莱姆病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：莱姆病(Lyme disease)是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病，又称莱姆疏螺旋体病( Lyme borreliosis)。临床表现主要为皮肤、心脏、神经和关节等多系统、多脏器损害。本病为全球性疾病，由来已久。1900年欧洲的皮肤病文献中已有慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans，ECM)的记载，1905年美国康涅狄格州开始有ECM的病例报道。1975年又在该州的Lyme镇发生曾被诊断为青少年类风湿关节炎的疾病流行，称为—Lyme 关节炎―。1978年证明该病是由硬蜱叮咬传播的一种多系统受累的传染病，所以称为莱姆病。1982年从蜱体内分离到螺旋体，1984年证实此病原体属包柔螺旋体属( Borrelia)，亦称疏螺旋体属。由于本病分布广，传播快，致残率高，自1975年Steere首先系统地对其进行研究以来，已引起各国学者的重视，相继作了大量的研究工作，并积累了丰富的资料。
莱姆病(lyme diseade)是一种自然疫源性疾病，由伯氏疏螺旋体感染所致，硬蜱是主要传播媒介。本病临床表现复杂，主要为早期的慢性游走性红斑，继而有心血管、神经及关节等多脏器、多系统受损，严重者终身致残甚至死亡。本病分布广泛，遍及世界五大洲，但以美国及欧美各国为多。我国黑龙江、新疆、内蒙、吉林及河南等27个省(市、区)有本病发生的报告。全年均可发病，6—10月呈季节高峰。青壮年居多，发病与职业关系密切，林业工作人员患病的危险性较大。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：伯氏疏螺旋体主要存在于蜱的中肠憩室部位，当蜱叮咬人时，可从涎腺内或中肠所含螺旋体通过反流至吸食腔，然后侵入人体皮肤的微血管，经血流至全身各器官组织。然而该病原体引发菌血症期较短，血液中螺旋体量也不多，但可引起如此多器官及多系统的损害，其致病机制可能是多因素综合的结果。1998年已发现该螺旋体有两种黏附素(adhesion)，即DbpA(decorin binding protein A)和DbpB，通过黏附素使螺旋体结合到皮肤和其他器官组织细胞的胶原蛋白相关的细胞外基质蛋白多糖上，使细胞发生病变。伯氏疏螺旋体细胞壁中有脂多糖(LPS)组分，具有类似内毒素的生物学活性；及其外膜表面蛋白Osp A，Osp B，Osp C具有重要的致病力和侵袭力。螺旋体又可诱导宿主细胞释放细胞因子，这些细胞因子可以加重病变组织的炎症。

螺旋体进入皮肤约数日后，即引起第一期的局部皮肤原发性损害，受损皮肤的浅层及深层血管周围有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为慢性游走性红斑(ECM)，螺旋体的LPS成分会使患者出现全身症状及肝脾肿大等。ECM组织切片上可见上皮增厚，轻度角化伴单核细胞浸润，表皮层水肿，无化脓性及肉芽肿性反应。当螺旋体经血循环感染各组织器官后，进入第二期(播散病变期)，以中枢神经系统(特别为脑神经)和心脏受损为主的病变。在大脑皮质血管周围及脑神经尤其面神经、动眼神经及展神经，心脏组织中有单核细胞浸润等。发病持续数月以上，则进入第三期(持续感染期)，以关节、皮肤病变及晚期神经损害为主。可见关节呈增生性侵蚀性滑膜炎，伴血管增生，滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润。骨与软骨也有不同程度的侵蚀性破坏。皮肤萎缩、脱色或出现胶原纤维组织束增粗，排列紧密，类似硬皮病损害及萎缩性肢皮炎。神经系统主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变，血管周围有淋巴细胞浸润，血管壁增厚，胶原纤维增生。

