小儿心搏呼吸骤停与心肺复苏术--掌上医讯

解释收起

概述：心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是指采用急诊医学手段，恢复已中断的呼吸及循环功能，为急救技术中最重要而关键的抢救措施。心搏与呼吸骤停往往互为因果，伴随发生，因此急救工作需两者兼顾，同时进行，否则复苏难于成功。心肺复苏的最终目标不仅是重建呼吸和循环，而且要维持脑细胞功能，不遗留神经系统后遗症，保障生存价值。随着对保护脑功能和脑复苏重要性认识的深化，更宜将复苏全过程称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。小儿心肺脑复苏成功的标准为：心肺功能恢复至病前水平，无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.缺氧与代谢性酸中毒缺氧是呼吸、心搏骤停最突出的问题。心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧使心肌传导抑制，引起心律失常及心动过缓；同时细胞内钾离子释放，也使心肌收缩受到抑制。心肌缺血3ｖ10min，ATP减少50%以上，心肌即失去复苏可能。脑对缺氧更敏感，心跳停止30s，神经细胞代谢障碍；1ｖ2min，脑微循环自动调节功能因酸中毒影响而丧失，脑血管床扩张；无氧代谢的脑细胞只能维持4ｖ5min即开始死亡。因此，一般认为常温下心跳呼吸停止4ｖ6min，即存在大脑不可逆性损害，即使复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。在复苏情况下，心停跳10min，脑细胞膜钠泵功能丧失，引起脑细胞水肿。

2.二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒呼吸心搏骤停时，二氧化碳以每分钟0.4ｖ0.8kPa(3ｖ6mmHg)的速度增长。二氧化碳在体内潴留可抑制窦房结和房室结的兴奋与传导，并兴奋心脏抑制中枢，引起心动过缓和心律不齐，还可直接减弱心肌收缩力，并扩张脑血管。心复跳后扩张的脑血管血流量增加，造成脑血流过度灌注，血管内流体静水压增高，同时缺氧与酸中毒使毛细血管通透性增强，均促使脑水肿形成。二氧化碳持续增高甚至造成二氧化碳麻醉，直接抑制呼吸中枢。

3.能量代谢受累，水和电解质紊乱葡萄糖无氧酵解时，所产生的ATP仅为葡萄糖有氧氧化时的1/18或1/19，故能量供应大为减少，膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子内稳态的改变，如细胞外钾离子急剧升高，钙、钠、氯离子逐步降低。细胞内钙超载、钠潴留、水肿和酸中毒等。

4.脑缺血再灌注损伤所谓缺血再灌注损伤是指缺血一定时间的组织器官，在重新得到血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。这种损伤不仅见于脑，也见于心、肺、肝、肾等脏器。因脑是对缺血缺氧最敏感的器官，缺血再灌注损伤的表现尤为突出。其发生机制尚未完全阐明，主要与以下几方面有关：

(1)细胞内钙超载：正常生理状态时，细胞内外钙离子浓度差为1/万，细胞通过耗能的钙泵或3Na /Ca ²交换系统，逆浓度梯度将钙离子排出细胞。脑缺血再灌注损伤时，因能量代谢障碍，钙泵功能不能维持，钙离子向细胞内转移。同时线粒体、内质网滞留钙的作用降低，导致钙释放增多。细胞内钙超载除直接导致蛋白质和脂肪破坏外，进入小动脉周围平滑肌的钙离子可引起血管痉挛。同时由于脑缺血缺氧，局部花生四烯酸生成增多，产生大量血栓素，血栓素是强烈的平滑肌挛缩物质，进一步加重血管痉挛，致血管阻力加大使脑灌注压降低，进入延迟性低灌注脑缺血期。此时虽然脑血流供应恢复，仍有部分颅内微血管不能被血流重新灌注，也称—无再流通现象―。该阶段一般持续48ｖ72h，使脑细胞损害日益加重，甚至坏死。目前认为钙内流是再灌注后激活其他反应的起始因素，也是造成细胞不可逆性坏死的最后途径。

(2)自由基增加：在心跳骤停初期，由于缺血、缺氧，自由基的清除系统受影响，但此时供氧不足，缺乏生成自由基的必要底物，因此自由基生成相应较少，对机体尚不足以造成严重损害。再灌流后，由于供氧得到改善，提供了生成自由基的原料，而血液中清除自由基的物质尚未生成，致使自由基呈爆发性增加。自由基与细胞膜上的酶、受体及其他成分结合，影响细胞膜的结构、功能和抗原特异性。加以未饱和脂肪酸的过氧化产物丙二醛(MDA)可使细胞膜的空隙扩大，通透性增加，导致细胞进一步损伤，加重脑水肿、颅高压。

