急性脓胸--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：胸腔内因致病菌感染造成积脓，称为脓胸。按病程发展分为急性和慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气则称为脓气胸。
胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的不断更新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。
胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、支气管或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。
邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴结炎等均可引起脓胸。
血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。
脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也逐渐增多，血管母细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环功能。
由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。溶血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易局限，常形成全脓胸。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：胸膜存在炎症时，其间皮表面的通透性改变，促使血管内液体流向胸膜腔，由于释放化学激活素和细胞间黏附分子，使吞噬细胞流向胸膜腔，中性粒细胞经间皮下毛细血管进入胸膜腔，与间皮细胞共同起到阻止细菌播散的作用，以下物质可刺激间皮细胞而引起这种急性期反应：肿瘤坏死因子-Ω、白介素-1、脂多糖和其他细菌产物。而肺周积液是一种良好的培养基，使细菌摆脱了杀菌细胞，得以迅速增殖，使感染的胸腔积液达到每毫升10 ¹⁰个菌。感染的胸腔积液缺乏调理素及要达到最佳的杀菌功能所需的必要条件，最终发展成一个酸性的、缺氧的环境，进一步损害了局部的中性粒细胞功能和抗生素的活性。

    胸膜炎症的病理变化根据发展过程可将急性脓胸分为：
    ①渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞，细菌及纤维蛋白。
    ②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。如炎症广泛，渗出多，则全胸膜腔为渗液充满，如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚在胸膜腔下部，上述均称全脓胸。当胸腔大量积脓时，可使肺部受压而萎陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。由于纤维素从脓液中释出并沉积在胸膜的脏层和壁层表面，胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时脓胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。

脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。肺炎球菌感染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连，不易局限。金黄色葡萄球菌感染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，脓液呈黄色，更稠厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。单一厌氧菌感染一般不引起脓胸，如合并厌氧菌感染，脓液呈恶臭。

急性脓胸迁延后则进入机化期形成慢性脓胸。

【病因】

病因：急性脓胸由化脓性细菌引起，常见的细菌是肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌。也可见于克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和溶血性流感杆菌等。如发生支气管胸膜瘘时，大多为混合性细菌感染。约40%ｖ94% 胸腔积液培养阳性者有厌氧菌感染。主要为拟杆菌和厌氧性链球菌和梭状芽孢杆菌等。

    胸膜腔感染的主要途径有：
    ① 肺部感染：系肺表面的小脓肿破裂，或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。
    ②医源性脓胸：开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。
    ③邻近部位的化脓性感染：纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴引流途径造成脓胸。
    ④外伤性脓胸：系见于穿透性外伤后血肿感染所致，也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。
    ⑤血源性感染：婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血循环达胸膜腔，产生脓胸，为全身脓毒血症的一部分。
    ⑥其他：肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：脓胸的诊断除了原发病的症状和体征、X线和超声波检查确定有胸腔积液外，胸腔积液检查是诊断脓胸的最可靠方法。但脓胸的诊断标准仍未统一。Weese等把脓胸定义为胸腔积液比重＞1.018，白细胞计数(白细胞)＞0.5×10 ⁹/L，或胸腔积液蛋白质浓度＞25g/L。Vianna认为胸腔积液细菌培养阳性或白细胞＞15.0×10 ⁹/L和蛋白质水平30g/L以上可诊断为脓胸。Light则认为胸腔积液稠厚、脓性者可诊断为脓胸。因此，如符合下列任何一项可诊断脓胸：
    ①积液呈脓性、稠厚；
    ② 胸腔积液涂片革兰染色发现致病菌；
    ③ 胸腔积液细菌培养阳性。诊断时，须排除乳糜胸，简单的鉴别方法是把脓液静置后或离心后上清液清晰，而乳糜胸液仍云雾状或牛奶状。细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌培养，分枝杆菌和真菌培养及药物敏感试验，以指导选用适当抗生素。

1．X线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(100～300m1)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～1000m1)时，显示弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影。
2．CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。
3．在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：单纯肺周积液常不需要采用特殊的治疗，治疗的基础是针对原发的肺部感染。对于大量积液压迫了肺组织而造成的呼吸困难，可采用穿刺，偶也可放置胸管。一旦诊断为复杂性胸腔积液或脓胸，即应采用传统的脓肿治疗原则：
    ①抗生素控制基础感染病灶；
    ②充分的引流；
    ③消灭所有残腔。

