至40.8/10万。

诊断：近几年来，随着新技术的不断推广应用，在 大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及，腔内超声波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的 临床应用，使得 大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的 病史采集和 体格检查仍是正确诊断 大肠癌的起点，尤其是直肠指检是 直肠癌诊断不可忽视的检查。此外，粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或 大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的 分子生物学技术对具有遗传倾向的 大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。

    1.临床表现。

    2.试验室及其他辅助检查。

    3.高危人群  临床医师对 大肠癌高危人群的了解将有助于 大肠癌的早期诊断，而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低 大肠癌的发病率与死亡率。 大肠癌高危人群包括：

    (1) 大肠腺瘤患者。

    (2)家族性 大肠腺瘤病患者及其家族成员。

    (3)遗传性非息肉病性 大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员。

    (4) 溃疡性结肠炎患者。

    (5) Crohn病患者。

    (6)盆腔受过放射治疗者。

    (7)有肠道症状的人群：由于研究发现无症状者普查中检出的 大肠癌约有40%已属?、?期病人，因此在 大肠癌日趋常见的情况下，临床医师切不可对已有 便血、大便频数、黏液便、 腹痛等肠道症状的病人掉以轻心，轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有 便血、 腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查，发现8.6%的病人患 大肠癌，25%的病人患 大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人 大肠癌普查中， 大肠癌的检出率为0.2%ｖ0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。

    (8) 大肠癌高发区的中、耉年人： 大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例，1992ｖ1997年不同年龄组 大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下：35ｖ40岁8.5，45ｖ50岁21.2，55ｖ60岁50.3，65ｖ70岁111.2，75ｖ80岁160.8。Parker等报道美国1991ｖ1993年的调查资料，每诞生约17个婴儿，日后一生中就将有1人患 大肠癌，即患 大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患 大肠癌的概率男性为1/1667，女性为1/2000；40ｖ59岁时男性为1/109，女性为1/143；60ｖ79岁时男性为1/23，女性为1/31。以上两组资料均提示，40岁以后 大肠癌的发病危险性明显上升，年龄愈大危险性也愈大。在如今 大肠癌正趋多见的情况下，临床医师对中、耉年人出现 便血、大便习惯改变、 腹痛、 贫血等症状时，均应警惕，应及早作有关检查。

    (9)既往患过 大肠癌者  2.5%ｖ11%的 大肠癌患者在手术切除 肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性 大肠癌(异时癌)。其发生率的高低与术后随访时间长短有关，时间愈长发生率也随之上升。

    (10) 大肠癌患者的家庭成员  大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现： 大肠癌病人的子女患 大肠癌的危险比一般人群高2ｖ4倍；而患者的配偶虽然生活在同一家庭，饮食习惯相同，但 大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患 大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案，一级亲属中有一人患 大肠癌时，应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查，40岁起每3ｖ5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有?2人患 大肠癌，或有人40岁以前患 大肠癌时，则应更早开始上述检查，且应每2年做一次肠镜检查。

    除上述情况外，对吸烟者、有 胆石症病史者、有乳 腺癌或女性生殖系癌病史者、有 肾癌或 膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、 糖尿病患者等也应注意，因为他们患 大肠癌的危险比一般人群为高。

鉴别诊断： 结肠癌主要应与结肠 炎症性疾病鉴别，包括 肠结核、 Crohn病、 溃疡性结肠炎、 血吸虫病肉芽肿、 阿米巴病肉芽肿等。此外，还应与 原发性肝癌、胆道疾病、阑尾 脓肿相鉴别。 直肠癌应与菌痢、 阿米巴痢疾、痔、 血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

    1. 细菌性痢疾  主要与慢性 细菌性痢疾鉴别。病人有 腹痛、 腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性 细菌性痢疾，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有 发热、 头痛、食欲不振。本病有流行病学特征，大便培养 痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、 水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。

    2. 阿米巴痢疾  病人表现 腹胀、 腹痛、 腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、 贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和 直肠癌或 结肠癌相混淆。但 阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。

    3.痔  临床上将 直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海 肿瘤医院统计590例 直肠癌被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。一般 内痔多为无痛性 出血，呈鲜红色，不与大便相混，随 出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状 出血。而 直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与 直肠癌鉴别。

    4. 肠结核  肠结核以右下 腹痛、 腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核 中毒症状为特征。增生型 肠结核，多以 便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与 大肠癌鉴别。溃疡型 肠结核，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型 肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。

    5. 血吸虫病  血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、 水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现 腹痛、 腹泻及 便血等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与 大肠癌相鉴别。但 日本血吸虫病与 大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

    6. 克罗恩病   克罗恩病为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。 腹泻一般轻，每天排便3ｖ6次， 腹痛多在右下腹，排便后 腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现 肛瘘、肛门周围 脓肿。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影；纵形溃疡或横行裂隙状溃疡；正常黏膜呈充血、 水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜 水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发 发热、 贫血、 关节炎及肝病。

    7. 溃疡性结肠炎  UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20ｖ50岁多见。临床上以 腹泻、黏液脓血便、 腹痛和里急后重为主要表现，故与 直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、 水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。后期可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

    8. 肠易激综合征  IBS是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。 腹痛、 腹泻、 便秘、 腹泻与 便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

预防：

    1.一级预防

    (1)调整饮食习惯和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素，饮食习惯和生活方式与 结肠癌的发生有重要的关系。因此，在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例，减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和肠道排泄速度，这样，一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度，也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短，可减少 结肠癌的发病率。

    此外，有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类 食管癌和 胃癌的重要病因，也可能是 结肠癌的致病因素之一，为了减少体内亚硝胺的产生，应该
    ①食用富含维生素C的食物，以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。
    ②增加维生素E摄入。
    ③正确贮存蔬菜，减少亚硝酸盐生成途径。
    ④尽可能食用新鲜的肉类。

    总之，尽管 结肠癌的确切病因不十分明了，但大量的研究证实 结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系，应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主，多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成，增加大便量，加速粪便的排泄，在 结肠癌的预防上有重要的价值。

    (2)积极治疗癌前病变：

   
    ① 大肠腺瘤： 大肠腺瘤与 结肠癌有密切关系，Morson认为多数 结肠癌组织学来源于先存的良性 腺瘤，其 癌变过程为 腺瘤?原位癌?浸润癌，全过程一般需数年，缓慢者约需10年，快速者2年以内即可 癌变。 腺癌内一旦发生癌灶，在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状，甚至较大的 腺瘤发生多中心癌灶后，可在1年内形成溃疡型癌。

    大肠腺瘤的早期治疗是预防 大肠癌发生的重要措施。因此，一旦发生 大肠腺瘤应尽早切除，目前随着内镜治疗技术的发展，不断提高和普及，大部分 大肠腺瘤样息肉不需开腹手术，可经内镜完整地摘除，病人痛苦小，并发症少，费用较低，可同时对多枚息肉切除，并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为 大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%，尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此，主张术后至少在4年内，每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次，为防止切除不完全，首次检查应在术后6ｖ12周进行。据统计、再发与年龄、 腺瘤大小、部位似乎无明显关系，若经局部切除之 腺瘤已有 癌变者，则发生 大肠癌的可能性为16%ｖ20%，有人报道，应视为高发人群随诊检查。

   
    ② 炎症性肠病： 炎症性肠病包括 溃疡性结肠炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能与免疫因素有密切关系，主要病变在结肠，以非特异性 炎症为特征，伴有 增生性息肉形成，病情反复发作，迁延不愈，研究表明： 炎症性肠病并发 大肠癌的机率明显高于正常人， 癌变的发生率约5%，但若病程超过10年、 癌变的发生率则高达20%，因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗 炎症性病变及定期复查随访结肠镜是 结肠癌预防的重要措施。有关 炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。