(3)细胞内酸中毒：心肺复苏期间乳酸的堆积和不恰当使用碳酸氢钠，均可导致严重的细胞内酸中毒。细胞内酸中毒通过抑制线粒体使ATP生成减少，导致能量代谢衰竭，进而引起膜功能衰竭。

(4)兴奋性氨基酸过度释放：兴奋性氨基酸主要指谷氨酸和天门冬氨酸，是中枢神经系统兴奋性突触的主要神经递质。当缺血再灌注时，突触前谷氨酸等释放增多和(或)再摄取减少，导致突触后兴奋性氨基酸受体的过度刺激。当谷氨酸与其受体Ω-氨基羟甲基恶丙酸、N-甲基-D-门冬氨酸(NM-DA)结合后，促使钠和氯离子以及水的内流，导致神经元急性肿胀。同时NMDA调控的钙通道开放，细胞外钙离子大量内流，细胞内钙超载、自由基产生，最终导致细胞膜破坏、神经元损伤。

【病因】

病因：

1. 心搏骤停的原因

(1)继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止的疾患：如肺炎、窒息、溺水、气管异物等，是小儿心搏骤停最常见的原因。

(2)手术、治疗操作和麻醉意外：心导管检查、纤维支气管镜检查、气管插管或切开、心包穿刺、心脏手术和麻醉过程中均可发生心搏骤停，可能与缺氧、麻醉过深、心律失常和迷走反射等有关。

(3)外伤及意外：1岁以后的小儿多见，如颅脑或胸部外伤，烧伤，电击及药物过敏等。

(4)心脏疾病：病毒性或中毒性心肌炎，心律失常，尤其是阿-斯综合征。

(5) 中毒：尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂、氟乙酰胺类灭鼠药等药物中毒多见。

(6)严重低血压：严重低血压会使冠状动脉灌注不足以及组织灌注不良，造成缺血、缺氧、酸中毒等均可导致心搏骤停。

(7)电解质平衡失调：如高血钾、严重酸中毒、低血钙等。

(8) 婴儿猝死综合征。

(9)迷走神经张力过高：不是小儿心搏骤停的主要原因。但如果患儿因咽喉部炎症，处于严重缺氧状态时，用压舌板检查咽部，可致心搏、呼吸骤停。

2.呼吸骤停的原因

(1)急性上、下气道梗阻：多见于肺炎、呼吸衰竭患儿痰堵，气管异物，胃食管反流，喉痉挛，喉水肿，严重哮喘持续状态，强酸、强碱所致气道烧伤，白喉假膜堵塞等。近年小婴儿呼吸道感染(如呼吸道合胞病毒等)所致气道高反应性诱发的呼吸暂停病例有增多趋势。

(2)严重肺组织疾患：如重症肺炎，呼吸窘迫综合征等。

(3)意外及中毒：如溺水、颈绞缢、药物中毒(安眠药、箭毒、氰化物中毒等)。

(4)中枢神经系统抑制：颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等。

(5) 胸廓损伤或双侧张力性气胸。

(6) 肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良、晚期皮肌炎等。

(7)继发于惊厥或心停搏后。

(8)代谢性疾患：如新生儿低血钙、低血糖、甲状腺功能低下等。

(9) 婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)：SIDS是发达国家新生儿期后婴儿死亡的常见原因，占1个月ｖ1岁婴儿死亡的40%ｖ50%。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.复苏方法现场及时抢救，分秒必争开始人工呼吸与人工循环，以保证全身尤其是心、脑重要器官的血流灌注及氧供应，为心肺复苏成功与否的关键。待心脏复跳后再转送至有条件的医院继续治疗，使其恢复自主呼吸和神志。造成呼吸心搏骤停的原因虽不同，但一期复苏方法并无区别。复苏开始时无需强调病因诊断，可待一期复苏成功后，再进一步明确病因，进行治疗。在现场急救缺少药物、器械的条件下，基础生命支持ABC是指：A??开放呼吸道，B??口对口呼吸，C??胸外心脏按压。