【病因】

病因：莱姆病的病原体在1982年由Burgdorferi和Barbour等首先证实是一种新种疏螺旋体，称为伯氏包柔螺旋体( B ．Burgdorferi)，简称伯氏疏螺旋体。伯氏疏螺旋体是一种单细胞疏松盘绕的左旋螺旋体，长10ｖ40δm，宽0.2ｖ0.3δm，有3ｖ7个疏松和不规则的螺旋，两端稍尖，是包柔螺旋体属中菌体最长而直径最窄的一种。运动活泼，可有扭转、考滚、抖动等多种方式。革兰染色阴性，吉姆萨或瑞氏染色呈淡红的蓝色，Eosin Thiazin染色呈青紫色到浅紫色，镀银染色能使螺旋体着色良好。电镜下可见外膜和鞭毛(7ｖ12根不等)，鞭毛位于外膜与原生质之间，故又称内鞭毛(endoflagellum)，与运动有关。在微需氧条件下，30ｖ34?在BSK-?(Barbour Stoenner Killy-?)培养基中生长良好，生长缓慢，一般需2ｖ5周才可在暗视野显微镜下查到。该螺旋体有鞭毛与外膜两种抗原性蛋白：
①鞭毛蛋白(flagellin)，分子量为41×10 ³，编码基因于染色体上，具有很强的抗原性和免疫原性，最早致机体产生特异性IgM抗体，其高峰滴度常在感染后6ｖ8周，以后下降；
②外膜由脂蛋白微粒组成，具有抗原性的外膜表面蛋白有OspA(outer surface protein A，分子量为31×10 ³ｖ32×10 ³)，OspB(分子量为34×10 ³ｖ36×10 ³)及OspC(体外培养不表达，分子量为21×10 ³)，可使机体产生特异性IgG和Iga抗体，从感染后2ｖ3个月开始，滴度逐渐增加，并可保持多年。外膜蛋白在疾病过程中可发生抗原性变异。

    长期来认为莱姆病的病原体只有伯氏疏螺旋体一个种，近来依据5S-23S rRNA基因间隔区MseI限制性片段，结合DNA-DNA杂交同源性分析了世界各地分离的莱姆病菌株，至少有10个基因种(genospecies)，其中可以引起莱姆病的至少有三个基因种：
    ①狭义伯氏疏螺旋体(B．burgdorferi sensu stricto)，以美国、欧洲为主；
    ②伽氏疏螺旋体(B．garinii)，以欧洲和日本为主；
    ③阿弗西尼疏螺旋体(B．afzelii)，亦从欧洲和日本分离出。我国分离的大部分菌株的蛋白图谱更接近于欧洲菌株，以伽氏和阿弗西尼疏螺旋体占优势。

莱姆病螺旋体在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均能使其灭活。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源与宿主动物莱姆病是一种人畜共患病，现已查明有30多种野生动物(鼠、鹿、兔、狐、狼等)，49种鸟类及多种家畜(狗、牛、马等)可作为本病的动物宿主。其中啮齿类动物由于其数量多、分布广及感染率高是本病的传染源。美国以野鼠中的白足鼠和驯养动物中的白尾鹿为主，我国报告有黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、白足鼠及棕背

等。因此认为本病疫源地的存在是伯氏疏螺旋体通过动物-蜱-动物的传播循环而建立起来的，然而，我国从小型啮齿动物胎鼠分离到病原体，表明垂直传播也是疫源地维持的重要方式之一。鸟类有很大散布蜱类的作用，特别是一些候鸟。近来调查我国黑龙江与四川省某些地区大型动物，发现狗的感染率为38%ｖ60%、牛为18%ｖ32%、羊为17%ｖ61%之间，这些大动物宿主感染后，血清中可查到抗体，但不表现症状，可能在维持媒介的种群数量上起着重要作用。患者仅在感染早期血液中存在病原体，因而作为本病传染源的意义不大，但含有螺旋体的血液，经常规处理及血库4?贮存48天仍有感染性，应警惕经输血传播的可能。

2.传播媒介本病传播媒介为节肢动物-硬蜱，欧洲疫源地主要为蓖籽硬蜱(lxodes ricinus)，北美东部疫源地主要为肩突硬蜱(I．scapularis，过去误定为达敏硬蜱I．dammini)，北美西部疫源地主要为太平洋硬蜱(I．pacificus)。东亚疫源地在我国东北林区全沟硬蜱(I．persulcatus)为优势蜱种(占80%)，带螺旋体率高达20%ｖ50%，因而成为北方林区主要传播媒介。长江中、下游林区疫源地二棘血蜱(Haemaphysalis bispinosa)为优势蜱种(占85%)，带螺旋体率为16%ｖ40%，提示为该地区的重要生物媒介。我国南方疫源地的粒形硬蜱(I．granulatus)、寄麝硬蜱(I．moschiferi)均分离到莱姆病螺旋体，也是本病传播媒介。