   
    ③大肠慢性 炎症： 血吸虫病、阿米巴肠病患者发生 大肠癌的机率明显高于正常人群，有报道1193例流行区的 大肠癌病理标本中，合并 血吸虫病的合并率是10.8%，1974年浙江省报道在 血吸虫病流行区进行 大肠癌普查，其患病率为44.19/10万，远比非流行区高。但 癌变机制不十分清楚，但 血吸虫病并发 大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此，对大肠慢性 炎症及 血吸虫病应尽早彻底治疗，以防 大肠癌的发生， 血吸虫病的详细治疗措施见有关章节。

    2.二级预防  大肠癌的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法，但多数病例的诊断仍嫌偏晚，早期诊断率不高，等到发现已经扩散到肠道外，如果 肿瘤已侵犯 淋巴结，5年生存率减至25%，如果已有内脏转移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在 肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。

    大肠癌早期症状包括：
    ①持续1ｖ2周的 腹痛；
    ②排便困难或大便习惯或大便性状改变；
    ③大便内带血或大便变黑；
    ④腹部出现包块。当出现上述情况时，应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种：一是肛指检查，二是大便潜血试验，三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行，检查深度可达12.5ｖ15cm，对 直肠癌早期诊断有重要的价值。

    大肠癌一经确诊后，应及时彻底治疗。目前 大肠癌最重要的治疗手段是手术切除 肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性 淋巴结。其次为化学治疗；化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌，最常用的药物为5-FU，每月1ｖ2次，每次250ｖ500mg，静脉缓慢注射，无毒副反应者可持续6个月ｖ1年，也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。

治疗：

    1.大肠癌的外科治疗

    (1)术前准备：

   
    ①术前全面检查：了解病史及家族史，有无心、肺、肝、肾等脏器病变。常规行心电图、胸片及肝肾 功能检查。对合并呼吸道病变者，除行 肺功能检查外；还须行动脉 血气分析。术前应纠正贫血， 高血压者需口服降压药物控制 血压。65岁以上高龄病人更须术前充分准备，复旦大学附属 肿瘤医院的资料显示，其术前合并症可达66%，故更应考虑高龄患者的手术风险。

   
    ②结肠镜检查：如果患者没有出现明显的因大肠癌所致的梗阻症状，术前宜行肠镜作全结肠检查，其目的除了对已发现的大肠癌作病理活检以明确诊断外，最主要的是对其余大肠也作仔细的检查，以免遗漏同时存在的多处原发大肠癌及同时存在的腺瘤，以便手术时一并解决。

   
    ③病理检查：合理正确评价术前获取的病理检查结果，尤其在低位 直肠癌保肛治疗中更须注意。由于术前肠镜钳取活检比较表浅，不能准确反映整个病灶的浸润深度，故不能以此作为判断 肿瘤浸润的程度。根据复旦大学附属 肿瘤医院对148例腺瘤癌变病例的统计，发现局限于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层者仅27例(占18.8%)，因此腺瘤癌变不等于早期癌。同样如果病变确系局限于黏膜层的早期癌，也不应行过度手术，因此须掌握这两类不同状况。

   
    ④ 糖尿病的控制及处理：由于大肠癌患者 糖尿病高发，而高血糖可造成术后并发症的增多、手术危险性的上升，因此术前 糖尿病的检查十分重要。但是如果单纯作空腹血糖检查，则将有40%合并 糖尿病的病人漏诊。为免除糖耐量试验的不便，可采用术前常规做进餐100g大米或面食(或 葡萄糖)后2h的血浆血糖测定，如?8.3 mmol/L，再进一步行糖耐量试验(OGTT)，如此其中近一半的患者可发现合并 糖尿病。对这些合并 糖尿病的大肠癌患者，术前要求空腹血糖控制在7.25ｖ8.34 mmol/L，可采用口服降糖药或餐前皮下 胰岛素注射等方法来控制血糖。但在术前行肠道准备的时候，因进食量减少，降糖药应减量或停用，以免发生 低血糖意外。

   
    ⑤肠道准备：大肠癌术前应清洁肠道，以尽可能地减少肠腔内的细菌，从而减少手术时污染造成 感染的机会。以往的肠道准备方法往往历时3ｖ5天，期间病人只能进流质，又要服泻药，术前1ｖ2天还应清洁灌肠因此常使病人术前持续数天摄入热量不足而处于负氮平衡。反复地灌肠与 腹泻不仅影响休息，而且灌肠时肠腔内压力升高，肠管强烈收缩还可能造成癌细胞进入血流而致血道播散，因此是不可取的。复旦大学附属 肿瘤医院根据经验及病人全身状况采用两种不同的肠道准备方法。

    A.对有心、肝、肾功能不全者，以及高龄、体弱、有严重 糖尿病、不完全性 肠梗阻的病人采用术前2天流质，术前1天只进食糖水、盐水及清水，并予适量补液，同时术前2天予50% 硫酸镁30ml，2次/d，口服，灭滴灵0.4g，4次/d，口服。近年来也常用  杜秘克来代替 硫酸镁口服。

    B.对多数无特殊状况者采用全肠道灌洗。

    全肠道灌洗的方法是：病人饮食并不加限翩，术前晨8时及中午改进流质，于下午3时起先口服10% 甘露醇500ml，约1h后病人开始排便。排便后，再服用 氯化钠6g、 碳酸氢钠2.5g、 氯化钾0.75g加1000ml温开水中的混合液，1h后再重复服用上述混合液，直至病人肛门排出清净无粪质液体为止。全肠道灌洗一般需3h左右，共需服用灌洗液约3000ml。灌洗前后及次晨均须测量病员的体重，以了解病人有无脱水或水、钠潴留。如灌洗后体重减轻1kg则须补液以纠正脱水，体重增加大于1kg则须给予速尿20mg肌内注射以免组织 水肿等。当晚饮食仅服含糖、盐的清流质即可。轻度 糖尿病病人也可采用全肠道灌洗。

   
    ⑥手术前放疗：这个问题至今仍有争论。但术前应用 氟尿嘧啶保留灌肠及术前 放射治疗可增加手术切除率，复旦大学附属 肿瘤医院资料显示可提高25%的手术切除率。目前对于进展性 直肠癌，局部癌肿侵及附近组织，如直肠旁、直肠前组织、盆腔 淋巴结、 膀胱、尿道等，以及手术切除困难的病例，可应用术前放疗，或辅以术中放疗及术后放疗，可减少局部复发率或减少远处转移。

   
    ⑦手术麻醉：可选用全麻或硬膜外麻醉，除安全为原则外，还要根据麻醉师的经验及各种综合因素评价决定，手术前的评估，纠正心、肺、肝、肾功能状况及耉年人麻醉前后处理均是不容忽视的问题。

    (2)手术原则：随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与 肿瘤手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、安全性、功能性三性原则，其中，在 肿瘤能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑功能性原则。

   
    ①大肠癌手术的根治性原则：大肠癌手术的根治性原则主要包括：全面细致的探查；手术中严格遵守无瘤技术； 肿瘤整块切除；区域 淋巴结的彻底清扫。

    A.大肠癌手术的全面探查：大肠癌手术进腹后，应首先按固定的次序对腹部各个脏器、腹膜、网膜以及各站 淋巴结进行全面细致的探查，而不要急于去寻找 肿瘤在哪里。先探查远隔脏器，然后再探查 肿瘤，避免挤压 肿瘤引起的转移。一般探查顺序为：腹膜? 肝脏?胃、胆囊、 胰腺?大网膜?小肠?除 肿瘤部位以外的大肠段?盆腔及其脏器?血管根部 淋巴结? 肿瘤原发灶。

