小儿远端肾小管酸中毒--掌上医讯

解释收起

概述：肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和(或)近端肾小管上皮对HCO ₃ ^-的重吸收障碍所导致的临床综合征。其临床表现以阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒、肾钙化、肾结石为特征。按病因可分为原发性及继发性。原发性多为先天遗传性基因缺陷所致，继发性则可继发于多种肾脏疾病、胶原性疾病及药物性肾损害。按尿酸化功能缺陷的部位与发病机制又可分为远端肾小管酸中毒(?型RTA)、近端肾小管酸中毒(?型RTA)、远端与近端混合型(?型RTA)、高钾型肾小管酸中毒(?型RTA)。由于各型的病因、发病机制、临床表现与治疗均有差异，因此本节主要叙述远端肾小管酸中毒。远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，dRTA)亦称经典的RTA，是由于各种原发性或继发性因素引起远端小管上皮细胞排泌H ⁺障碍、尿NH ⁺ ₄及可滴定酸排出减少，体内H ⁺储积而HOC ₃ ^-降低，Cl ^-代偿性增高导致高氯性代谢性酸中毒。其特征在于虽有明显的酸中毒，但尿仍不能被酸化，pH＜5.5。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发病机制 dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H ⁺功能的不足。肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞(intercalated cell)，其腔膜上有H ⁺-ATP酶(质子泵)，能分泌H ⁺，H ⁺与管腔内的NH ₃和NaHP0 ₄结合后以NH ⁺ ₄和H ₂PO ^- ₄形式排出体外。而髓质集合管主细胞(principal cell)具有吸收钠、排出钾的作用。这两种细胞的功能障碍可导致泌H ⁺不足，目前认为有以下几种机制：

(1)分泌型(secretory defect)：H ⁺-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H ⁺。

(2)反漏型(gradient defect)：细胞膜缺陷使H ⁺通透性增高，H ⁺反流入小管上皮细胞。

(3)速率依赖型(rate-dependent defect)：质子泵泌H ⁺速率下降。

(4)电压依赖型(voltage-dependent defect)：使管腔内负电位差减低。

原发性dRTA的基因突变有两种。常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl ^-HCO ₃ ^-阴离子交换转运蛋白(AE1)基因的突变。常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷(ATP ₆B ₁)。

2.病理生理正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H ⁺-Na ⁺交换分泌H ⁺，以调节酸碱平衡。本病时远端肾小管排H ⁺障碍，H ⁺在体内积聚，尿NH ⁺ ₄和可滴定酸(TA)排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒。由于远端肾小管H ⁺-Na ⁺交换减少，导致K ⁺-Na ⁺交换占优势，使大量K ⁺丢失，造成低钾血症。同时Na ⁺回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na ⁺和Cl ^-的吸收。Cl ^-的潴留造成高氯血症。长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮、多尿。持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙、磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。碱性尿有助于浓度增高的尿钙、尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。

【病因】

病因：原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D 中毒、移植肾排斥反应、髓质海绵肾、梗阻性肾病、特发性高钙尿症肾钙化、Wilson病、失盐性先天性肾上腺皮质增生症、药物及毒素导致肾损害(如锂、两性霉素B、甲苯、地高辛等)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.尿pH 尿pH反映尿中H⁺量，dRTA时，尽管血pH＜7.35，但尿pH仍?6.0，并且还可高达6.5，7.0以上。测定尿pH必须采用pH计，pH试纸以及尿液分析仪测定的结果不够准确。只测定尿pH有一定局限性，尿pH＜5.5并不能说明尿酸化功能一定完好，如患儿有泌NH₃障碍，但由于少量H⁺不能与NH₃结合成NH⁺₄，尿pH仍可＜5.5，因此应同时测定尿pH与尿NH⁺₄，以综合分析、判断。
2.尿可滴定酸及尿NH⁺₄的测定远端肾小管分泌的H⁺大部分与NH₃结合成NH⁺₄排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿可滴定酸与NH⁺₄之和代表肾脏净酸排泄量。在体内酸性物质增多时，正常人尿pH可＜5.5，尿中可滴定酸及NH⁺₄排出率可分别达25µmol/min及39µmol/min，在远端肾小管酸中毒时，两者均明显降低。
3.尿电解质及尿阴离子间隙 dRTA大多有阴离子间隙=Na⁺＋K⁺-Cl^-可反映尿NH⁺₄水平，为正值时提示尿NH⁺₄排泄减少。
4.血气分析及电解质 dRTA的典型改变为高氯血症性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。不完全性dRTA可表现为代偿性代谢性酸中毒或正常。血阴离子间隙(anion gap，AG)＝Na⁺＋K⁺-(C1^-＋HCO₃^-)，正常为8ｖ16mmol/L，增高表明体内无机酸根(如硝酸根、硫酸根)或(和)有机酸根离子等酸性产物潴积，RTA时C1^-代偿了HCO₃^-的减低，因而AG正常。血钾降低也是dRTA的重要表现，甚至为不完全性dRTA的惟一表现。血钠及血钙可正常或降低。
5.尿二氧化碳分压检测正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，到达远端小管的HCO₃^-或HPO₄²^-增多，前者与H⁺结合生成H₂CO₃；后者与H⁺结合生成H₂PO₄^-，再与HCO₃^-生成H₂CO₃，进而生成CO₂，使尿CO₂分压增高。dRTA时由于泌氢障碍，尿CO₂不升高，尿CO₂分压与血CO₂分压差值＜20mmHg，正常人＞30mmHg。
6.24h尿枸橼酸 dRTA时常减低。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：本病典型者诊断不难，根据生长发育落后，烦渴、多饮、多尿，顽固性佝偻病和肾钙化、肾结石等表现，血生化检查具备五低两高特征，即低血磷、低血钾、低血钙、低血钠和低二氧化碳结合力(或低血清pH值)以及高血氯、高血清碱性磷酸酶，且在酸中毒时，尿pH＞6.0即可确定诊断。