(1)通畅呼吸道(airway，A)：呼吸道梗阻是小儿呼吸心搏停止的重要原因。同时，呼吸道不畅又影响复苏效果。施行人工呼吸前须用手指或吸引法清除患儿口咽部分泌物、呕吐物及异物(如泥沙)。保持头呈后仰位，以使气道平直，为此可去掉枕头，伸展头颈部，并抬高下颌角使下颌骨上移，防止舌根后坠压迫咽后壁而阻塞气道。也可放置口腔通气道，使口咽部处于开放状态。小儿气管缺乏坚固软骨的支持；婴幼儿肌肉韧带亦较松弛，因此保持头后仰位时用力不应过猛，后仰过度则气管塌陷反可造成呼吸道阻塞，甚至引起颈椎脱位，也可压迫椎动脉及颈静脉而加重脑循环障碍。后鼻孔闭锁的新生儿。应放置口腔通气道后再转院治疗。

(2)人工呼吸(breathing，B)及人工呼吸器械：借助人工方法维持机体的气体交换，改善缺氧状态，是复苏的基本措施，常与心脏按压同时进行。仅靠氧气输入使血液氧合的方法不能排出体内二氧化碳及治疗呼吸性酸中毒，不宜采用。正压通气才能保证足够通气量，常用的人工呼吸法有：

①口对口人工呼吸法(图1)：此方法最适宜于现场抢救。它是利用急救者的补呼气量(必要时还可利用肺活量)大幅度增加患儿潮气量的急救措施，属正压通气法，施救者在急救过程中尚可感觉、识别通气情况及呼吸道有无阻塞。操作时，使患儿平卧，肩背稍垫高，头后仰，以保持气道平直；术者位于患儿一侧，用手将下颌向前上方托起，以防舌根后坠阻塞咽部。如为小婴儿，则不必垫高肩颈部，仅将手置于颈后，使头略后仰即可。术者另一手的拇指、食指捏紧患儿鼻孔，其余手指置于患儿前额部；术者深吸气后，对准患儿口腔将吸入气体吹入，此时可见患儿上胸抬起。停止吹气后，立即放开患儿鼻孔，因胸廓及肺的弹性回缩作用，可自然出现呼气动作，排出肺内气体。重复上述步骤，儿童18ｖ20次/min，婴儿30ｖ40次/min。注意吹气应均匀，否则气道内气流形成紊流，将增加进气阻力，影响气体分布，减少通气量；也不可用力过猛，以免肺泡破裂。每次吹气时间约占一次呼吸周期的1/3。数次吹气后应缓慢挤压患儿上腹部1次，排除胃内积聚的空气。若患儿牙关紧闭，可用手捏住其口腔，采用口对鼻吹气。对于2个月以下的小婴儿，术者也可用嘴完全覆盖患儿的口鼻吹气。采用口对口人工呼吸法，即使方法正确，吸氧浓度也多＜18%，更难保证通气量恒定。时间过长，急救者可因过度换气而疲乏眩晕。故应尽快用复苏器、呼吸机等代替。

②复苏器人工呼吸法：复苏器(图2)构造简单，携带方便，通过挤压橡皮囊帮助患儿进行正压呼吸。插管与未插管患儿皆可使用。适于基层、现场抢救及呼吸机发生故障时应急之用。使用时操作者一手节律性地挤压(吸气)、放松(呼气)气囊；另一手固定口罩使与患儿面部呈密闭状并托举患儿下颌。压入气体时间不宜过短，需等于或大于呼吸周期的1/3，以使患儿肺泡充分扩张。挤压次数和力量视患儿年龄而异。入气量过少不能有效通气；入气量过多可致肺泡破裂。此外，过强的正压呼吸反而会抑制肺反射，不利患儿自主呼吸恢复。观察胸廓起伏及呼吸音强弱，可初步判断给气量是否适当。复苏器人工呼吸法的缺点为不能监测每分通气量；捏皮囊的压力不易控制；缺乏湿化装置；吸入氧浓度也不恒定，氧流量10L/min时，氧浓度一般为30%ｖ40%，即使空气进口处加一延长管，亦很少超过60%。又需不断由人工操作，故不宜长期使用。

③ 气管内人工呼吸法：通过气管插管或行气管切开术施行，适用于需长期进行人工呼吸者。经口或经鼻插管成功后，若患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不足以维持通气时，需用橡皮囊、复苏器或人工呼吸机加压人工呼吸。若患儿出现自主呼吸，进行辅助呼吸即可，如压力支持，间歇指令通气，持续气道正压给氧。注意酌情给氧、吸痰，直至呼吸平稳后拔管。