    B.大肠癌手术的无瘤技术：

    a.术中引起 肿瘤播散的常见原因：

    挤压 肿瘤：手术过程中对 肿瘤不可避免地有不同程度的挤压，可以增加 肿瘤向静脉内播散的机会。在切除大肠癌标本的肠系膜静脉血中，32%ｖ59%可以找到癌细胞。

    癌细胞脱落： 肿瘤形成溃疡后癌细胞可脱落进入肠腔，穿透浆膜后则可脱落进入腹膜腔。手术过程中如果未能按无瘤术的要求进行 肿瘤或受侵组织分离，则癌细胞则可以脱落进入术野。

    b.术中防止医源性播散的措施(即无瘤技术)：是近30年来大肠癌术后5年生存率提高的重要措施。包括：

    切口：切口选择应足够大，暴露满意是手术解剖清除彻底的前提。用切口保护器覆盖切口创面，避免切口种植。

    隔离 肿瘤：包括用纱布、塑料膜或医用胶水等包覆侵出浆膜面的 肿瘤，防止癌细胞脱落进入术野；结扎 肿瘤远近侧肠管，避免肠腔内种植；先后结扎 肿瘤段肠道的回流静脉、动脉，处理系膜，减少血行或淋巴转移；尽量将手术野与其他脏器以湿纱布隔开，尤其避免无须切除的肠管进入术野等。

    肠道断端处理：切断肠道后，应以目前杀灭癌细胞最有效的洗必泰或 碘伏冲洗、擦拭断端后才行吻合，防止癌细胞种植于吻合口。

    冲洗术野：手术完毕时应以0.5%的洗必泰溶液或稀释10倍的 碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔等，缝合腹膜后仍应以洗必泰或 碘伏液冲拭切口，可防止 感染并避免 肿瘤种植。

    更换器械、敷料： 肿瘤切除后应更换手术器械、敷料和手套等再继续操作。

    抗 肿瘤药物的应用：术中可将抗 肿瘤药物注入 肿瘤所在肠腔内，使其通过肠道黏膜吸收进入血循环而起抗癌作用，以防止术中进入血流的癌细胞形成转移灶。常用的药物以5-FU为主。

    手术操作：尽量多用电刀解剖，轻柔操作，避免挤压 肿瘤，彻底止血等。

    C. 肿瘤的整块切除：分离应遵循不接触技术，尽可能先切断、结扎系膜静脉、动脉，然后自远离 肿瘤部位开始，使需切除的区域 淋巴结、脂肪组织、受侵的邻近脏器等与 肿瘤所在肠段一并整块切除。

    D.彻底清扫 淋巴结： 淋巴结转移是大肠癌转移的主要途径。据统计，仅 淋巴结转移本身就可以使大肠癌的5年生存率降低一半。因此，规范彻底地清扫 淋巴结是大肠癌手术的最重要原则和基本要求。

    大肠的淋巴系统包括边缘 淋巴结、中间 淋巴结和主 淋巴结，即
    大肠癌的治疗关键在早期发现与早期诊断，从而能有根治机会。

    (一)外科治疗
大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。

    (二)经结肠镜治疗
结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。切除后的息肉回收做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。
对晚期结、 直肠癌形成 肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通 肿瘤组织，作为一种姑息疗法。

    (三)化学药物治疗
大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需 化疗。 氟尿嘧啶(5-FU)至今仍是大肠癌 化疗的首选药物，常与其他 化疗药联合应用。

    (四) 放射治疗
用于 直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。

    (五)手术后的肠镜随访
鉴于术后可发生第二处原发大肠癌(异时癌)，术中可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。

】描述为：">    第一节综合治疗方案的选择
手术切除是大肠癌的主要治疗方法，术后辅助 化疗能提高Dukes C期大肠癌患者的生存率， 直肠癌术前放疗能提高手术切除率、降低复发率，术后放疗能降低局部复发率。因此，大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗。
1．Dukes A期患者可单纯手术切除，一般不需 化疗和放疗。当癌仅局限于粘膜层，由于粘膜层不存在淋巴管，一般只需局部切除。当癌侵及粘膜下层， 淋巴结转移机会也较少，故只在有以下情况之一者需行根治术：
    ①癌组织学类型属高度恶性者；
    ②淋巴管或血管内见癌者；
    ③局部切缘贴近癌灶者。绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层时常见 淋巴结转移，故均应行根治术。
2．Dukes B期患者施行根治性手术切除，术后辅助 化疗。
3．Dukes C期患者施行根治性手术切除，术后辅助 化疗。若为 直肠癌，如癌瘤较大或活动度差，可行术前或术后放疗。 直肠癌患者在根治的前提下尽可能保留肛门功能。
4．Dukes D期患者以 化疗、放疗为主。若原发灶、转移灶(如肝转移)均能切除者，可将二者一并切除(工期或
    Ⅱ期)；若原发灶能切除而转移灶不能切除时，可行原发灶姑息性切除术；若原发灶也不能切除，可行“短路”手术或造口术等。对不能切除的肝转移，可行射频治疗、转移灶内注射无水 酒精、介入 化疗及栓塞、静脉 化疗等。
5．大肠家族性腺瘤病可施行结直肠次全切除，回肠一直肠吻合术；或行回肠(回肠袋)一肛管吻合术。若保留部分直肠者要密切随诊，一旦发现新腺瘤发生，及时切除，以防癌变。
6．根据患者的具体情况制定个体化综合治疗方案。
第二节外科治疗
到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除。

    (一)手术禁忌证
1．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能矫正者；
2．有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术；
3．已有广泛远处转移。如仅有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切除时，仍可作姑息性切除，转移灶视情况一期或二期切除。

    (二)术前处理
1．控制可影响手术的有关疾患；
2．纠正贫血及水电解质平衡；
3．控制饮食；
4．肠道准备；
5．阴道准备，已婚的女性 直肠癌患者同时作阴道准备，术前2d每日用稀 碘伏(0．21%)冲洗阴道。

    (三)手术方式
基本原则：
1．距离 肿瘤至少5--lOcm连同原发灶、肠系膜及区域 淋巴结一并切除；
2．防止癌细胞扩散和局部种植，先在 肿瘤的上、下端用纱布结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触 肿瘤；
3．在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能(特别是肛门功能)。切除范围见图8—2—1～ 8。
【 结肠癌】
1． 右半结肠切除术(见图8—2一l～2)