下述一些诊断试验主要用于酸中毒不明显的不完全性dRTA诊断，以及用于了解dRTA是泌H ⁺缺陷、电压依赖性缺陷(高K ⁺性dRTA)，还是梯度缺陷(反漏型)。

1.NH ₄Cl负荷试验 NH ₄Cl负荷试验通过服用酸性药物使肌体产生代谢性酸中毒，来测试肾小管泌氢功能，主要用于轻型或不完全性dRTA的诊断。

(1)三日法：口服氯化铵[0.1g/(kg·d)，分3次服用]或氯化钙[0.5g/(kg·d)，分3次服用]3天，当血气分析示pH＜7.35，HCO ₃ ^-＜20mmol/L时，尿pH仍＞5.5则说明存在肾小管酸化功能障碍，提示dRTA。试验中应避免出现严重酸中毒，血HCO ₃ ^-不宜降得过低(＜15mmol/L)。

(2)单剂简便方法：30min内口服氯化铵(0.1g/kg)，随后留6h尿测尿pH，由于此剂量氯化铵可降低HCO ₃ ^-4ｖ6mmol/L，故如尿pH仍＞5.5则为阳性。

2.硫酸钠试验原理是在有贮钠因素情况下，硫酸钠的滴注增加到达远端的肾单位的Na ⁺，并有效地被吸收。而SO 于难吸收的负离子，增加了管腔内的负电位，使肾小管上皮细胞与管腔的电位差加大，负电位促进H ⁺的排泄(主要增加尿NH ⁺ ₄的排泄)。若对硫酸钠滴注无反应，尿仍不能酸化，表明H ⁺分泌缺陷。

试验方法：试验前12h口服贮盐激素9-氟氢化可的松1mg，或在试验前12h以及2ｖ4h前各肌注去氧皮质酮5mg。试验前如采用低盐饮食则结果更为正确。4%Na ₂SO ₄1000ml于40ｖ60min内静脉滴注完毕。每升中加入30mEq的NaHCO ₃以避免由于迅速灌注Na ₂SO ₄发生中毒。尿标本应在灌注后连续3h收集。正常人尿pH应降至5.5以下(常＜5.0)，泌H ⁺障碍以及电压依赖型则＞5.5，但反漏型(梯度缺陷)亦可＜5.5。

3.呋塞米试验肌注呋塞米2mg/kg(＜40mg/kg)，髓襻Cl ^-吸收减少，远端小管及集合管Cl ^-增多，负电荷增加，与输注Na ₂SO ₄产生同样效果，方法简单、敏感，也较为可靠。

4.NaHCO ₃负荷试验反映集合管泌氢及维持H ⁺梯度的能力。当有H ⁺泵功能障碍或因电压依赖缺陷而影响泌氢时，尿中HCO ₃ ^-缺少，使尿CO ₂压力不升高，尿与血CO ₂分压差＜20mmHg，反漏型则可＞30mmHg。方法：静注1mmol/L的NaHCO ₃，3ml/min，每15ｖ30min直立位排尿1次，测尿pH以及CO ₂分压，当连续3次尿pH＞7.8时，于二次排尿间抽血查CO ₂分压，再计算尿CO ₂分压与血CO ₂分压差值。

5.中性磷酸盐负荷试验原理与NaHCO ₃负荷试验相同，也用于区别反漏型dRTA。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：dRTA的治疗以控制酸中毒、纠正电解质紊乱、防止骨骼畸形及肾脏钙化为原则，继发性dRTA应尽可能消除病因，对于先天性dRTA需终身坚持服药，在儿童生长发育时期尤为重要。

1.纠正酸中毒 dRTA应给予2ｖ5mmol/(kg·d)的碱性药物，以纠正酸中毒，防止各种骨病及生长落后的发生。可选用：

(1) 碳酸氢钠0.2ｖ0.4g/(kg·d)。

(2)Shohl合剂，含14% 枸橼酸及9.8% 枸橼酸钠，2ｖ5ml/(kg·d)。

(3)10% 枸橼酸钠及10% 枸橼酸钾合剂，2ｖ5ml/(kg·d)。

2.纠正电解质紊乱严重低钾者可短期服用氯化钾，长期服用易加重高氯性酸中毒。一般情况下可使用Shohl合剂或单用10% 枸橼酸钾口服，剂量2ｖ4ml/(kg·d)；有低钙血症者可适当补充钙剂，如10% 葡萄糖酸钙2ml/(kg·d)，总量＜20ml/d。

3.骨病与肾脏钙化防治纠正酸中毒是防治骨病与肾钙化的关键。对伴有骨病者可应用维生素D制剂，如维生素D 5000ｖ1万U/d、1,25-(OH) ₂D ₃(Rocaltrol，0.25µg/d)治疗，应注意高钙血症发生。对高钙尿症，可服用上述枸橼酸制剂治疗，必要时还可加氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，2mg/(kg·d)，口服，常可减轻高钙尿症，并促进溶石与排石。

4.手术治疗适用严重骨骼畸形影响功能者。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词