硬蜱的生活史包括三方面，即未成熟期(蚴虫、若虫)、成虫期及寄生宿主类型。观察肩突硬蜱2年的生活史，需经鼠、鹿等宿主才完成。幼虫(6腿)阶段极少使人感染，主要使人感染的是若虫(8腿)至成虫阶段(图1)。调查证明若虫是莱姆病的主要传播虫期，因其季节消长与莱姆病流行一致，且有14%ｖ17%的病原感染率，成虫虽然感染率可高达30%ｖ100%，但活动期在冬季，也易被人发现，故是次要传播虫期。蜱也可经卵传播螺旋体。在一般情况下，硬蜱常在森林附近或沿着动物足迹或小道，爬到植物(草或灌丛)尖端，一旦宿主接触到这些植物，蜱就能爬入宿主叮咬吸血。由于蜱细小，叮咬又无痛，常未被注意。

3.人群易感性人群对本病原体普遍易感。重疫区可有10%ｖ20%的居民受过感。人体感染后可表现临床上的莱姆病或无症状的隐性感染，两者比例大致为1∮1。感染后可出现高效价的特异性IgM和IgG抗体，前者多在4ｖ6个月内降至正常水平；后者可保持数月甚至数年。也有报道在血清特异性IgG抗体升高3ｖ4年后仍出现莱姆病临床症状，因而此IgG抗体对人体是保护作用还是致病作用，尚待研究。

4.流行特征

(1)地区分布：莱姆病几乎在世界各地都存在，特别是在北半球分布广泛。全球已有50多个国家报道均有本病发生，其中以美国最多，病例已遍及49个州。据美国疾病控制中心从1982年开始监测以来，至今已有10万病例报道。欧洲各国每年也有5万例以上患者，在日本、埃及、南非等国也有病例报道。我国于1985年在黑龙江省海林县首次发现本病患者，1988年从患者血液中分离到病原体以来，至今已有27个省(市、区)报道发现本病，18个省(市、区)存在莱姆病自然疫源地。东北林区、西北林区、内蒙古林区为主要流行区。流行地区发病率每年为20ｖ100/10万人，在大兴安岭、小兴安岭、长白山、天山、阿尔泰山等林区人群感染率为10%以上，在秦岭以南林区为5%ｖ10%，在平原地区为5%以下。

(2)时间分布：莱姆病的发病时间有一定的季节性，每年有两个感染高峰期，即6月与10月，其中以6月份最明显。但在近太平洋地区，多数患者发病时间为1ｖ5月间。我国东北林区为4ｖ8月份，福建林区为5ｖ9月份。其季节性发病高峰与当地蜱类的数量及活动高峰相一致。

(3)人群分布：发病以青壮年居多，与职业相关密切。以野外工作者、林业工人感染率较高。据报道疫区室外工作人员劳动一天后有40%被蜱叮咬史，或可从其皮肤、衣服等处找到蜱。室外消遣活动如狩猎、垂钓和旅游等均可增加感染本病的危险性。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血象外周血象多在正常范围，偶有白细胞增多伴核左移现象，血沉常增快。
2.病原学检查
(1)直接或染色找病原体：取患者的皮肤、滑膜、皮肤、皮肤灌洗液等标本分离病原体，其中病变周围皮肤阳性率较高(86%)。分离方法有：
①取标本接种于含6 ml BSK-?培养基管内，置33?培养，检查1次/周。
②将标本接种于金黄地鼠(体重50 g)，1ｖ1.5ml/只，接种后7ｖ14天，无菌解剖，取脾和肾组织研碎，分别接种于BSK-?培养基中培养。
(3)PCR技术：依据伯氏疏螺旋体独特的5Sｖ23SrRNA基因结构，设计引物，检测患者血、尿、脑脊液及皮肤标本等莱姆病螺旋体DNA(Bb-DNA)，其敏感水平最高达2×10^-4Pg(1个Bb约含2×10^-3pgDNA)，并同时可测出所感染菌株的基因型。
3.血清学检测目前用于莱姆病特异性抗体检测的血清试验，其诊断试剂及检测程序尚缺乏标准化，存在一定的假阴性与假阳性；抗体检测的假阴性也见于在感染后3ｖ4周内的—窗口期―或已用抗生素治疗后的患者，因而必须结合病人的临床表现作出解释。
(1)间接免疫荧光(IFA)试验：可检测血液或脑脊液的特异性抗体，其中IgM抗体?1∮64为阳性，多在EM发生后2ｖ4周出现，6ｖ8周达高峰，大多数患者4ｖ6个月内降至正常水平。IgG抗体多在病后6ｖ8周内开始升高，4ｖ6个月达高峰，维持数月或数年。国内常以血清抗B₃₁(美国标准菌株)IFA IgG抗体?1∮128或双份血清抗体效价4倍以上增高者作为诊断依据。
(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：国内应用超声处理及葡聚糖层析纯化的抗确检测特异性抗体，其敏感度与特异性均优于IFA。
(3)蛋白印迹法(western blot)：此法的敏感度与特异性均优于IFA及ELISA。可用此法证实经ELISA，结果可疑者。
4.血液及体液其他检测血清冷沉淀球蛋白总量常增加100 mg/L以上(正常值为＜80 mg/L)。血清免疫球蛋白及补体都有不同程度的增加。伴有心肌或肝脏受累者可同时有ALT及AST增高。神经系统受累者，脑脊液白细胞可增加，以淋巴细胞为主，糖及蛋白变化不大，但免疫球蛋白稍增高。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：应与下列疾病相鉴别。