(1)适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及肝曲的恶性 肿瘤。
(2)应切除回肠末端10--15cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部、部分大网膜及胃网膜血管；切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支及其伴随的 淋巴结。
(3)在距 肿瘤10cm上、下端处，穿过肠系膜，用 脐带线或粗丝线结扎结肠及回肠末端及其肠系膜上的边缘血管，闭锁肠腔，根据情况可给予稀释的抗癌化学药物，例如5-FU30mg／kg，注入肠腔(结扎段内)；或用抗癌药物，如5-FU500--1 000mg溶于20ml生理盐水，注入肠段的主干血管内。
(4)处理右结肠血管，从中央切开胃结肠韧带，切断胃大弯的胃网膜右血管分支，清除幽门下方 淋巴结群，再由横结肠系膜开始，结扎、切断中结肠动、静脉右支，沿肠系膜上静脉右缘向下分离，结扎、切断右结肠动静脉、回盲血管，最后将肠系膜完全切开，并将 淋巴结一并切除。
(5)沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲，切开后腹膜．，将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、 输尿管、 肾脏、精索内(或卵巢)血管。
(6)切除回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀 聚维酮碘(PVP—I)涂抹两侧肠端，然后吻合，再将横结肠系膜与回肠系膜的游离缘缝合。
(7)冲洗腹腔后分层关腹。
2． 横结肠切除术(见图8—2—3) 适用于横结肠中部癌，切除范围应将大网膜、横结肠及其系膜全部切除，再游离升结肠及降结肠，作结肠端端吻合。
3． 左半结肠切除术(见图8-2—4～5)
(1)适用于左侧 结肠癌。手术切除范围包括脾曲、降结肠、部分乙状结肠及其淋巴引流。
(2)左侧旁正中或腹直肌切口，起自肋缘下，止于耻骨上方。
(3)剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，按 右半结肠切除术方法结扎、处理 肿瘤肠段。再切开胃结肠韧带，将横结肠及脾曲牵向右下方，剪开脾结肠韧带与后腹膜。
(4)分离左侧结肠及其系膜与腹膜后组织。注意勿损伤 输尿管及精索内(或卵巢)动、静脉。
(5)切断附着于 胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部，注意勿损伤中结肠血管。
(6)行横结肠乙状结肠端端吻合术。
4． 乙状结肠切除术 适用于乙状结肠中下段癌，切除乙状结肠，作降结肠与直肠对端吻合。
5．全结肠切除术
(1)适用于直肠内无癌变或仅有散在腺瘤的家族性腺瘤病。
(2)按结肠切除术分离结肠及游离回肠。
(3)切除全结肠，作回肠、直肠吻合。
6．全结肠、直肠切除术
(1)适用于全结肠切除术的疾病，同时直肠内有密集的多发性腺瘤或 直肠癌。
(2)按全结肠切除术和 腹会阴直肠切除术或保留肛管的结肠、直肠切除术。
(3)作腹部回肠造口(或回肠储存袋)，或回肠一肛管吻合术。
【 直肠癌】
1982年Heald等提出直肠全系膜切除(total mesorectal excision， )这一概念。1998他们报道应用这一原则进行 直肠癌根治术，可以将 直肠癌根治术后5年局部复发率降低为4%，5年无病生存率提高到80% 。所谓直肠系膜就是由直肠固有筋膜脏层所包裹的一类似于桶状结构，其间包括直肠的血管、神经和淋巴组织。直肠全系膜切除就是指将全部直肠系膜完整切除。据Heald等研究表明，即使 直肠癌壁内扩散局限于0．5cm以内的患者，其远侧系膜内的微小转移仍然可达到4cm以下的部位，此点说明直肠全系膜切除的重要性。TME的技术关键可用“直视、锐性、问隙、完整”8个字形容。所谓直视是指手术要有良好的暴露，整个手术都在直视下完成；锐性是指整个手术用剪刀或电刀进行分离；间隙是指分离需在盆腔筋膜的脏层与壁层之间的间隙进行，首先沿骶前筋膜与直肠固有筋膜脏器之间的问隙分离，然后在直肠前壁的Denonvilliers筋膜之间的间隙分离，再切断两侧的侧韧带，并注意保护盆腔的自主神经；完整是指将整个直肠系膜完整切除，不论直肠 肿瘤距肛缘远近，均需分离至提肛肌平面，不能遗漏其系膜的脂肪组织。目前大多数学者认为TME为治疗中下段 直肠癌手术应遵循的原则。
1．腹会阴 直肠癌切除术(Miles手术)
(1)适用于直肠下段及 肛管癌侵犯齿状线以上和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。
(2)在腹主动脉前打开后腹膜，游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及伴行静脉。
(3)提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧 输尿管外侧．清扫脂肪淋巴组织。应注意勿损伤双侧 输尿管及其周围组织，并注意其走向。
(4)游离直肠时，应在其固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，操作轻柔。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至 前列腺尖端平面。
(5)切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。
(6)按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠系膜游离缘与侧腹壁缝合，以免发生内疝。
(7)会阴组在腹部探查决定能手术时，即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作 皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。
(8)尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断提肛肌。向前牵拉肛管，横行切开提肛肌上筋膜，进人直肠后骶前间隙，将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利直肠前壁的分离。
(9)切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将食指及中指伸人盆腔置于 前列腺后(阴道后壁)与直肠间，剪断直肠前的附着 肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。
(10)直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜。会阴部切口 皮下组织及 皮肤分层缝合，置引流管。对已污染的伤口，会阴部切口不宜缝合，以油纱布或 碘仿纱布填塞。
2．经腹会阴直肠、子宫附件及阴道后壁整块切除术(后盆腔切除术)
(1)适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤，伴阴道后壁浸润者。
(2)参阅 腹会阴直肠切除术有关要点。
(3)切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带，并将其双重结扎。
(4)切开子宫 膀胱陷窝处腹膜，与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。
(5)显露 输尿管，将子宫动、静脉分离、切断，在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。
(6)分离 膀胱阴道间隙至宫颈外口平面，横行切开阴道前穹窿，先用组织钳夹住，消毒后，远侧端缝合止血。
(7)会阴部 皮肤切口应包括阴道后缘，将阴道侧壁在两把血管钳间分段间隔切开，上达前穹窿的横切口处会合，缝合创缘。将阴道后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流，缝合会阴部 皮肤。
3．乙状结肠、直肠切除术和乙状结肠造口术(Hartmann手术)
(1)适用于乙状结肠、直肠上段癌，因技术条件限制或病人情况太差不能立即施行肠吻合术者；或远处转移者，为解除梗阻作原发灶切除的姑息性手术。
(2)参阅结肠切除和经 腹会阴直肠切除术有关要点。探查、游离乙状结肠和直肠上段。
(3)在距 肿瘤下缘下至少5cm处钳夹、切断肠管，缝合直肠残端。
(4)腹壁作乙状结肠造口。
4．经腹部直 肠切除吻合术(前切除术)
(1)适用于乙状结肠下段、腹膜返折平面以上的 直肠癌。
(2)卧位，切口，游离左侧结肠，结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施，参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除术有关要点。
(3)游离直肠，沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙分离直肠后壁，于Denonvilliers筋膜之间的间隙分离直肠前壁，再切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经，分离至提肛肌平面。
(4)直肠远侧切除线一般应距癌瘤下缘3cm，近侧切除线一般应距癌瘤上缘lOcm。
(5)处理切缘两端后间断端端吻合，吻合口两端的血供必须良好，缝合必须没有张力。也可采用端端吻合器或双吻合器进行吻合。
(6)冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置引流管。
双吻合器的出现，使临床上一些无法手工吻合的病例得以恢复肠道连续，完成吻合。双吻合器与普通单吻合器相比更简单、安全，吻合成功率高，远端直肠一次完成闭合切割，避免了在盆腔深部进行荷包缝合以及在操作过程中发生污染。
5．经腹肛管直肠拉出切除术(Bacon手术)
(1)适用于直肠中、下段交界处癌或吻合技术有困难者。
(2)腹部手术与经腹会阴切除术相同，但需游离降结肠或需游离脾曲，使结肠拉出肛门无张力。
(3)在预定切除线处以粗丝线将肠襻结扎，并在距 肿瘤下缘3--5cm处双重结扎直肠。
(4)充分扩张肛门括约肌。
(5)用大量消毒水冲洗结扎线以下直肠及会阴部，并消毒会阴部 皮肤及直肠粘膜。
(6)在结扎线远端切断直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠轻慢拉出。若 肿瘤过大不能经肛管拉出，则经腹将 肿瘤肠管切除，再将乙状结肠近端通过肛管拉出。
(7)拉出肠管与肛周缘间断缝合数针固定，如有可能，可在盆腔内将直肠残端游离缘与结肠肠管固定4～6针。
(8)距肛门缘5cm处切断结肠。
(9)骶前置一橡皮引流管，另戳口引流。
(10)手术后10～14d，在适当部位切断多余乙状结肠，防止粘膜外翻。
6．经腹直肠切除，结肠肛管吻合术
(1)适用于直肠中、下段交界癌。
(2)腹部手术方法与拉出术相同。
(3)充分扩张肛门括约肌。
(4)在提肛肌平面切断(至少切除 肿瘤下缘下3cm)，通过肛管将近端结肠拉出，与肛管游离缘间断缝合。
(5)一般宜作横结肠预防性造口。
(6)骶前置一橡皮引流管，另戳口引出。
【 肛管癌】
肛管癌未侵犯齿状线，可行局部广泛切除，亦可行放疗、 化疗为主的综合治疗辅以局部切除。 肛管癌已侵犯齿状线按 直肠癌处理，肛周 皮肤癌按 皮肤癌处理。
【大肠腺瘤】
有蒂或小的广基息肉，可以圈套摘除或钳除，均应送病理检查。大或广基息肉无法摘除时，应钳取部分组织作病理检查。完整摘除或钳除的息肉，如果病理检查结果为腺瘤伴工～
    Ⅲ级不典型增生或粘膜内癌变者，只需注意随访观察；如为腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层，则参照Dukes A 的处理方法，决定是否需进一步手术。
无法摘除仅作钳取活检，而病理证实为腺瘤的处理：
1．病灶位于腹膜返折以下：
    ① 经肛门或骶旁切口广泛切除；
    ②必要时行保留肛门的直肠切除术。术后做仔细病理检查。如发现为绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层，或广基混合性腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层，或管状腺瘤癌变侵至粘膜下层，需根据情况参照Dukes A的处理方法，决定是否需进一步治疗。
2．病灶在腹膜返折以上，如无法经肛门切除，均应开腹手术。如术前内镜检查及钳取活检系绒毛状腺瘤、混合性腺瘤(广基)，不论其有无癌变，均应按通常保留肛门的大肠癌术式手术，以免日后病理检查发现有粘膜肌层或粘膜下层浸润癌变时需再次开腹手术。如术前活检系管状腺瘤或7昆合性腺瘤(有蒂)无癌变，而开腹探查未见浸润性癌变征象时，考虑作局部肠段切除。