1.抗生素早期适当地选用敏感抗生素治疗肺炎可减少肺周积液的发生，并可防止发展成复杂、难治性胸腔积液或脓胸，单纯肺周积液不需要在肺部感染控制后长期应用抗生素，而对于多数复杂积液和脓胸，应用抗生素的时间须依据肺炎和胸腔引流的情况而定，如果由于持续渗液或包裹多腔需长期引流者，抗生素需长期大量应用。如果胸腔积液早期即得以控制，抗生素还须用10ｖ14天以控制肺部炎症。

2.胸膜腔引流治疗胸膜腔积液引流的两个最重要的原则是：正确选择病人和引流方式。引流治疗选择：在抗生素治疗下仍持续发热、白细胞升高；厌氧菌胸膜肺感染；凶险的病原菌如：产脓链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白菌；胸腔出现气液平、胸膜腔包裹或大量肺周积液(超过单侧胸腔40%)。采用何种胸膜腔引流取决于胸水的黏滞度、胸膜腔包裹的范围、病原菌的毒力、介入治疗的经验、是否有手术治疗的适应证、病人的临床状态等。原则为最快、最有效地引流胸腔积液，使肺组织复张，消灭感染的残腔。常用的方法：

(1)胸膜腔穿刺：在肺周积液的渗出阶段有25%的患者细菌培养阳性，厌氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹，很少培养阳性，胸穿时抽出所有胸腔积液可以提高的培养的阳性率。穿刺后胸水复发提示须选择更加有效的引流手段，如放置胸管，而不应反复穿刺。

(2)胸管引流：根据胸腔积液的特性和有无包裹来决定放置胸管的部位，放置胸管引流的适应证包括复杂性积液和脓胸，依据以下指标来确定胸腔积液的分型：胸腔积液是否为肉眼脓性、胸腔积液的Gram染色或培养、胸腔积液生化检查糖＜0.4g/L、LDH＞1000U或pH值低于7.10等，如果胸部CT显示为包裹性积液，胸管引流则效果不佳，应采用VATS或开胸手术。

在脓胸的渗出期和纤维脓性早期应留置胸管，此时胸腔积液的黏滞度还不高，也没有完全分隔包裹，胸管引流效果极佳。以下因素可能造成引流失败：脓液黏稠时，可能出现脓腔分隔、脓栓阻塞胸管或胸膜增厚，支气管-胸膜瘘影响肺复张、胸管扭折或置管部位错误等。一般采用28ｖ32号胸管，放置在脓腔的低点，如果腔胸为单腔，须在CT或超声下判断其部位、大小和形状，置管方法见有关章节。如果合并支气管-胸膜瘘，应在更高、偏前的部位另放一根胸管。

早期复杂性肺周积液通过放置胸管往往可以得到充分的引流，但脓胸的胸管引流成功率就要差得多，在35%ｖ39%，多是由于分隔包裹、脓液黏滞度高或胸管位置不佳而引流失败，如果引流24ｖ48h后病情无明显改善，应考虑引流不当或抗生素无效，应重复做胸部CT和病原菌药敏检查。如果CT证实有残留脓腔，应在CT或超声引导下再次放管或导管引流。拔除胸管的指征：脓腔消失、肺复张、引流液变为清亮并＜50ｖ100ml/d、感染被控制、支气管-胸膜瘘愈合。如果闭式胸腔引流不能缓解病况，可采用纤维蛋白溶解剂或更大创伤的手术治疗(如VATS等)。脓胸的病人，在无残留感染的证据和肺复张贴紧胸壁后，可开放胸管，并用数天或数周时间逐渐退出胸管，以使残腔由内至外地彻底闭合。