④人工呼吸常用器械：

A.橡皮囊：系北京儿童医院用冰囊自制的简易装置(图3)。其一端连接氧气气源，另一端通过有侧孔的短橡皮管与气管插管相连。使用时开大氧气至5ｖ10L/min，术者用手指堵塞侧孔，使气囊充气膨胀，再用另一手挤压，将氧气送入患儿肺泡；此时患儿胸廓抬起，吸气动作完成。术者放开双手，则气体由侧孔自行排出。可按所需频率反复挤压及放松气囊，进行加压给氧。若患儿存在自主呼吸，应尽可能与之配合。此法不需特殊设备，简便可靠，适于基层单位使用。缺点为患儿吸入的是纯氧，其他弊端与复苏器相同。

B.复苏器：同前。

C.人工呼吸机：使用人工呼吸机，多采用间歇正压通气法(IPPV)，即吸气时用正压送气，呼气末压力降到零。病情需要时，还可采用呼气末正压通气(PEEP)以提高功能残气量，防止肺泡萎缩，减少肺内分流，避免吸入高浓度氧，即可提高氧分压。患儿出现自主呼吸后，再根据其呼吸能力采用间歇指令通气(IMV)、压力支持等方法，为脱离机器做准备。

(3)人工循环(circulation，C)：

①胸外心脏按压(extrathoracic cardiac massage，ETCM)：心脏位于胸椎与胸骨间中下1/3处。胸外心脏按压，即向脊柱方向挤压胸骨，使心脏内血液被动排出。多年的临床经验表明，胸外心脏按压是最简便易行的复苏措施。儿童，尤其是婴幼儿、新生儿，胸廓组织菲薄，弹性大，按压时易于改变其前后径，只要方法正确，有效的胸外心脏按压可使心输出量达到正常值的30%ｖ40%；而脑组织只需正常供血量的15%，即能避免永久性损害。注意胸外按压必须在2次人工呼吸后进行；且不宜中断，如因气管插管、转运病儿等必须暂停时，也不得超过15s。

施行胸外心脏按压的方法是：使病儿仰卧于硬板上，以保证按压效果。对年长儿用双掌法。施救者将手掌重叠置于患儿胸骨中下1/3交界处，亦可置于乳头连线下方1cm。术者肘关节伸直，凭借体重、肩臂之力垂直向患儿脊柱方向挤压，使胸骨下陷3ｖ4cm。下压与放松时间相等，挤压时手指不可触及胸壁，避免压力传至肋骨引起骨折。放松时手掌不应离开患儿胸骨，以免按压点移位。注意用力不可过猛，否则，可能造成肺、肝、胃破裂及肋骨骨折等。据报道因胸外按压和辅助通气对心肺复苏患儿造成的医源性损伤约占3%。对幼儿可用单掌或平卧位双指按压，使胸骨下陷2ｖ3cm，此时需注意消除无效腔(图4)。对婴儿、新生儿多采用环抱法，即用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压(图5，6)，使患儿胸廓下陷1.5ｖ2cm。新生儿还可用单掌环抱法(图7)，即将拇指向后背四指方向挤压。为便于记忆，美国心脏协会建议小儿胸外按压深度为其胸廓厚度的1/3较为适宜，此按压深度可产生相对较高的冠状动脉灌注压。按压频率同该年龄小儿正常心率或为其3/4。

婴儿与儿童的心率及呼吸频率与成人不同。复苏时成人心脏按压与人工通气之比值为4∮1，而小儿不论年龄大小，均为5∮1，即每心脏按压5次后，停止心脏按压进行1次人工呼吸。但最近研究表明，推动血液流向大血管的动力为胸膜腔内压的升高而非心脏的直接按压，因此同时进行心脏按压和人工呼吸可能更为有效，见表1。

进行心脏按压时不宜使用呼吸机，儿科患者不需加用休克裤或腹部加压带，婴儿的肝脏较大，腹部按压容易损伤肝脏。

②胸内心脏按压(intrathoracic cardiac massage，ITCM)：胸内心脏按压可直接增加心输出量、提高心脑灌注压。进行胸外心脏按压10min无效，或患儿胸骨、脊柱畸形无法正确施行胸外心脏按压时，应立即开胸直接用手挤压心脏，一般由外科医师协助施行。于患儿第4或第5肋间自胸骨左缘至腋前线作横切口，术者分别将右手食指、中指以及拇指插入患儿心脏的后方

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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