    (四)手术主要并发症
1．骶前 出血；
2．切口 感染；
3．吻合口瘘；
4． 肠梗阻；
5．排尿障碍；
6． 性功能障碍；
7．排便困难或便频；
8．人工肛并发症。
第三节化学药物治疗
化疗主要用于手术前、术中、及术后的辅助治疗及对不能手术、放疗的病人作姑息治疗。常用药物是5-FU及其衍生物，近年大肠癌 化疗研究进展很快，新药草酸铂、希罗达、开普拓(CP-11)等经临床验证疗效较好。目前，大肠癌 化疗最常用的 化疗方案是以5-FU为基础的联合 化疗。

    (一)适应证
1．术前、术中的辅助 化疗。
2．Dukes B、C期病人的术后辅助 化疗。
3．晚期 肿瘤不能手术或放疗的病人。
4．术后、放疗后局部复发或远处转移者。
5．KPS(Karnofsky)评分在50-60分及其以上者。
6．预期生存时间>3个月以上者。

    (二)禁忌证
1．骨髓造血功能低下，白细胞在3．5×10 ⁹／L以下，血小板在8O×10 ⁹／L以下者。
2．有恶病质状态者。KPS评分在40----50分以下(ECOG评分2分)。
3．心、肝、肾功能严重障碍者。
4．有较严重 感染者。

    (三)单药 化疗
1． 氟尿嘧啶(5-FU) 300mg／(m ²·d)，iv drip，dl--d5，每4周重复。
2．呋 氟尿嘧啶(Frrn207) 100--150mg／m ²口服，每日3次，总量20--40g。
3．优福定(UFT)4片 rid×21d，停7d重复。
4．希罗达(xeloda) 1 500--2 000mg，bid×14d，停一周后重复。希罗达常见副作用是手足综合征和 腹泻等。
大肠癌对 化疗有一定的敏感性，但各种药物单药治疗疗效均不佳。为提高疗效，常选用联合 化疗。

    (四)联合 化疗
【辅助 化疗方案】
适用于根治术后的Dukes B、C期的病人，以期减少术后复发，提高治愈率。
1．Lev／5一FU方案5一FU 术后3周开始，450mg／(m ²·d)，iv，dl--d5，以后450mg／m ² ，iv，每周1次，连用48周。
左旋咪唑(Lev) 术后3周开始，50mg，tid，每2周服3d，连用1年。
2．CF／FU方案
中剂量：
醛氢 叶酸(CF)：200mg／(m ²·d)，iv drip，d1--d5
5-FU 370mg／(m ²·d)，iv，dl--d5，每4周为1疗程。
低剂量：
CF 20mg／(m ²·d)，iv drip，dl--d5
5-FU 425mg／(m ²·d)，iv，dl--d5，每4周为l疗程。
术后应用6疗程。
【姑息 化疗方案】
应用于体内有明确病灶的病人，以缩小 肿瘤、减轻症状、延长生存期为目的。
常用方案：
CF 200mg／m ²，iv drip(2h滴完)qd，dl---d5。
5-FU 450mg／m ²，于CF用至一半时iv，qd，d1～d5。
每4周为1疗程。
3．如经济条件许可，可选用下列方案：
(1)草酸铂 130mg／mz，iv drip，dl，注意不能用生理盐水和 葡萄糖盐水稀释；
CF 200mg／m ²，iv drip qd，dl--d5；
5-FU 450mg／m ²。iv drip qd，dl～d5。
每3周为1疗程。
(2)草酸铂 100mg／m ²，iv drip，dl，注意不能用生理盐水和 葡萄糖盐水稀释；
CF 200mg／m ² ，iv drip，dl；
5-FU 400mg／m ² ，iv，dl；
5-FU 2 400--3 000mg／m ² ， 化疗泵48h持续灌注。
每3周为1疗程。
以上方案对治疗大肠癌肝转移效果较好。
4．开普拓 1 80mg／m ² 90min iv drip
CF 200mg／m ² 2h iv drip
5-FU 400mg／m ² iv
5-FU 600mg／m ² 22h iv drip每2周为1疗程。
开普拓+5-FU／CF用于转移性大肠癌一线 化疗的
    Ⅲ期临床试验的疗效：
确认的缓解率：37%
无疾病进展时间：6．9个月
中位生存期：15．9个月
5．草酸铂130mg／m ² ，2h iv drip dl
希罗达1000--1250mg／m ² bid po dl--dl4每3周为1疗程。
此方案对晚期结 直肠癌的有效率约55%。
6．草酸铂85mg／m ² ，2h iv drip dl
开普拓200mg／m ² 90min iv drip dl每3周为1疗程。
7．CF 20mg／m ² iv drip dl--d5
5-FU 400--600mg／m ² iv dl--d5
羟基 喜树碱6--8mg／m ² iv drip dl--d5每4周为1疗程。
若已有腹腔播散伴有腹水时，可行腹腔 化疗，选用 顺铂、 卡铂或5-FU。
如患者一般情况较差，不能耐受静脉 化疗，可选用口服优福定(UFT)200mg，tid；或FT-207，200mg，tid，每月一个疗程，用1～2个疗程后再评价是否继续。有条件者，可口服希罗达，1 500--2 000mg bidX14d，停1周后重复。

