贲门癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：贲门是一个特殊的解剖部位，是食管通向胃的开口，组织学上食管的鳞状上皮与胃的柱状上皮在此截然分界，其远方0.5ｖ4cm的一圈环形区内有不规则分布的贲门腺体，或呈管状，或呈分支状。此区域大多宽约2cm。早期贲门癌的中心都在食管胃上皮接合线下1.75cm范围之内，符合贲门腺的分布地区，因此很清楚这些癌起源于贲门腺上皮，组织学全部属于腺癌类型。根据这些解剖和组织发生学的观察，贲门癌是指发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线约2cm范围内的腺癌。以前认为贲门癌是胃癌的一部分，称为贲门部胃癌，有的将贲门癌与食管下段癌合在一起分析，称为食管下段贲门癌，这就不可避免地包括相当数量的食管鳞癌在内。其实贲门癌是胃癌的特殊类型，非食管下段癌，但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现。近30年来，胃癌总的发病率在持续下降，但是与之相反的是贲门癌发病相对地有所增加。这也提示贲门癌的病因学与胃其他部位的癌有所不同。应该作为一个独立的疾病进行分析研究。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.大体分型

    (1)早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为3型：
    ①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差；
    ②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数；
    ③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。

    (2)进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡?型、溃疡?型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型：
    ①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡；
    ②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰；
    ③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清；
    ④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。

大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。

贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型3个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。

2. 贲门癌的扩散与转移规律

(1)直接浸润：蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃韧带、胰尾、脾门，脾以及其他腹膜后结构。

    (2)淋巴道转移：贲门壁内，尤其是黏膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流至纵隔，向下引流至腹腔丛，最后进入胸导管。有的作者提出贲门的3条淋巴引流系统：
    ①升干；沿食管壁上行至纵隔；
    ②右干；从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁；
    ③左干；向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。原第一站的是贲门旁(左、右)，下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁骨上淋巴结。

    (3)血运转移：
    ①经过门静脉入肝，通过下腔静脉人体循环；
    ②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见转移通路。

(4)种植：癌细胞可脱落种植到腹膜网膜等处，可伴发血性腹水。

3. 贲门癌的临床病理分期 1987年国际抗癌联盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其规定如下(表1)：

T指原发肿瘤：Tis原位癌在表皮内，尚未侵及固有层；T ₁ 肿瘤侵及固有层或黏膜下；T ₂ 肿瘤侵及肌层及浆膜下；T ₃ 肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)，未达相邻结构；T ₄ 肿瘤侵及相邻结构(指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜)。

N指区域淋巴结：N ₀无区域淋巴结转移，1997年新版改为PN ₀需要检查15个以上区域淋巴结阴性；N ₁区域淋巴结有1ｖ6个转移；N ₂区域淋巴结有7ｖ15个转移；N ₃区域淋巴结转移数超过15个。

    分期中?B为T ₃ N ₂/M ₀，取消T ₄N ₂M ₀，?期分为3类：
    ①T ₄N ₁ｖ ₃M ₀；
    ②T ₁ｖ ₃N ₃M ₀；
    ③任何T任何N M ₁。

M指远处转移：M ₀无远处转移；M ₁有远处转移。还可标明转移部位，如肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为PER等。

【病因】

病因：胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉( 腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：贲门癌治疗主要是以外科手术治疗为主的综合治疗。

    1.手术治疗?是公认的贲门癌首选治疗。因为其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：
    ①经X线、细胞学及内镜确诊；
    ② 超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；
    ③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。

常用的手术方法有近侧胃次全切除术，适用于贲门部肿瘤体积不大，沿胃小弯侵延不超过其全长的1/3时。肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时，须行全胃切除，需离断全部5组胃的血供。全胃切除后缝合十二指肠残端，做食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端-侧吻合术，同时行空肠空肠侧-侧吻合术；或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端-侧吻合术。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除的同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。当肿瘤生长过于广泛无法切除时，为缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，选择姑息治疗如胃(空肠)造口术或是转流手术。发生残胃贲门癌可行食管残胃全部或部分切除，食管残胃或食管空肠弓下吻合术，也可行食管空肠Roux-Y吻合术。

常见手术后并发症有肺部感染、脓胸、纵隔内出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、膈疝等。预防要做到术前全面评估，准备充分，术中要解剖清晰，操作仔细，术后预防应用抗生素及加强护理。

2. 放射治疗和化疗因为贲门癌组织学为腺癌或黏液腺癌，对放射治疗敏感性较食管癌差，化学治疗效果也甚微。单纯放疗很少，多与手术治疗或化疗相结合。食管癌术前放疗能提高切除率，术后放疗对有淋巴结转移或外侵者可提高生存率。放疗和化疗相结合对不能手术的晚期患者，也可获得较满意的疗效。放疗剂量和范围根据病理情况而定；化疗多以联合化疗为主，敏感药物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、丝裂霉素和铂类等

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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