1. 风湿病该病有发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶血性链球菌抗体，包括抗链球菌溶血素—O―、抗链激酶、抗透明质酸酶及抗M蛋白抗体等增高， C反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。

2. 类风湿关节炎该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿协同抗原抗体(抗RANA抗体)阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞(regocyte)及X线检查等，一般可以鉴别。

3. 鼠咬热该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的ECM、血清学及病原学检查等进行鉴别。

4. 恙虫病恙螨幼虫叮咬处之皮肤焦痂和溃疡的特点，斑丘疹和淋巴结肿大与EM不同，血清外-斐反应(OXk)及间接免疫荧光测定特异抗体有助诊断。

其他尚需与病毒性脑炎、神经炎及真菌感染的皮肤病相鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：莱姆病治疗的主要目的是清除病原体。像其他螺旋体病一样，莱姆病也以病程早期对抗生素治疗收效最佳。治疗方案根据临床对照资料和临床经验而发展。由于很难证实细菌确已清除，而有些症状治疗后还常会持续存在，因此确定抗生素治疗终点并非都是轻而易举的事。

1.早期莱姆病的治疗早期口服抗生素治疗，EM通常都会立即消失，一般不致再发生后期重大后遗症( 心肌炎、脑膜脑炎、复发性关节炎等)。因此立即治疗甚为重要，尽管这类病人可能很易复感。抗生素选择及剂量均见表，阿莫西林(amoxicillin)及多西环素(doxycycline)皆常选用。如怀疑同时伴有HGE，青霉素即无效验，应首选多西环素。

约10% 莱姆病患者抗生素治疗24小时内，发生Jarisch-Herxheimer样反应( 发热增高，皮疹更红，或疼痛更甚)。无论以何药治疗，约30%ｖ50%病人头痛、筋骨痛及疲惫等可能短暂(数小时至数日)复发，疲惫则可持续较长时间。现在还不清楚发生这些症状的原因，可能为未降解的螺旋体抗原而非活螺旋体所致。抗生素治疗前有播散性证候(多发性皮肤损害、头痛、发热、淋巴腺病)以及Bell样麻痹病人，反应消失迟延的风险最大。

2.较晚期莱姆病的治疗莱姆脑膜炎无论是否伴有其他神经证候( 脑神经病或神经根神经病)，皆可以青霉素G静脉注射，每天2000万单位，6次分注，共10天，但实际上疗程常延续至3ｖ4周。头痛和颈项强硬一般于治疗第2天开始减轻，7ｖ10天消失；运动缺失及神经根痛常需7ｖ8周才能完全消失，但无须以此而延长抗生素疗程。单独Bell样麻痹，口服治疗即可，但这些病人后期残留后发病的风险，比无神经播散证候的早期患者大。

虽然尚未作过系统研究，但这种疗法用于心脏炎，也能在数日中迅速收效。即使在前抗生素时期，心炎一般也能恢复，但未治病例以后发生莱姆病证候的风险甚高。泼尼松40ｖ60mg/d分次服用，过去似能以此加速高度心阻滞的恢复，但在抗生素应用期间，糖皮质激素的应用则须慎重，因为它可能有碍病原体的清除。对青霉素过敏者，改用多西环素(100mg2次/d)是合理的，但尚未作过正式评估。如有
二、三度心阻滞，应收住院以利心脏监护及静脉注射抗生素，完全心阻滞者偶须暂时起搏。