    (五)术中 化疗
【肠腔 化疗】
可提高Dukes C期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可行根治性切除术，在 结肠癌远近端约8～10cm处用布带环扎肠管；如为 直肠癌，应先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5-FU 30mg／kg，注入癌瘤所在的大肠腔内，30min才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。然后按常
规手术步骤完成手术。
【腹腔 化疗】
如 肿瘤浸润浆膜层或腹腔内有播散灶，关腹前放置5-FU 500--1 000mg(加生理盐水500--600m1)于腹腔，不再吸出，常规关腹。

    (六)新药介绍
1．乐沙定(草酸铂， 奥沙利铂，oxaliplatin，eloxatine，L-OHP) 本品为双氨环己铂的复合物，是继 顺铂、 卡铂之后的新一代铂类抗 肿瘤化合物。其作用机制似 顺铂，直接与DNA形成交叉连接。但与 顺铂比较，具有水溶性高、毒性低、抗瘤谱广、疗效显著等特点。试验研究证实对多种鼠和人的 肿瘤细胞株有效，包括对 顺铂耐药的大肠癌细胞株有显著的抑制作用。
临床主要适应证：晚期转移性结 直肠癌，也可用于卵巢癌、非小细胞 肺癌、头颈癌和非霍奇金 淋巴瘤等。常用剂量130mg／m ² ，每3周一次。药物不可用生理盐水稀释，避免与碱性药物同用。
主要剂量限制毒性为一种特别感觉的神经炎，表现为四肢、口腔感觉异常，遇冷时加剧。多个疗程反复应用时更明显，停药后可逐渐消失。其他不良有恶心、呕吐、 便秘、 发热、肝功能异常等。无明显骨髓抑制和肾毒性。
2．希罗达(xeloda，capectabine) 本品为5-FU的前体药物，本身无活性，需在肝内经羧基酯酶转化为5’-dFCR，然后再由胞嘧啶脱氨酶转化为5’-dFUR，然后由细胞瘤组织中有高度活性的胸腺嘧啶磷酸化酶将5'-dFUR转化为5-FU。因此对 肿瘤组织有选择性吸收作用。
临床适应证与5-FU相似，主要用于局部晚期和(或)转移性 乳腺癌、结 直肠癌，尤其对蒽环类和泰素耐药的 乳腺癌病人，希罗达仍有一定疗效。推荐剂量为1 250mg／m ²，每日口服两次，(即每日总剂量为2 500mg／m ²，连服14d，休息7d)。建议在餐后(早餐和晚餐)30min内随水服下。
腹泻、低 血压和白细胞减少为本品的剂量限制性毒性，手足综合征、脱发、色素沉着、口腔炎，肝功能障碍等也可出现。
3．开普拓( 依立替康，irinotecan，campto，CPT-11) 本品为 喜树碱的半合成衍生物，其作用机制是抑制DNA复制所必需的促使DNA松弛的拓扑异构酶I，主要作用于细胞增殖周期的S期。体内可代谢为活性更强的SN38。实验研究发现本品对人和动物瘤株有强大的细胞毒作用。
临床主要应用于治疗对5-FU抗药的转移性结 直肠癌(也可与5-FU／CF合用)，此外也可用于治疗非小细胞 肺癌、 胃癌、 胰腺癌、 宫颈癌、 乳腺癌等。常用剂量为350mg／m ²，连用4周，该药可用等渗 葡萄糖稀释后滴注超过90min。
本品的剂量限制性毒性为白细胞减少和 腹泻。值得注意的是，开普拓引起的 腹泻有两种，即输注后立即发生的早发型，表现为 腹泻伴绞痛、面红，可能与 胆碱酯酶抑制有关，用 阿托品可防治。另一型为迟发型，即用药后数天(5～7d)出现分泌性下泻，失水，这时，立即口服易蒙停(ioperamide)首次4mg，以后每2h1次，每次2mg，直到下泻停止后12h。其不良反应有脱发、 便秘、恶心、贫血、血小
板下降、肝功能损害等。

    (七) 化疗的不良反应
1．骨髓抑制大多数抗癌药均有不同程度的骨髓抑制。故 化疗期间应定期检查血常规。常用升白细胞药物有G-CSF、GM-CSF、利血生、升白安等。
2． 胃肠道反应恶心、呕吐是抗癌药引起的最常见的毒副反应。常见的止呕药有枢复宁、凯特瑞(康泉)、灭吐灵、 地塞米松等。 化疗药物会引起口腔炎、口腔溃疡，治疗以局部对症治疗为主。 化疗药物还可以引起 腹泻和 便秘。
3．脏器功能损害某些 化疗药物可引起心脏、肺、肝、肾功能损害。
4．脱发脱发是很多 化疗药物的常见毒副反应。
5．局部毒性很多 化疗药物可引起不同程度的静脉炎，药物一旦外渗，可导致局部组织坏死。
6．神经毒性铂类、 氟尿嘧啶等可引起神经毒性。
7．过敏反应
8．远期毒性包括致癌作用、不育、致畸等。
第四节 放射治疗
大肠癌绝大部分为腺癌，对放射线敏感性低，治疗以手术为主，放疗主要为辅助手段。对部分 结肠癌，放疗仅起姑息治疗作用。 肛管癌大多为鳞状细胞癌，以放疗为主。以下主要介绍 直肠癌的放疗。

    (一) 直肠癌的放疗按目的分根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗三部分
1．根治性放疗仅适于早期 直肠癌和 肛管癌。
2．辅助性放疗术前放疗可以缩小 肿瘤，利于手术切除，提高保肛率，减少手术后局部复发，提高生存率，适于局部晚期患者。可选择高能X线或 ⁶⁰钴线，采用盆腔后野及两侧野，或前后左右四野照射。 肿瘤中心剂量给予30～45Gy／2--5周，一般2～4周后手术。术中放疗，适于手术不能切除或不能完全切除者，用高能电子线行一次高剂量照射。术后放疗适于局部晚期患者，术后照射选择高能射线，一般给予40--60Gy。
3．姑息性放疗 适于首发或局部复发无法行手术切除患者，达到缩小 肿瘤，减轻 疼痛，止血等目的。剂量一般在6OGy左右。

    (二) 直肠癌 放射治疗的不良反应
盆腔的正常器官如小肠、大肠、 膀胱和 皮肤等受到照射后会出现不同程度的反应。主要表现为食欲下降、恶心呕吐、 腹痛、大便次数增多、 便血、里急后重、直肠 疼痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 血尿、 皮肤色素沉着、脱屑、湿性皮炎等症状，严重者还会出现 肠梗阻、肠穿孔、 膀胱挛缩、 输尿管梗阻肾盂积液和 皮肤溃疡等。股骨头受到照射后少数患者会出现股骨头坏死。

    (三)放疗禁忌证
1．严重消瘦、贫血者；
2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者；
3．严重 感染或脓毒血症者；
4．局部已不能耐受再次放疗者；疔。
5．白细胞<3×10 ⁹／L，血小板<80×10 ⁹／L， 血红蛋白<80g／L，一般暂停。
第五节肠造口康复治疗

    (一)术前 心理治疗
1．造口治疗师或主管护士与患者间建立融洽的关系。
2．向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。此外，还可以通过使用幻灯、录像等设施及派发肠造口护理手册，使病人认识到造口手术只是将排便出口由肛门移到腹部，对消化功能无大影响，只要学会如何护理肠造口，正确使用造口器材，持乐观的人生态度，使肠造口带来的不便减至最低限度。
3．争取患者家庭及亲属的支持。让患者的家庭也尽可能参与护理，确保他们得到所需信息。
4．向患者介绍经历相同手术的造口病人的成功例子，以现身说法的形式，让患者亲眼看到重返社会健康地生活着的造口人的身影。让患者愉快接受手术。
5．提供咨询的机会。
6．评价病人对手术的态度，探讨其对即将拥有造口的感受，针对问题对症处理。