(3)影像诱导经皮导管引流术：影像学诱导的置导管术对于放胸管困难、脓腔分隔包裹者非常适用，在CT或超声诱导下，不论脓腔的部位与大小如何，均可放置一根或多根导管于特定的脓腔中，这是较无诱导置管术最大的优点，其成功率达67%ｖ83%。诱导引流导管要较无诱导胸管细得多，一般采用8ｖ16号导管，术后病人也更易耐受，但其更易被纤维素阻塞，引流的时间也相对较长，一般需7ｖ26天。尽管引流导管放置的部位恰当、加强导管的护理，但如果导管被脓栓反复阻塞，也不能达到有效引流的目的，一段时间后，仍会出现新的分隔包裹。

3.纤维蛋白溶解剂胸膜腔内注射纤维蛋白溶解剂可降低脓液的黏滞度，并可部分清除限制肺复张的纤维板，但另一方面，由于肺复张、脏、壁层胸膜贴近，可迅速形成胸膜粘连，导致胸膜分隔，妨碍引流。多数人认为：胸管引流失败的病人使用纤维蛋白溶解剂可避免外科手术，对于部分肺周积液和纤维脓性早期病人有益，有时，也可用于VATS或开胸手术后的辅助治疗。对于已经存在分隔包裹多腔的腔胸，由于溶解剂不能分布到整个胸腔，故疗效较差。用法：sreptokinase(SK，250000 U)、urokinase(UK，250000U)或组织纤维酶原激活剂(4ｖ6mg)溶于50ｖ100ml无菌生理盐水中经胸管注入胸腔，并夹闭胸管，嘱病人不断变换体位，使药剂均匀分布到胸膜腔，4ｖ6h后，放开胸管并负压吸引。以上步骤每天1次，直到临床表现、影像学或胸腔积液性质改善为止，某些情况可增加到每天注射3次，持续数天以期获得更好疗效，通常在引流量＜50ml，脓腔＜50ml后可逐渐退出胸管。

纤维蛋白溶解剂的成功率在70%ｖ90%，似乎非诱导置管的成功率较低，这主要是由于胸管的部位不合适。因此积极地采用诱导置管术是成功的重要因素，且纤维蛋白溶解剂仅能作为辅助治疗，一般情况下，经2ｖ3天治疗，就可看出其是否有效，如果疗效不佳，则不能避免进一步的手术治疗。

4.外科引流由于积液黏稠和包裹妨碍引流，很多纤维脓性晚期或机化期脓胸需手术治疗以改善引流，确定哪些病人需要外科手术是非常重要的，这一点往往需要丰富的临床经验，以下因素可以作为参考：胸膜包裹的范围、肺复张的能力、病人手术耐力和有无支气管-胸膜瘘。治疗的目的在于建立有效的引流、促进肺完全复张，以消除胸膜残腔和缩短病期。

(1)麻醉：选择双腔气管插管，术中对侧肺通气，伴有支气管-胸膜瘘的患者，双腔插管有助于避免健肺的污染，术后镇痛以不影响呼吸和咳嗽为标准，留置硬膜外插管理论上可以达到以上要求，但不适合在感染活动期采用，常规使用便携式负压吸引装置、早期下地活动、深呼吸锻炼和胸部物理治疗，必要时可皮下注射肝素以预防深静脉血栓形成。

(2)VATS：胸腔镜可用于治疗复杂性肺周积液和早期脓胸，手术的时机和病人的选择是成功的关键，其在纤维脓性期最为有效，此期脓腔可通过VATS完全分离，达到彻底引流的目的，并可剥离脏胸膜上的早期纤维膜和薄层纤维板，使肺复张，因此，VATS手术的目的是使分隔包裹的脓腔变为单腔，并使肺完全复张。完成手术前，放置胸管引流，在消除感染、漏气封闭、引流液清亮并少于50ｖ100ml/d后拔除胸管。一旦脓胸发展到机化期，由于胸膜变得厚且坚实，粘连包裹更加严重，VATS常无助于治疗，必须采用开放式手术，而对于机化早期病人，可先采用VATS手术，而机化晚期，也可用VATS辅助检查开胸手术。

1．全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。
3．脓液引流气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。

感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、矫正贫血等。排净脓液的方法有：及早反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。
闭式引流术的方法有两种，一是经肋间插管法，另一种是经肋床插管法。后者是在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，切除长约3～4cm一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎。然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜作病理检查。继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流。吸净脓液后置入粗大有侧孔的引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流。亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

相关关键词