在临床实践中，头孢曲松(每天2g共14ｖ21天)已大致取代青霉素，用于播散性莱姆病的治疗。选择此药，是看重它1次/d服药的治疗方法，比在门诊静脉注射更为方便，而且头孢曲松对CSF的透入性也比青霉素强。但近期研究，多西环素口服3周，对除脑膜炎外的急性播散性病变也同样有效。德国有一组病例研究表明：青霉素和头孢噻肟治疗急性神经系统莱姆病(脑膜炎或神经根病)疗效相同。澳大利亚9例被认为是莱姆病所致很不寻常的扩大型心肌病，6例似亦由头孢曲松治疗而恢复。

3.晚期莱姆病的治疗抗生素口服及注射，治疗莱姆关节炎有效，但选用任何疗法，也有治疗失败的记录。除非同时伴有CNS受累，一线疗法皆可推荐多西环素100mg2次/d或阿莫西林500mg3次/d，疗程1ｖ2月。多数病例都能收效，但完全恢复可能要到治疗结束后3月或更长时间；有些病人以后发生神经病变。治疗期间，应让受累关节休息，关节渗液像任何关节感染一样，也应穿刺抽吸。经过一个以上抗生素疗程仍未收效的病例，关节镜下滑膜切除术(arthroscopic synovectomy)可能取得长期缓解甚至根治。不过即使不作抗生素及手术治疗，持续性莱姆关节炎亦可在数年内消失。

莱姆病较晚期神经合并症的最佳疗法现亦未详，推荐疗法是头孢曲松或青霉素28天静脉注射(表3)。隐性慢性脑病和末梢神经病发生率，仍有争议。如疑有这类病变，应先由神经、神经精神及电生理测试等检查，精心确诊，再来安排严峻或长期抗生素治疗。棘手病例，现在有人倡用最高可耐受口服剂量的阿莫西林(加丙磺舒)、多西环素甚至抗生素静脉注射的长期疗法，但治疗莱姆病任何证候，疗程1月以上的抗生素疗法，都还缺乏对照经验。慢性萎缩性肢端皮炎的浸润性损害，青霉素V1g3次/d或多西环素100mg2次/d，疗程30天，一般皆可治愈。

慢性移行性红斑成人多选用多西环素100mg，2次/d，疗程10天。如症状持续存在或反复，则可延长用药至20天，儿童和孕妇禁用。或采用阿莫西林500mg，每天4次(儿童按每天50mg/kg计算)，10天为一疗程。对上述药物过敏者，可用红霉素250mg，4次/d，疗程同前。克拉霉素或阿奇霉素亦可酌情选用。约15%的患者在治疗之初24h发生赫氏反应。

4.孕妇莱姆病的治疗由于引起回归热和梅毒的螺旋体，都能通过胎盘，莱姆病是否也会如此，引起了关注。伯氏疏螺旋体母婴传播所致新生儿死亡或死产，已有少数报道，原因是妊娠早期发生莱姆病而未获治疗或治疗不当。但据美国疾控中心(CDC)的追访研究，母亲莱姆病并不直接引起胎儿畸形。现在由于妊娠期间对莱姆病的积极抗生素治疗，已无胎儿感染的案例发生。在早期可选用阿莫西林500mg，口服，3次/d，连用21天。对晚期患者可每天用青霉素G2000万U，分次静脉点滴，疗程10ｖ14天。妊娠期间，对疑为莱姆病的孕妇应适当降低治疗门槛，同时也要安慰她们，在这种情况下生下的婴儿，绝大多数是完全健康的。

5.硬蜱叮咬的治疗对于在疫区遭受硬蜱叮咬者抗生素预防性应用，迄今为止完成的研究，都未为这种通常作法提供支持。由于硬蜱若虫一般至少须就食48小时，才能传播螺旋体，因此如在这之前清除，即使已受感染，也不可能传播伯氏疏螺旋体。蜱叮咬处应注意发生EM，并向病人交待早期莱姆病的常见症状。观察到蜱叮咬，就能使少数将要发生EM的病人得到极早期治疗，这是莱姆病最易治疗的时期。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

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