    (二)术前人工肛定位
术前医生、护士或造口治疗师、家属及病人共同选择造口部位。
1．要求
(1)病人自己能看到，方便护理；
(2)足够面积；
(3)无漏的问题发生；
(4)造口器材贴于造口 皮肤时无不适感觉。
2．要避开的部位
(1) 乳房下垂的部位；
(2)可能作切口的部位；
(3)肋缘处；
(4) 皮肤皱褶处；
(5)腹直肌外侧；
(6)系腰带处；
(7)髂骨处；
(8)疤痕；
(9)肚脐；
(10)有疝的部位；
(11)有慢性 皮肤病的部位；
(12)耻骨联合。

    (三)肠造口术后护理
1．术后第二天开放人工肛，要注意观察造口的血运情况。正常肠造口粘膜色红润有光泽，似口腔粘膜，富有弹性。轻轻摩擦不易 出血，大力摩擦可见鲜红点。如肠造口外观粘膜苍白色时，提示病人 血红蛋白过低。颜色青紫、暗红、发灰甚至发黑，说明造口缺血，应立即采取相应措施处理并报告医生。缺血坏死多发生在术后2--48h，所以术后每天，特别是头两天注意观察造口的血运情况是十分重要的。
2．肠造口术后2～5d可见造口 水肿，一般不用处理，一周后缓慢消失。如严重造口 水肿，造口底板的圈位要略大些，以免划伤肠粘膜。
3．注意肠造口的排气，排便情况。回肠造口功能恢复多在48---72h内，乙状结肠造口通常在术后4～5d开始恢复排气。如无排气或进食后无排便，并出现腹胀痛，呕吐等症状，可能为肠粘连，应暂禁食，并协助其翻身，加强床上活动，以促进肠蠕动。可协助医生从造口插人大号尿管注入 石蜡油约20ml，必要时保留胃管负压吸引。
4．肠造口周围有疤痕者需防止发生造口狭窄，应及时扩肛(用食指带上指套涂上润滑油后徐徐入至第二 关节处，在造口内停留5～lOmin。预防性每周2～3次，治疗性每日1～2次)，一般一周后进行。由医护人员示范后教会病人自己做。
5．示范、教会病人及家属更换造口袋。拆线前(7～lOd拆线)，每日两次肠造口护理由护士执行，并请病人及家属一起参加，通过护士的实例示范，给病人一个“如何进行护理的具体印象”，当病人生活能自理后逐步教会处理造口，出院前基本学会自我护理。
6．造口器材选择。选择造口用品的标准应具有轻便，透明，防臭，防漏和保护周围 皮肤的性能，病人佩戴合适。而且要根据肠造口的位置及经济能力综合考虑。但术后早期的造口器材应选择末端开口的两件式便袋，袋壁应透明，以便护士不动造口器材便可观察造口的颜色，同时方便护理，即使卧床病人也能掌握末端开口的开关，增强患者的自信心。出院后可根据个人的喜爱及具体情况选择。
7．注意保持肠造口周围 皮肤的清洁干燥。
8．长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应特别注意肠造LI部位念珠菌 感染。

    (四)肠造口的并发症及其处理
国外文献报道肠造口并发症发生率为11%～60%，国内文献报道为16．3%～53．8%，平均20．8%。因此，防治肠造口并发症显得十分重要。
1．肠造口 出血常发生在术后头72h，多数是肠造口粘膜与 皮肤连接处的毛细血管及小静脉 出血，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若 出血较多较频，可以用1‰ 肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，或用 云南白药粉外敷。更多的 出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，此时应拆开1～2针粘膜一 皮肤缝
线，找寻 出血点加以钳扎，彻底止血。若为粘膜破损(可因造口器材摩擦)，则纱布压迫止血后外涂 四环素软膏后用凡士林纱布保护。
2．肠造口缺血坏死这是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～48h。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足，或者因造口孔太小或缝合过紧，而影响肠壁血供。坏死皆因缺血所致，所以术后每天，特别是头两天，着意观察造口血运十分重要。缺血坏死可以分为3度：轻度者造口粘膜边缘暗红色或微呈黑色，但范围不超过造口粘膜外1／3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口 皮肤无改变。此时应将围绕造口的 碘仿纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用外用 呋喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，每日两次，每次30min，照射后用 呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度者造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和异常臭
味，但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜 出血。处理同前，待正常部分和坏死部分的 表皮组织出现明确界线后，才能着手消除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，并可促进创口的二期愈合。重度者造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见 出血点，这时造口为严重缺血坏死，宜再行急诊手术，切除坏死肠段，重作肠造口。
3．肠造口 感染这是最常见的合并症之一，往往是 皮肤切口 感染，可发生在皮下或较深的腹壁层内，开始潮红、肿痛，继后形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成疤痕，导致造LI狭窄。亦有由脓肿演变为瘘管，长期不愈。发现早期 感染要清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，消除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。
4．肠造LI 水肿肠造口术后2～5d可见造口粘膜 水肿，一般不必处理，一周后慢慢消失。若造口粘膜 水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或 呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射。
5．肠造口狭窄肠造口术后一周开始用手指(戴上手套或指套)扩肛，每日一次，能将食指第二节插人即可。肠造口狭窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是 感染后形成疤痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围疤痕组织，重新缝合肠壁与 皮肤边缘。
6．肠造口回缩或内陷 因为回缩或内陷使得造口低于 皮肤表面，造成粪便横流，污染手术切口，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎。轻者可用凸面底板，并用胶状或片状的 皮肤保护剂填于凹陷部位，然后才装上人工肛袋，佩戴专用腰带，重者只能重作肠造口。
7．肠造口膨出或脱垂 双腔造口膨出呈牛角状；单腔造口肠脱垂可长达几十厘米，给病者带来极大不便，有时连人工肛袋亦难装上。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压，防止膨出或脱垂；重者则要切除膨出或脱垂的肠段，许多时候要重作肠造口。
8．肠造口内外疝形成这种合并症都只能再次手术。若由于内疝引起 肠梗阻，更要及时发现，争取早日手术。
9．肠造口周围 皮肤 炎症 可能是粪便刺激所致的粪性皮炎，也可能因过敏一(最常见是对胶圈、底板或粘贴物过敏)引起的过敏性皮炎。表现为潮红、充血 水肿、 皮肤糜烂，甚或形成溃疡，局部剧痛。此时应用生理盐水或 呋喃西林溶液清洗伤口，涂抹粉状或胶状的 皮肤保护剂，用制成睹喱状的 皮肤保护剂将凹陷的 皮肤和褶皱垫平，再贴上易于撕贴的带梧桐胶的人工肛袋，每天更换1～2次。此外，需加强 支持疗法，增强机体抵抗能力，适当抗过敏治疗。
第六节随 访
大肠癌根治性治疗后约40%的患者出现术后复发或转移，另有约5%的病人会发生异时性大肠多原发癌，如能及时发现，部分患者仍有再次手术切除的机会。因此，大肠癌术后应密切随访。

    (一)随访的意义
1．在复发病灶的早期阶段发现并诊断，并予以治疗，以获得较好的疗效；
2．监测有可能发生的异时性癌；
3．评价首次治疗的效果。

    (二)随访方案
术后患者应定期复查，密切观察病情变化。术后头两年，应每3个月复查一次，两年后半年复查一次，5年后1年复查一次。复查内容包括：询问病史、体检、血常规、CEA、CA19—9、腹部B超、钡灌肠。纤维肠镜应半年至一年复查一次，连续3次均正常时，改为2年一次。必要时行CT或 MRI检查。

    (三)随访方法
1．询问病史及体检大部分复发病人有 疼痛、 便血等症状，体检也能触及复发肿块或肿大之 淋巴结等。对术后病人进行详细的 问诊和体检是很有价值的。
2．大便隐血检查大便隐血检查方便、经济。采用免疫法检测大便隐血的敏感性及特异性均有较大提高。当复发累及肠道粘膜时隐血可阳性，同时检测大便潜血对发现肠道异时性多原发 肿瘤也有作用。复发病人大便潜血的阳性率在10%左右，但它在潜在可治愈的早期吻合口复发中，有一定诊断价值。
3．肝 功能检查 肝脏是转移最易发生的部位，在肝 功能检查中，碱性磷酸酶在肝转移的敏感性约为77%，但无肝转移病人中亦有34%的假阳性，另有4%的肝转移病例碱性磷酸酶可阴性。合用谷胱转肽酶并不一定能提高准确性。其他肝功能指标只能提示肝损害的程度。当出现异常时常已是病人晚期而无法
治愈。
4． 肿瘤标志物大肠癌术后监测的 肿瘤标志物主要为 癌胚抗原(CEA)，在术后CEA降至正常，提示手术切除已彻底；如术后CEA持续增高，常提示切除不完全，术后CEA的升高尤其是在术后CEA已降至正常以后又升高的病人，常提示有复发。CEA常是首发的复发指标，有时可早于其他指标6个月。在有肝转移的病人中CEA的增高更为多见。其他标志物如糖抗原19—9(CA19—9)也可作为术后监测指标。
5．钡灌肠和结肠镜钡灌肠和结肠镜检查是诊断复发的重要检查手段，可检测大肠腔内的复发和异时的大肠多原发癌。
6． 胸部X线检查 胸部X线检查中可发现无症状的肺部病灶，发现病灶后需进一步行分层 摄片或CT全肺检查，以明确诊断或发现多发病灶。
7．腹部 影像学检查B超、CT及MRI成像均可应用于大肠癌术后随诊，扫描的部位应包括 肝脏及盆腔。B超以其无放射性及价格低更易推广，在优良的机械和操作水平下，B超可以发现<2cm的 肝脏转移灶及盆腔病灶，应用专门探头还可以直接引导穿刺获得 细胞学检查。CT及 MRI检查费用较高，常规用于随诊不易，必要时才施行CT、 MRI检查。

并发症：

    1. 便血  因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。只在 出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属 肿瘤医院收治的右半 结肠癌病人中有这种肉眼可见的 便血者占36.5%。

    2. 贫血  当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现 贫血。

    3. 肿瘤阻塞  当 肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。

    4. 穿孔  当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生 穿孔。

    5.当 肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现 坐骨神经痛或闭孔神经痛。

预后： 大肠癌的预后为常见消化道 肿瘤中最好者，其5年生存率远高于胃、肝、食道等 其他肿瘤。1997年Koyama等统计参加日本 大肠癌协会的170余家医院的资料，发现1986年时治疗的 直肠癌?、?、?、?期患者的5年生存率分别为85.6%、78.6%、52.4%、15.5%， 结肠癌分别为86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治疗的全部?ｖ?期患者的5年生存率在结肠、 直肠癌中分别为63%和62%，与1974ｖ1977年治疗的患者相比(当时结肠、 直肠癌患者的5年生存率分别为58.9%和51.8%)有提高，分析其原因和近20年来诊断水平的提高使 大肠癌患者中的早、晚期构成比发生明显的变化有关。1994年Steele等报道美国癌症资料库的统计结果，?、?、?、?期 结肠癌患者的5年生存率分别为70%、63%、46%、12%，在 直肠癌患者则分别为70%、55%、41%、9%。全部?ｖ?期 结肠癌患者的5年生存率为50%ｖ55%， 直肠癌者则为44%ｖ54%。Parker等比较了近20年来美国 大肠癌患者的5年相对生存率后认为 大肠癌的诊断、治疗水平也有所提高。

    与日本相比，虽然我国一些医院?、?、?期患者的治疗效果已达到国际水平，但?ｖ?期全部患者的5年生存率由于其中?、?期患者比例太高，因而与国际先进水平仍有一定差距。复旦大学附属 肿瘤医院1985年时报道1956ｖ1982年手术治疗的 大肠癌患者术后5年生存率在?、?、?期的 直肠癌中分别为94.0%、70.6%、43.4%，在 结肠癌中分别为93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除术后5年生存率为70.4%(其中直肠、 结肠癌分别为66.6%与83.4%)。姑息性切除的 直肠癌和 结肠癌患者术后的中位生存时间分别为15个月和11个月。未能手术切除、仅作了剖腹探查、捷径吻合或结肠造瘘的直肠、 结肠癌患者术后的中位生存时间分别为8个月和4个月。全组?ｖ?期的全部 大肠癌患者术后5年生存率为49%(其中直肠、 结肠癌患者5年生存率分别为47.2%与54.6%)。而统计近10多年来外科治疗的2910例 大肠癌病例，其5年生存率已达70%，较过去有明显提高，已达到国内外先进水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手术的规范化操作以及化疗等综合治疗的不断开展和完善有关。

    常见的影响 大肠癌的预后因素有：

    1.年龄  我国 大肠癌发病的中位年龄为45岁左右，较欧美国家早10岁左右。由于青年人 大肠癌中分化差的 黏液腺癌多见， 肿瘤易向肠壁外和远处转移，且患者在诊断时多数已属于Dukes C、D期，因此青年人 大肠癌预后较差。复旦大学附属 肿瘤医院的资料显示年龄?30岁的青年组 大肠癌的5年生存率为21.83%，较中耉年组(52.97%)明显为低。但其中 淋巴结无转移的?期、?期青年患者的5年生存率与年龄＞30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%)，然而 淋巴结转移的?期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。

    2.临床分期  如前所述，病期越晚，5年生存率越低。

    3.病灶部位  几乎所有的资料均显示 直肠癌比 结肠癌患者的预后差，而在 直肠癌中，中、下1/3处的局部复发率高于上中段 直肠癌，预后较差。

    4.病理特点  包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、 肿瘤组织 淋巴细胞浸润多少等。如管状 腺癌5年生存率为60%，而 黏液腺癌仅40%；高分化者5年生存率为71%，中分化者为60%，低分化者仅为30%；广泛纤维化的 肿瘤5年生存率为45%，而纤维化少者为75%； 淋巴细胞浸润少者5年生存率为40%，浸润明显者可达95%。

    5.手术性质  如前所述，根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。

    6.辅助治疗  放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少 大肠癌局部的复发率和远处的转移率，提高患者的5年生存率。

    7. 肿瘤的生物学特征  近年的流式细胞检测发现 肿瘤细胞的DNA以非整倍体为主者，而非整倍体与较晚的病期有关，其远期存活率低于以二倍体细胞为主者，如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%，而异倍体患者仅19%。其他如—增殖指数―、p53基因突变等也是 大肠癌独立的预后指标。

    综上所述，目前的 大肠癌分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用，但它还远未包括其他与预后相关的因素，特别是未能包括涉及 肿瘤细胞生物学和 分子遗传学等显然与患者预后相关的重要因素。因此，临床上常常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后 大肠癌研究的重点。